【摘要】：第一部分 BK病毒相關性腎病與T細胞介導的急性排斥反應的臨床特征、預后比較及輔助診斷模型的建立背景與目的:隨著新型免疫抑制劑的使用,BK病毒感染高發(fā),其導致的BK病毒相關性腎病(BK virus-associated nephropathy,BKN)已經(jīng)成為移植腎失功的重要原因之一。其臨床和病理表現(xiàn)需與T細胞介導的急性排斥反應(acute T-cell mediated rejection,TCMR)進行鑒別。目前對于BKN和TCMR的臨床特點和預后進行綜合比較分析的報道較少,且BKN的診斷金標準SV40大T抗原染色法有一定局限性,造成BKN和TCMR的鑒別困難。本課題通過對BKN和TCMR病例的回顧分析,總結和比較兩者的臨床、病理特征和預后影響因素,并建立起輔助SV40大T抗原染色法的鑒別診斷模型。方法:本研究納入2011.1月至2018.3月期間,在浙江大學附屬第一醫(yī)院行移植腎穿刺且病理活檢證實為BKN(n=54人)和TCMR(n=237人)的病例。收集臨床基線資料、病理組織的免疫細胞浸潤評分、實驗室檢查和長期隨訪情況等,使用Kaplan.Meier法和多因素COX回歸模型繪制BKN組和TCMR組的生存曲線,比較兩組的預后。采用多因素COX回歸模型分別篩選出影響B(tài)KN組和TCMR組累計移植腎存活率的獨立危險因素。最后利用二元Logistic回歸模型,以病理SV40染色陽性確診為BKN為終點變量,將各變量納入模型中,篩選出支持診斷BKN的預測因子,建立新的診斷預測模型,并繪制ROC曲線。結果:本研究共納入BKN患者54例(平均年齡40.2±10.6歲,女性占40.7%)和TCMR患者237例(平均年齡40.1±12.1歲,女性32.9%)。在基線資料上,BKN組尿常規(guī)中紅細胞數(shù)要顯著低于TCMR組[4.9(2,10.25)VS 8.2(3.8,22.6)(個/μL),P=0.0066)],BKN 組的尿蛋白要輕于 TCMR 組[0(0,0.2)VS 0.2(0.045,0.49)(g/L),P0.0001]。BKN組的血紅蛋白和血清白蛋白水平要顯著高于TCMR組[HB(g/L):120.4±19.6 VS 110.8±22.6,P=0.0042][Albumin(g/L):45.0±7.0 VS 41.3±7.1,P0.0001]。BKN 組的總膽固醇水平要高于 TCMR 組(4.6±1.0 VS 4.3±1.0,P=0.022)(mmol/L)。BKN組使用誘導劑(IL-2受體拮抗劑或ATG)的比例要顯著高于TCMR組(P=0.0021)。BKN組的基線他克莫司的濃度顯著高于TCMR組(8.6±6.9 VS 6.0±2.7,P=0.0014)(μg/L)。病理上,BKN 組病理組織片中α-SMA、CD3、CD68重度陽性的比例要顯著高于TCMR組(P0.05)。通過對隨訪期間的腎功能比較,發(fā)現(xiàn)BKN組總體的腎功能要差于TCMR組。Kaplan.Meier法繪制兩者生存曲線,發(fā)現(xiàn)TCMR組的移植腎中位生存時間為2166(1767.7,2564.3)天,BKN組的中位移植腎生存時間為1800(898.3,2701.6)天,Log Rank檢驗P=0.06。多因素COX回歸分析模型在調(diào)整了腎移植術后時間、基線eGFR、血清白蛋白、PRA等因素后,發(fā)現(xiàn)BKN組相對于TCMR組,累計移植腎存活率顯著下降(P=0.002)。多因素COX回歸分析模型對BKN組的預后進行單獨分析后提示:尿蛋白水平(OR=6.786,95%CI:2.170-21.220,P=0.001)、激素沖擊治療史(OR=2.831,95%CI:1.338-5.990,P=0.006)、病理組織片 CD3陽性細胞浸潤程度(OR=5.610,95%CI:1.400-22.482)是BKN組患者累計移植腎生存率的獨立危險因素。多因素COX回歸模型對TCMR組的預后進行單獨分析后提示:PRA-I 類抗體水平(OR=3.972,95%CI:1.440-10.956,P=0.008)、低血清白蛋白(OR=2.146,95%CI:1.011-4.557,P=0.047)和基線腎功能的CKD分級(OR=2.713,95%CI:1.803-4.081,P0.0001)是 TCMR 組患者累計移植腎生存率的獨立危險因素。最后,本文利用二元Logistic回歸模型和ROC曲線建立起B(yǎng)KN與TCMR的鑒別診斷模型,以輔助SV40染色法診斷BKN,該模型的預測概率的截斷值為0.179,靈敏度為96.3%,特異度為90.6%,預測正確率為96.1%。該公式表達式為:P(Y=1|X)=1/1+e6.617-1.034*X1+1.55*X2-0.681*X3其中(X1為病理組織片中CD20陽性細胞的浸潤程度分級,X2為初診時尿蛋白水平分級,X3為尿液BK病毒DNA拷貝數(shù)以10為底的對數(shù)值)結論:相比于TCMR患者,BKN患者具有更輕微的尿蛋白和尿紅細胞水平。兩者病理組織片炎癥浸潤情況類似,但BKN組病人的α-SMA、CD3、CD68陽性細胞重度浸潤的比例要高于TCMR組。BKN組患者隨訪期間的腎功能和移植腎生存率要顯著差于TCMR組。最后本文建立起B(yǎng)KN與TCMR的鑒別診斷預測模型。第二部分 BK病毒相關性腎病和T細胞介導的急性排斥反應基于蛋白芯片的血清差異細胞因子篩選背景與目的BK病毒相關性腎病(BK virus associated nephropathy,BKN)與T細胞介導的急性排斥反應(acute T-cell mediated rejection,TCMR)兩者的臨床和病理表現(xiàn)較為相似。目前學界已經(jīng)有一些研究試圖從分子水平對BKN和TCMR進行表征。有文獻報道兩者的外周血及腎穿組織的轉(zhuǎn)錄組水平差異,少數(shù)報道了小分子代謝物以及血液尿液中個別細胞因子在BKN和TCMR中的鑒別診斷作用,至今尚無對于BKN和TCMR基于血清高通量細胞因子的研究。本研究擬從血清細胞因子水平對BKN與TCMR進行表征分析,篩選出差異表達的細胞因子,以期幫助更好地理解和區(qū)分BKN和TCMR兩個疾病的過程,為將來分子標志物的篩選提供線索。方法:本實驗收集對象為在浙江大學附屬第一醫(yī)院行腎移植手術并且規(guī)律在我院門診隨訪的患者,在2014.1.1至2016.1.1期間收集了 8例BKN患者,8例TCMR患者和8例肌酐穩(wěn)定患者的血清樣本,利用RayBiotech公司提供的GSH-CAA-440細胞因子芯片進行檢測。結果:本研究利用細胞因子芯片對8例BKN患者、8例TCMR患者和8例腎移植術后肌酐穩(wěn)定患者的血清進行差異細胞因子的篩選,三組人口統(tǒng)計學資料無顯著差異。研究發(fā)現(xiàn)BKN組相比TCMR組,共有29個差異細胞因子,有6個蛋白表達上調(diào),為ANG-4、CXCL-14等;有23個蛋白表達下調(diào),為IL-2 Ra、IL-23、IL-21等,這些蛋白集中在細胞因子信號識別通路、感染相關通路、HIF-1通路、Th17細胞分化通路、JNK-STAK通路、IL17相關信號通路等;BKN組相比于肌酐穩(wěn)組,共有61個差異細胞因子,以肌酐穩(wěn)定組為對照,BKN組有25個細胞因子表達上調(diào),如ANG-4、G-CSF R等,有36個細胞因子表達下調(diào),如BMPR-IB、Cadherin-13等。這些差異蛋白集中在PI3K-Akt通路、MAPK通路、JAK-STAT通路、感染、RAS信號通路等;TCMR組相比于肌酐穩(wěn)定組,共有17個差異細胞因子,以肌酐穩(wěn)定組為對照,TCMR組有15個細胞因子表達上調(diào),如NT-4、MMP-8等,有2個細胞因子表達下調(diào),為CXCL14和Midkine,這些差異蛋白集中在細胞因子信號識別通路、IL-17信號通路、TNF通路等。結論:本次結果提示PI3K-Akt通路、MAPK通路、JAK-STAT通路、感染、RAS信號通路可能與BKN的發(fā)病機制有關,而細胞因子信號識別通路、IL-17信號通路、TNF通路可能與TCMR的發(fā)病有關。本次篩選出的29個差異蛋白有可能作為鑒別BKN和TCMR組的潛在分子標志物。
【學位授予單位】：浙江大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2019
【分類號】：R699.2
【圖文】：

法逡逑對象逡逑月至２０１８．３月期間，在我院行移植腎穿刺，病理活檢證實斥反應和ＢＫ病毒相關性腎病的患者。逡逑歲逡逑植手術相關基線資料，如配型、移植類型、免疫制劑等逡逑信息和隨訪信息逡逑篩選流程如圖１逡逑

－邋，逡逑圖２邋ＢＫＮ組和ＴＣＭＲ組移植腎腎穿組織病理片內(nèi)免疫細胞浸潤情況，圖２．Ａ為逡逑ＢＫＮ組，圖２．Ｂ為ＴＣＭＲ組，放大倍數(shù)為２００倍。逡逑１７逡逑

人年）逡逑注釋，隨訪天數(shù)指的是腎穿時間點后到最近的登記的一次隨訪時間差；ｎｓ：邋Ｐ２０．０５）逡逑ＢＫＮ組和ＴＣＭＲ組隨訪時間內(nèi)的腎功能變化如圖３所示，隨訪截止時間為逡逑２０１９年３月１號，如圖３所示�？傮w上看，ＴＣＭＲ組的尿素氮和血清肌酐在隨訪逡逑期間呈現(xiàn)先下降后緩慢上升的趨勢，而ＢＫＮ組的尿素氮和肌酐呈現(xiàn)緩慢上升的趨逡逑勢。ＴＣＭＲ組和ＢＫＮ組的平均ｅＧＦＲ水平在０－３個月內(nèi)有小幅上升，之后又緩慢逡逑下降。從這三個指標可以發(fā)現(xiàn)，在隨訪期間Ｂ邋ＫＮ組的平均腎功能要略微差于ＴＣＭＲ逡逑組，且在多個時間點上存在著統(tǒng)計學差異。逡逑２０逡逑

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本文編號：2797737