目的:探討層面解剖在腹腔鏡根治性膀胱全切術(shù)中的應(yīng)用價(jià)值及臨床經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。方法:回顧性分析2010年8月至2014年6月于我院行腹腔鏡下膀胱癌根治性切除術(shù)患者的病例資料,共39例,均由同一術(shù)者完成手術(shù)。我們的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)是按照側(cè)、后、前平面的順序切除膀胱,側(cè)平面確立:首先游離雙側(cè)輸尿管,行雙側(cè)盆腔淋巴結(jié)清掃,保留閉孔血管,在閉孔血管內(nèi)側(cè)分離出膀胱側(cè)間隙,顯露盆筋膜,淋巴清掃范圍,近端自髂總血管分叉處始,遠(yuǎn)端達(dá)旋髂靜脈,并適當(dāng)切開盆筋膜,至此側(cè)層面完全確立;后平面確立:距離直腸膀胱窩最低處上2厘米處切開盆腹膜,游離精囊及輸精管,離斷精囊側(cè)韌帶,提起精囊,緊貼精囊游離,顯露并切開狄氏筋膜,進(jìn)入狄氏筋膜前后兩層間隙,分離前列腺后平面直達(dá)尖部,至此后平面確立,以超聲刀或Ligasure處理膀胱側(cè)后韌帶及前列腺韌帶;膀胱前層面確立:切斷臍正中韌帶、臍外側(cè)韌帶后顯露膀胱前平面,切斷恥骨前列腺韌帶,充分打開兩側(cè)盆筋膜至背深靜脈復(fù)合體完全暴露后,縫扎陰莖背深靜脈復(fù)合體,并向近端游離并剪斷尿道,膀胱與前列腺完整切除。結(jié)果:39例患者,男31例,女8例。年齡49~81歲,平均(65.8±10.0)歲。所有病例均為肌層浸潤性膀胱癌,其中多發(fā)腫瘤16例,單發(fā)腫瘤位于三角區(qū)3例,右側(cè)壁5例,左側(cè)壁7例,底壁6例,頂壁2例。腫瘤直徑1.0—7.0cm,平均(3.O±1.4)cm。術(shù)前臨床分期T1期8例,T2期21例,T3期8例,T4期2例。 病理提示低級(jí)別浸潤性尿路上皮癌5例,高級(jí)別尿路上皮癌33例,印戒細(xì)胞癌1例。39例病例均在腹腔鏡下順利完成手術(shù),總手術(shù)時(shí)間180~420 min,平均(240±88)min,其中腹腔鏡部分120-240min。術(shù)中失血量200~1200ml,平均(320±116)ml,輸血2例,輸血量均為800ml。2例T4期病例行姑息性切除,其余病例手術(shù)切緣均為陰性。平均每例清掃淋巴結(jié)數(shù)4.6個(gè),淋巴結(jié)陽性率為3.O%(7/210)。術(shù)后臨床分期T1G3(高級(jí)別)11例,T2期18例,T3期8例,T4期2例,術(shù)后病理提示低級(jí)別浸潤性尿路上皮癌5例,高級(jí)別尿路上皮癌33例,印戒細(xì)胞癌1例。術(shù)后平均隨訪時(shí)間(15.5±8.9)個(gè)月,死亡1例,腫瘤無復(fù)發(fā)生存率為89.7%(35/39)。結(jié)論:膀胱全切術(shù)是肌層浸潤性膀胱癌的主要治療手段,按照層面解剖及側(cè)、后、前平面的順序在腹腔鏡下切除膀胱,充分發(fā)揮了腹腔鏡下膀胱周圍解剖結(jié)構(gòu)清楚、層次分明的優(yōu)勢(shì),處理膀胱側(cè)后韌帶及前列腺側(cè)韌帶簡單易行,手術(shù)復(fù)雜性降低,出血少,創(chuàng)傷小,縮短學(xué)習(xí)時(shí)間曲線的同時(shí),手術(shù)時(shí)間進(jìn)一步縮短,具有較高的臨床推廣價(jià)值。
【學(xué)位單位】：大連醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位年份】：2015
【中圖分類】：R737.14
【部分圖文】：

大連醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文壁。在靠近膀胱處使用 Hem-o-lock 夾夾閉輸尿管，切斷輸尿管，末端輸尿管送術(shù)中冰凍切片，近膀胱處的 Hem-o-lock 夾會(huì)在后續(xù)的操作中起到重要的標(biāo)記作用。以髂外動(dòng)靜脈和閉孔神經(jīng)為標(biāo)記行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍近端至髂總血管分叉處，遠(yuǎn)端至旋髂靜脈和 Cloquet 淋巴結(jié)，外側(cè)至股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)至閉孔神經(jīng)。此時(shí)閉孔神經(jīng)及閉孔血管完全暴露在視野下，沿閉孔血管內(nèi)側(cè)向下游離膀胱側(cè)壁，過程中盡量向內(nèi)側(cè)牽拉膀胱以遠(yuǎn)離髂血管和閉孔神經(jīng)。繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離直達(dá)盆壁，并切開盆筋膜（圖 2、3）。同法處理對(duì)側(cè)，膀胱側(cè)平面建立成功。

大連醫(yī)科大學(xué)碩士學(xué)位論文壁。在靠近膀胱處使用 Hem-o-lock 夾夾閉輸尿管，切斷輸尿管，末端輸尿管送術(shù)中冰凍切片，近膀胱處的 Hem-o-lock 夾會(huì)在后續(xù)的操作中起到重要的標(biāo)記作用。以髂外動(dòng)靜脈和閉孔神經(jīng)為標(biāo)記行標(biāo)準(zhǔn)淋巴結(jié)清掃，清掃范圍近端至髂總血管分叉處，遠(yuǎn)端至旋髂靜脈和 Cloquet 淋巴結(jié)，外側(cè)至股神經(jīng)，內(nèi)側(cè)至閉孔神經(jīng)。此時(shí)閉孔神經(jīng)及閉孔血管完全暴露在視野下，沿閉孔血管內(nèi)側(cè)向下游離膀胱側(cè)壁，過程中盡量向內(nèi)側(cè)牽拉膀胱以遠(yuǎn)離髂血管和閉孔神經(jīng)。繼續(xù)向遠(yuǎn)端分離直達(dá)盆壁，并切開盆筋膜（圖 2、3）。同法處理對(duì)側(cè)，膀胱側(cè)平面建立成功。

8圖 3 打開盆筋膜膀胱后平面的建立：為了盡量暴露膀胱后空間，盡量將使用無損傷鉗盡量下壓直腸，以避免損傷直腸。使用超cm 處盆底腹膜，此處距直腸較近應(yīng)注意應(yīng)貼近膀胱分離。繼續(xù)游離膀胱后平面，暴露輸精管、精囊，尋找精囊提起精囊，切斷精囊側(cè)韌帶，沿精囊后緊貼精囊向下后直腸前列腺韌帶即狄氏筋膜，緊貼精囊側(cè)銳性切開狄氏

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