【摘要】：目的利用電子病歷數(shù)據(jù),探索臨床痛風(fēng)病人血尿酸水平的波動(dòng)對(duì)腎功能異常的影響,尿酸控制不達(dá)標(biāo)與腎臟損害的關(guān)系,并從預(yù)防腎臟損害角度出發(fā),探討血尿酸的建議控制水平。方法采集湖州市電子病歷數(shù)據(jù)共享平臺(tái)系統(tǒng)建立以來(lái)的臨床痛風(fēng)病人就診有關(guān)數(shù)據(jù),提取相關(guān)的診斷信息、檢驗(yàn)、檢查記錄、門(mén)診處方及住院醫(yī)囑。入組病人基線腎功能均正常,以估測(cè)的腎小球?yàn)V過(guò)率(estimated Glomerular Filtration Rate,eGFR)60mL/min/1.73m2定義腎功能異常,并作為結(jié)局指標(biāo)。研究對(duì)象以血尿酸水平420μmol/L(=7mg/dL)劃分為基線尿酸正常組和基線尿酸異常組;終點(diǎn)尿酸水平按照6,6～8(不包括8),8～10(不包括10),≥10mg/dL進(jìn)行分組。應(yīng)用廣義估計(jì)方程進(jìn)行重復(fù)測(cè)量數(shù)據(jù)分析,運(yùn)用比例風(fēng)險(xiǎn)模型——Cox回歸分析基線尿酸及隨訪期間尿酸水平波動(dòng)對(duì)腎功能的影響。存在數(shù)據(jù)缺失的調(diào)整變量按照各年齡段分性別各自組內(nèi)采用相應(yīng)均值替代法進(jìn)行缺失填補(bǔ),并對(duì)明確診斷為高血壓和糖尿病的研究對(duì)象進(jìn)行亞組分析。結(jié)果入組痛風(fēng)病人共1009例,其中基線尿酸正常組366例,尿酸異常組643例。對(duì)年齡、性別、隨訪監(jiān)測(cè)次數(shù)、血紅蛋白和膽固醇變量進(jìn)行調(diào)整后,廣義估計(jì)方程分析顯示以基線尿酸正常組為對(duì)照,基線高尿酸人群中血尿酸增加1 μ mol/L,eGFR 相應(yīng)下降-4.79(0.64)mL/min/1.73m2(β(se))(P0.001)。基線尿酸正常組與尿酸異常組按各自終點(diǎn)尿酸水平四分法后,與基線尿酸正常且終點(diǎn)尿酸6 mg/dL的組相比,無(wú)論基線尿酸是否正常,終點(diǎn)尿酸≥10 mg/dL的β值均至少是其他各組的2倍以上。調(diào)整了年齡、性別、基線尿酸、基線eGFR、血紅蛋白和膽固醇變量后,Cox回歸分析表明相對(duì)于基線尿酸正常組,尿酸異常是發(fā)生腎功能異常事件的顯著危險(xiǎn)因素,HR[95%CI]為1.49[1.04,2.15](P=0.030)。缺失填補(bǔ)后的較大樣本數(shù)據(jù)分析結(jié)果表明與基線尿酸正常且終點(diǎn)尿酸水平6 mg/dL組相比,無(wú)論基線是否為高尿酸狀態(tài),終點(diǎn)尿酸≥10 mg/dL均為顯著的危險(xiǎn)因素(P0.05),HR[95%CI]分別為3.28[1.21,8.91](基線尿酸正常組),3.01[1.43,6.35](基線尿酸異常組)。結(jié)論無(wú)論痛風(fēng)病人基線血尿酸水平是否正常,與血尿酸水平目標(biāo)值6 mg/dL相比,血尿酸水平10 mg/dL為發(fā)生腎功能不良事件的顯著危險(xiǎn)因素,血尿酸位于區(qū)間6～10mg/dL是腎功能異常的潛在危險(xiǎn)因素。
【學(xué)位授予單位】：浙江大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號(hào)】：R589.7;R692
【圖文】：

圖１尿酸正常組與尿酸異常組中基線尿酸與隨訪期間尿酸變化的關(guān)系逡逑基線尿酸正常俎按終點(diǎn)尿酸水平四分法（＜６，邋６？８邋（不包括８），邋８？１０邋（不包括１０），逡逑彡１０邋ｍｇ／ｄＬ四等級(jí)）進(jìn)行亞組分析，其基線特征信息見(jiàn)表２。入組研究對(duì)象中３４逡逑人無(wú)終點(diǎn)尿酸數(shù)據(jù)，故不位于按終點(diǎn)尿酸劃分的各亞組內(nèi)，其中１４人基線尿酸正逡逑常，２０人基線尿酸異常�；�尿酸正常前提下，終點(diǎn)尿酸＜６，邋６？８邋（不包括８），８？１０逡逑（不包括１０），彡１０ｍｇ／ｄＬ各組年齡分布分別為２４－８７，１９－８６，邋２５－８２，邋３５－８４歲；平逡逑均年齡分別為５６．５土邋１２．９，邋５５．７士邋１４．３，邋５１．８±１６．３，邋５９．５±１４．８歲；男性比例分別為：逡逑６６．１％，邋８５．３％，邋９３．９％，邋９２．３％�；�尿酸水平、男女比例、是否進(jìn)行降尿酸治療逡逑以及是否服用ＮＳＡＩＤｓ在基線尿酸正常四亞組間存在分布差異，同樣綜合Ｃｏｘ回逡逑１２逡逑

圖２基線尿酸正常組與尿酸異常組各自按終點(diǎn)尿酸水平四分法，各亞組內(nèi)基線尿逡逑酸與隨訪期間尿酸變化的關(guān)系逡逑３．２確定模型的調(diào)整變量逡逑運(yùn)用Ｃｏｘ單因素回歸模型對(duì)痛風(fēng)病人腎功能異常危險(xiǎn)因素和保護(hù)因素進(jìn)行篩逡逑選，見(jiàn)表４，結(jié)果表明年齡、終點(diǎn)尿酸水平、基線腎功能水平、到達(dá)終點(diǎn)時(shí)所處季逡逑節(jié)、糖尿病、高血壓、血紅蛋白、Ｃ反應(yīng)蛋白、膽固醇是潛在危險(xiǎn)因素。本研究入逡逑組人群中高血壓患病率為９．８％，糖尿病患病率為３．０％，而入組人群年齡為５３．５士逡逑１４．４歲，故高血壓、糖尿病的患病率均遠(yuǎn)低于既往同期多數(shù)研究報(bào)道的水平［３５＇３６］。逡逑本研究中高血壓、糖尿病的定義依據(jù)門(mén)診及住院電子病歷系統(tǒng)中的診斷信息（包逡逑１９逡逑

（／ＭＫ０２０）（基線尿酸正常組），３．０１邋［１．４３，邋６．３５］邋（／Ｍ）．００４）（基線尿酸異常組），見(jiàn)逡逑表１２。逡逑圖３為基線尿酸正常組與尿酸異常組各自按終點(diǎn)尿酸水平四分法后，各亞組的逡逑生存概率圖，部分亞組內(nèi)某些病人由于隨訪時(shí)間短，從而截尾數(shù)據(jù)較多，導(dǎo)致生逡逑存概率下降較快。逡逑基線是否為高尿酸狀態(tài)與終點(diǎn)尿酸水平之間可能存在交互效應(yīng)，為排除交互效逡逑應(yīng)的影響，對(duì)基線尿酸正常組與尿酸異常組進(jìn)行了分層分析，見(jiàn)表１３。結(jié)果表明逡逑在各自基線尿酸狀態(tài)一致的前提下，終點(diǎn)尿酸多１０邋ｍｇ／ｄＬ為發(fā)生腎功能異常事件逡逑的顯著危險(xiǎn)因素，ＨＲ邋［９５％邋ＣＩ］分別為３．６７邋［１．２７，邋１０．６１］邋（／Ｍ）．０１６）（基線尿酸正常逡逑組），２．０２邋［１．１６，３．５５］（產(chǎn)＝０．０１４）（基線尿酸異常組）。上述結(jié)果均與廣義估計(jì)方程逡逑分析結(jié)果一致。逡逑２９逡逑

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