【摘要】：[背景]流行病學調(diào)查證據(jù)表明,慢性腎病(chronic kidney disease, CKD)已經(jīng)成為威脅全世界公共健康的主要疾病。中華醫(yī)學會腎臟病分會的調(diào)查資料顯示,我國40歲以上人群慢性腎臟病的患病率為8%～9%。慢性腎功能衰竭(chronic kidney failure, CKF)可導致水電解質(zhì)代謝紊亂、血液系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)等代謝紊亂。此外有研究發(fā)現(xiàn),近1/4的終末期腎病(End-stage renal disease, ESRD)患者存在甲狀腺功能異常。甲狀腺是人體最大的內(nèi)分泌器官,可分泌甲狀腺激素及降鈣素,對人體代謝起重要作用,調(diào)節(jié)糖、蛋白質(zhì)、水、電解質(zhì)、維生素、脂肪等物質(zhì)能量營養(yǎng)代謝。甲狀腺功能與腎臟的生理功能之間存在重要的相互作用,甲狀腺與腎臟的關(guān)系很久以來就得到關(guān)注,隨著甲狀腺與腎臟免疫性疾病研究的進展,兩者的關(guān)系及發(fā)病機制得到進一步重視。CKD常伴隨著甲狀腺激素的異常。亞臨床甲狀腺功能減退癥是常見的內(nèi)分泌代謝性疾病,亞臨床甲狀腺功能減退癥是依靠實驗室診斷的一種亞臨床疾病,其診斷標準是血清促甲狀腺激素(TSH)水平增高,血清游離T4(fT4)正常。研究發(fā)現(xiàn),隨著腎功能減退,亞臨床甲狀腺功能減退癥患病率逐漸增加。亞臨床甲狀腺功能減退癥病情隱匿,通常沒有或僅有輕微的臨床癥狀,能夠引起動脈粥樣硬化、血脂異常及心功能不全等不良事件,在原本就存在基礎(chǔ)心臟疾病的老年患者身上這些心血管風險則進一步擴大,造成很多危害。近年來人們認識到,部分急性心肌梗死、慢性心力衰竭、心臟移植術(shù)后患者存在血漿T3水平減低,而血漿T4和TSH水平正常。大量研究數(shù)據(jù)顯示,低T3是預測多種疾病狀態(tài)患者死亡率的獨立預測因子。但是目前關(guān)于低T3綜合征的研究較少,尤其是CKD患者并發(fā)低T3綜合征的研究國內(nèi)鮮見報道。[目的]調(diào)查CKD患者非甲狀腺疾病的甲狀腺功能減退癥的患病情況,比較CKD中亞臨床甲狀腺功能減退癥與低T3綜合征的患病情況,探索和比較TSH和T3的臨床意義；再根據(jù)CKD患者是否發(fā)生T3降低,探討低T3水平與CKD的疾病進展、營養(yǎng)狀況、貧血、血糖血脂、鈣磷代謝以及微炎癥狀態(tài)的相關(guān)性。以期使低T3綜合征在CKD患者中引起重視,臨床醫(yī)師能進一步深入認識甲狀腺功能與CKD的相互作用,采取更全面更合理的干預措施,從而提高CKD患者尤其是終末期腎衰竭患者生活質(zhì)量,延長生存時間。[方法]收集2012年6月至2013年5月上海交通大學附屬第九人民醫(yī)院收治的CKD住院患者,記錄患者一般情況(包括姓名、年齡、性別、原發(fā)病診斷、伴隨疾病及高血壓、糖尿病、腎臟病等既往史),檢測腎臟損傷指標(包括腎功能、尿常規(guī)+沉渣鏡檢、24 h尿蛋白定量、腎臟B超),用化學發(fā)光免疫法測定血清總?cè)饧谞钕僭彼?TT3)、游離三碘甲狀腺原氨酸(fT3)、總甲狀腺素(TT4)、游離甲狀腺素(fT4)、促甲狀腺素(TSH)水平,同時測定患者的血常規(guī)、白蛋白,膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白(HDL)、低密度脂蛋白(LDL),血鈣、血磷、甲狀旁腺素(PTH),炎性因子C反應蛋白(CRP)和白細胞介素6(IL-6)。采用現(xiàn)況研究方法了解CKD患者中低T3綜合征的患病情況,將并發(fā)低T3綜合征的CKD患者作為研究組,正常甲狀腺功能的患者作為對照組,比較兩組的營養(yǎng)狀況、貧血、鈣磷代謝、血糖、血脂以及炎性因子水平的差異,以及上述指標與TT3、fT3水平的相關(guān)性。采用EXCEL2013建立數(shù)據(jù)庫,使用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用均數(shù)加減標準差表示,非正態(tài)分布的計量資料以M(R)表示；計數(shù)資料采用頻數(shù)(百分數(shù))表示。正態(tài)分布的計量資料的比較采用t檢驗,非正態(tài)分布的計量資料比較采用秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用卡方檢驗。相關(guān)性分析采用單因素的方差分析和Pearson積差相關(guān)分析。P0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。[結(jié)果]1.CKD患者中低T3綜合征的患病情況2012年6月至2013年5月收治的CKD患者300例,排除資料不全患者,共有279例患者入選,應答率為93.0%。所有CKD患者的甲狀腺功能常用的5項指標極差較大；根據(jù)低、正常、高分組,低TT3和低fT3的比例最高,分別為47.0%和32.3%,TSH升高的比例為4.7%。本研究人群中的亞臨床甲狀腺功能減退癥的患病率為4.7%(13/279),低T3綜合征的患病率為32.3%(90/279)。亞臨床甲狀腺功能減退的患病率為4.7%,低T4綜合征患病率為5.4%,低T3綜合征患病率為47.0%,CKD患者甲狀腺功能異常的患病率較高,主要是低T3綜合征。無論fT3、TT3水平,還是fT3、TT3異常率均無性別的差異(P值均0.05)；但是TT3和fT3有隨年齡增而降低的趨勢,且差異有統(tǒng)計學意義(P值均0.05),低fT3、低TT3的比例也有隨年齡的增長而增加的趨勢(P值均0.05),60歲及以上患者低fT3、低TT3的比例分別為34.5%(67/194)、51.5%(100/194)根據(jù)eGFR進行分期,結(jié)果顯示,隨著疾病的進展(CKD分期的升高),fT3、TT3水平呈下降趨勢(P值均0.01),低fT3、低TT3比例也呈上升趨勢(P值均0.05)。低T3綜合征出現(xiàn)較早,CKD 1、2期患者的患病率分別為22.2%、22.5%；CKD 3期低T3綜合征患病率為59.6%,較CKD 1、2期明顯增加。2.低T3綜合征的臨床意義選取CKD 3期及以上(eGFR60 mL/min/1.73 m2)的患者為研究對象,為排除CKD分期的影響,每期內(nèi)根據(jù)正常甲狀腺功能與并發(fā)低T3綜合征按1：2設(shè)立病例和對照,最終選取甲狀腺功能正常的CKD 3期患者14例、CKD 4期患者7例、ESRD患者17例,共38例患者作為對照組；并發(fā)低T3綜合征的CKD 3期患者28例、CKD 4期患者14例、ESRD患者34例,共76例患者作為研究組。研究組與對照組年齡、性別的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均0.05),血清肌酐(SCr)、血清尿酸(UA)、血清尿素氮(BUN)、24 h尿蛋白(24hUN)和eGFR的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均0.05),即腎功能的也具有可比性。2.1營養(yǎng)狀況與低T3綜合征研究組Alb、前白蛋白(PA)、TP和Hb的水平均顯著低于對照組(P值均0.05)；相關(guān)性分析顯示,TP (R=0.488、0.431)、PA (R=0.363、0.280)、Alb (R=0.533,0.493)和Hb(R=0.417、0.456)均與TT3、fT3水平呈正相關(guān)(P值均=0.000),即CKD患者的營養(yǎng)狀況與T3水平密切相關(guān),兩者呈正相變化。2.2貧血與低T3綜合征CKD患者的貧血發(fā)病率為75.4%(86/114),以輕至中度貧血為主(93.0,80/86),其中低T3綜合征患者貧血發(fā)病率為84.2%。研究組紅細胞計數(shù)(RBC)、Hb、紅細胞比容(Hct)、均顯著低于對照組(P值均0.01)。研究組84.2%的患者貧血,以輕至中度為主(76.3%),而對照組貧血程度較輕,但也有過半數(shù)的貧血患者,以輕度為主(44.7%)：可見貧血程度與低T3密切相關(guān)。相關(guān)分析也顯示,Hb (R=0.417、0.456)、Hct (R=0.395、0.435)、RBC (R=0.497、 0.553)均與TT3、fT3水平呈正相關(guān)(P值均=0.000),提示隨著T3水平的降低,CKD患者貧血也增加。2.3鈣磷代謝與低T3綜合征兩組患者血鈣、血磷,以及甲狀旁腺素(PTH)的差異均無統(tǒng)計學意義(P值均0.05),相關(guān)性分析也顯示,血鈣、血磷、PTH與fT3、TT3無相關(guān)性(P0.05),提示CKD患者鈣磷代謝改變與低T3狀態(tài)沒有關(guān)系。2.4血糖、血脂與低T3綜合征研究組血清總膽固醇(TC)水平顯著高于對照組,FBG、HAb1c有降低的趨勢,但差異無統(tǒng)計學意義(P值均0.05)相關(guān)性分析也顯示,血糖、血脂與fT3 TT3均無相關(guān)性(P值均0.05),提示CKD患者血糖、血脂改變與低T3狀態(tài)沒有直接關(guān)系。2.5炎癥狀態(tài)與低fT3水平的關(guān)系研究組C反應蛋白(CRP)、白細胞介素(IL)-6水平均顯著高于對照組(P值均0.01),相關(guān)性分析也顯示,CRP (R=-0.457、-0.289)、IL-6 (R=-0.445、-0.268)均與TT3、fT3水平呈負相關(guān)(P值均0.05)。[結(jié)論]CKD患者甲狀腺功能異常較常見,其中低T3綜合征最常見,且出現(xiàn)最早。低T3綜合征與性別無關(guān),但是隨年齡的增長,其發(fā)病率升高。低T3綜合征的患病率隨CKD分期的增加而增加,可在一定程度上反應腎臟的損傷程度。腎臟疾病與甲狀腺功能之間關(guān)系密切且復雜,低T3水平與CKD患者的營養(yǎng)狀況、腎性貧血、微炎癥狀態(tài)以及心血管系統(tǒng)并發(fā)癥密切相關(guān),CKD患者營養(yǎng)狀況隨T3水平的下降而下降,貧血程度也隨T3水平的降低而加重,炎性因子也在低T3綜合征發(fā)展中起重要作用。臨床醫(yī)師應進一步深入認識甲狀腺功能與CKD的相互作用,采用個體化的治療方案,更全面、更合理的干預措施,從而提高CKD患者,尤其是ESRD患者生活質(zhì)量,延長生存時間。
【學位授予單位】：復旦大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R692;R581.2
【圖文】：

常、高分組研究發(fā)現(xiàn)，低ＴＴ３和低巧３的比例最高，分別為４７．０％邋（１３１／２７９）、３２．３％逡逑（９０／２７９）；高ＴＳＨ的比例較低，僅為４．７％邋（１３／２７９）；低ＴＴ４、低ｆＴ４的比例也較逡逑低；見圖１－１。因此，亞臨床甲狀腺功能減退的患病率為４．７％，低Ｔ４綜合征患病逡逑率為５．４％，低Ｔ３綜合征患病率為４７．０％。逡逑表１－２邋ＣＫＤ患者的甲狀腺功能檢查結(jié)果逡逑ｌｉｆｅ邐Ｎ邋正常值范圍邐Ｒ邐極差逡逑ｆＴ３邋（ｐｇ／ｍＬ）邐而邐２．５？３．９邐２．８２±１．４２邐１．３８－１６．９３邐１５．５５逡逑ＴＴ３邋（ｎｇ／ｍＬ）邐２７９邐０．８７？１．７８邐０．９５±０．４９邐０．３０－４．９０邐４．６０逡逑ｆＴ４邋（ｎｇ／ｄＬ）邐２７９邐０．５８？１．６４邐１０．５±５．２邐６．０－５５．０邐４９．０逡逑ＴＴ４邋（＾ｉｇ／ｄＬ）邐２７９邐６．０９？１２．２３邐９１．０±２５．９邐４５．９－２６８．３邐２２２．４逡逑ＴＳＨ邋Ｃ＾Ｕ／ｍＬ）邐２７９邐０．３４－５．６邐２．２４±１．８６邐０．００？１２．６５邐１２．６５逡逑１２０逡逑１００邋■逡逑；８。．邋口邐ｆ！Q嗗澹礤義弦誨危掊危傘瑰甕嫉灣義嚇玻叮板澹�，逦■埼■埼」逦》dｅ義洗皺澹懾危頡鑾懾蜽 邋’邋＾邋W 山逡逑曲邋４０邋？邐■邐醒＇＇W 邐■邐Ｉ邐Ｉ邋ｉ｜逡逑２。．邐Ｉ邐［Ｉ邐：１逡逑０邐ｎ邋Ｉ邋心￣Ｉ邋■邐

低Ｔ３綜合征出現(xiàn)較早，ＣＫＤ邋１期患者的患病率為２２．２％，ＣＫＤ邋２期為２２．５％；邋ＣＫＤ逡逑３期低Ｔ３綜合征較ＣＫＤ邋１、２期明顯增加。不同ＣＫＤ分期患者ＴＳＨ、Ｆｔ４、ＴＴ４水逡逑平，ｔｉｌ及異常率的差異均無此趨勢（戶值均＞０．０５），見表１－７、１－８，圖１－３。逡逑表１－７不同ＣＫＤ分期患者甲狀腺功能比較（之±５）逡逑￣￣邐ＴＴ３邐ｍ邐ＴＴ４邐ｍ邐ＴＳＨ￣￣逡逑分期邐Ｎ逡逑（＾ｇ／Ｌ）邐（ｎｇ／Ｌ）邋（＾ｇ／Ｌ）邐（ｎｇ／Ｌ）邋（ｍＵ／Ｌ）逡逑ＣＫＤ邋１邋ｍ￣￣＾￣￣１．２１±０．７１邋￣￣３．５３±２．７６￣９．２８±３．２５邐１．３９±２．５２￣￣２．１２±１．３０逡逑ＣＫＤ邋２邋Ｍ邐７１邐１．０５±０．３４邐２．８３功．３０邐８．９８±１．９３邐０．９７±０．２１邐２．２４±１．３３逡逑ＣＫＤ邋３邋期邐４７邐０．８７±０．３５邐２．６２±０．５０邐９．１７±２．２４邐１．０３±０．２５邐２．２}邋１．３８逡逑ＣＫＤ邋４邋期邐３１邐０．７５±０．１８邐２．４５±０．２８邐９．０５±２．１１邐１．０６±０．６１邐１．７化邋１．１６逡逑ＥＳＲＤ邐６７邐０．７５±０．４８邐２．３８±０．８２邐９．１０±２．５７邐１．１０±０．２４邐２．７２±０．９９逡逑Ｆ邋值邐１１．１９５邐５＾邐０．１５０邐ｌＭｖ邐０．２５７￣逡逑Ｐ邋值邐０．０００邐０．０００邐０．９６３邐０

【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前2條

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本文編號：2741349