【摘要】：研究背景 壓力性尿失禁(Stress Urinary Incontinence, SUI)是指運(yùn)動(dòng)、咳嗽或大笑等腹壓增高而無(wú)逼尿肌壓增高時(shí)出現(xiàn)不隨意的尿液自尿道口漏出。SUI嚴(yán)重影響患者的生理、心理以及社交活動(dòng),其患病率在年輕女性中為4-14%,老年婦女是12-25%。目前,SUI治療主要包括保守治療和手術(shù)治療兩方面,手術(shù)治療是治療中重度SUI最有效的方法,而尿道中段吊帶術(shù)使手術(shù)治療SUI取得了飛躍的進(jìn)步。自從1996年瑞典的Ulmsten醫(yī)生首次報(bào)道了恥骨后路徑陰道無(wú)張力尿道中段吊帶術(shù)(Tension-free Vaginal Tape,TVT),因其治愈率高、操作簡(jiǎn)單在過(guò)去10余年里被迅速推廣,并逐漸成為手術(shù)治療女性SUI的金標(biāo)準(zhǔn)。然而,TVT也存在膀胱穿孔、直腸、血管、神經(jīng)損傷、尿潴留及新發(fā)尿急、急迫性尿失禁等癥狀。 為了避免與恥骨后間隙穿刺相關(guān)的并發(fā)癥,2011年法國(guó)的Delorme醫(yī)師提出了一種新的“由外向內(nèi)”經(jīng)閉孔的尿道中段吊帶術(shù)—Transobturator Tape(TOT),手術(shù)時(shí)將穿刺針經(jīng)雙側(cè)大腿根部皮膚入,繞閉孔從陰道前壁切口出。該術(shù)式具有操作簡(jiǎn)單、治愈率高、致神經(jīng)、血管或直腸損傷的風(fēng)險(xiǎn)小等優(yōu)點(diǎn),但仍然存在膀胱、尿道和陰道損傷的風(fēng)險(xiǎn)。2003年deLeval[10]醫(yī)師又推出了“由內(nèi)向外”經(jīng)閉孔的尿道中段吊帶術(shù)—Tension-free Vaginal Tape-obturator(TVT-O),手術(shù)時(shí)將穿刺針經(jīng)陰道前壁切口分別繞兩側(cè)的恥骨支,從閉孔內(nèi)側(cè)面穿入,從雙側(cè)大腿根部穿出。研究表明,TVT-O可以將損傷尿道、膀胱的風(fēng)險(xiǎn)降至最低,且術(shù)中無(wú)需膀胱鏡檢查,但是經(jīng)閉孔路徑的大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率相對(duì)高一些。 雖然單切口的經(jīng)陰道尿道中段吊帶術(shù)操作更加簡(jiǎn)單,且降低了大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率,但是相對(duì)較低的病人滿意率和客觀治愈率以及短期內(nèi)較高的再次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)阻礙其在臨床上的進(jìn)一步推廣。因此,TVT、TOT及TVT-O術(shù)已經(jīng)成為目前治療女性SUI最普遍的術(shù)式。盡管Latthe PM[12,13], Long CY[14],和Ya-fe[15]已經(jīng)對(duì)恥骨后和閉孔路徑尿道中段吊帶術(shù)治療女性SUI的療效和并發(fā)癥做了Meta分析,但是由于包含非隨機(jī)對(duì)照研究、研究隨訪時(shí)間偏短、評(píng)價(jià)主客觀治愈率未區(qū)分、或者TVT-O與TOT合并評(píng)價(jià),致使?jié)撛谄休^大,因此影響到Meta分析結(jié)果的可靠性。 研究目的和意義 本研究旨在采用循證醫(yī)學(xué)Meta分析方法對(duì)TVT、TOT及TVT-O三種術(shù)式進(jìn)行中長(zhǎng)期療效和安全性的評(píng)價(jià),以便為選擇吊帶治療女性SUI提供參考。 研究方法 計(jì)算機(jī)檢索1996年1月-2012年12月Pubmed、Embase, Cochrane圖書(shū)館,臨床試驗(yàn)注冊(cè)網(wǎng)站,谷歌學(xué)術(shù)網(wǎng)站中關(guān)于TVT、TOT、TVT-O治療女性SUI的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)(RCT),同時(shí)手工檢索納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)及會(huì)議摘要。檢索詞有：urinary incontinence, stress, surgical mesh, suburethral slings, intravaginal slingplasty, transobturator sling*, TVT-Obturator, transobturator tape*, tension-free vaginal, tension-free vaginal tape*, TVT, TOT, TVT-O, monarc, retropubic sling*, retropubic tape*, midurethral sling, randomized controlled trials,語(yǔ)種限制為英語(yǔ)。納入標(biāo)準(zhǔn)①TVT與TOT或TVT-O, TOT與TVT-O治療女性SUI或以SUI為主的混合性尿失禁的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)；②主要或次要觀察指標(biāo)是客觀、主觀治愈率和并發(fā)癥：③隨訪時(shí)間必須≥12個(gè)月。排除標(biāo)準(zhǔn)①局限在老年人、肥胖患者的隨機(jī)對(duì)照研究；②改良的TVT、TVT-O或TOT術(shù)式的比較；③神經(jīng)源性膀胱或精神疾病患者。由兩名評(píng)價(jià)員分別根據(jù)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立帥選納入文獻(xiàn),如果出現(xiàn)分歧則通過(guò)另一位專家來(lái)解決。從文獻(xiàn)中提取的信息包括：治療方法、樣本量的大小、隨訪時(shí)間、主客觀治愈率的定義及結(jié)果、術(shù)中和術(shù)后的并發(fā)癥。本研究采用牛津大學(xué)循證醫(yī)學(xué)中心(CEBM)證據(jù)分級(jí)法：同質(zhì)RCT的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(1a)；可信區(qū)間窄的單個(gè)RCT (1b);同質(zhì)隊(duì)列研究的系統(tǒng)評(píng)價(jià)(2a)：?jiǎn)蝹�(gè)隊(duì)列研究(包括低質(zhì)量RCT,如隨訪率80%)(2b)。并參照J(rèn)adad評(píng)分量表進(jìn)行質(zhì)量評(píng)價(jià),文獻(xiàn)研究質(zhì)量最低得分0分,最高得分5分；研究描述隨機(jī)分配和雙盲法各得1分,隨機(jī)分配和雙盲法正確各加1分,否則各減1分,對(duì)退出和失訪詳細(xì)描述得1分,不描述得0分,總評(píng)分≥3分為高質(zhì)量。采用Cochrane協(xié)作網(wǎng)提供的RevMan5.1.4軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與分析。首先通χ2檢驗(yàn)對(duì)不同的研究結(jié)果進(jìn)行異質(zhì)性檢驗(yàn),若檢驗(yàn)結(jié)果為P0.05,且I250%時(shí),認(rèn)為各研究間滿足同質(zhì)性,選擇固定效應(yīng)模型：若P0.05,且1250%時(shí),則認(rèn)為各研究間不具備同質(zhì)性,選擇隨機(jī)效應(yīng)模型。當(dāng)異質(zhì)性源于低質(zhì)量研究文獻(xiàn)時(shí),則剔除低質(zhì)量研究進(jìn)行敏感性分析。本研究的計(jì)數(shù)資料采用相對(duì)危險(xiǎn)度(RR)作為效應(yīng)量,可信區(qū)間估計(jì)采用95%可信區(qū)間(95%c1)。 結(jié)果 本研究按檢索策略共檢索到535篇文獻(xiàn),通過(guò)閱讀摘要及全文最終納入符合標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)有39篇：13篇文獻(xiàn)比較TVT與TOT,17篇比較TVT與TVT-O,9篇比較TVT-O與TOT。其中,4篇僅有摘要,17篇是高質(zhì)量的研究,平均隨訪20(12-60)個(gè)月。 1TVT與TOT隨機(jī)對(duì)照研究的比較： 1.1TVT與TOT主觀治愈率(RR0.99,95%CI0.93-1.04, p=0.62)、客觀治愈率(]RR0.99,95%CI0.95-1.04, p=0.82)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),分別顯示(RR0.97,95%CI0.89-1.05, p=0.41)、(RR1.00,95%CI0.94-1.06, p=0.99),差異無(wú)顯著意義。 1.2TVT與TOT術(shù)中或術(shù)后膀胱穿孔(RR4.42,95%CI1.89-10.34,p=0.0006)、排尿困難/尿潴留(]RR1.66,95%CI1.05-2.64, p=0.03)、血腫(RR4.11,95%CI1.18-14.24, p=0.03)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),分別顯示(RR2.38,95%CI0.68-8.34,p=0.18)、(RR:1.89;95%CI:0.91-3.94; p=0.09)、(RR1.88,95%CI0.42-8.44, p=0.41)差異沒(méi)有顯著性。 1.3TVT與TOT術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR0.33,95%CI0.18-0.59, p=0.0002),進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),顯示RR0.37,95%CI0.17-0.72, p=0.004,差異有顯著意義。 1.4TVT與TOT術(shù)后吊帶腐蝕(KR0.63,95%CI0.30-1.32, p=0.22)、新發(fā)生尿急癥狀(RR1.03,95%CI0.61-1.74, p=0.90)、尿路感染(RR2.97,95%CI0.81-10.92, p=0.10)、再次手術(shù)(RR0.63,95%CI0.10-3.83, p=0.62)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),分別顯示(RR0.62,95%CI0.26-1.48, p=0.28)、(RR0.80,95%CI0.37-1.73, p=0.57)、(RR1.11,95%CI0.07-16.47,p=0.94)、(RR2.72,95%CI0.11-65.82, p=0.54)發(fā)生率差異無(wú)顯著意義。 2TVT與TVT-O隨機(jī)對(duì)照研究的比較： 2.1TVT與TVT-O主觀治愈率(RR1.02,95%CI0.98-1.07, p=0.30)、客觀治愈率(RR1.03,95%CI1.00-1.06, p=0.08)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),分別顯示(RR1.01,95%CI0.96-1.07, p=0.64、(RR1.02,95%CI0.98-1.06,p=0.42),差異無(wú)顯著意義。 2.2TVT與TVT-O術(shù)中或術(shù)后大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛(RR0.44,95%CI0.27-0.72,p=0.001)、排尿困難/尿潴留(RR1.86,95%CI1.23-2.82, p=0.004)、血腫(RR2.91,95%CI1.15-7.36, p=0.02)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),分別顯示(RR0.83,95%CI0.38-1.83, p=0.65)、(RR1.51,95%CI0.75-3.00,p=0.25)、(RR2.41,95%CI0.63-9.17, p=0.20)差異沒(méi)有顯著性。 2.3TVT與TVT-O術(shù)后膀胱穿孔發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR2.29,95%CI1.18-4.45, p=0.01),進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),顯示RR3.84,95%CI1.38-10.68, p=0.01,差異有顯著意義。 2.4TVT與TVT-O術(shù)后吊帶腐蝕(]RR0.91,95%CI0.48-1.73, p=0.78)、新發(fā)生尿急癥狀(RR0.71,95%CI0.44-1.13, p=0.15)、尿路感染(RR1.05,95%CI0.67-1.64, p=0.84)、再次手術(shù)(RR1.09,95%CI0.61-1.93,p=0.78)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),分別顯示(RR0.97,95%CI0.39-2.37, p=0.94)、(RR0.63,95%CI0.36-1.11, p=0.11)、(RR0.84,95%CI0.51-1.36, p=0.47)、(RR2.00,95%CI0.19-21.55, p=0.57)發(fā)生率差異無(wú)顯著意義。 3TVT-O與TOT隨機(jī)對(duì)照研究的比較： 3.1TVT-O與TOT主觀治愈率(RR0.99,95%CI0.93-1.06, p=0.85)、客觀治愈率(RR1.00,95%CI0.95-1.06, p=0.91)比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),分別顯示(RR1.00,95%CI0.89-1.12, p=0.99)、(RR1.04,95%CI0.97-1.11, p=0.31),差異無(wú)顯著意義。 3.2TVT-O與TOT吊帶腐蝕(RR0.30,95%CI0.08-1.10, p=0.07)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),顯示(RR0.16,95%CI0.03-0.89, p=0.04)差異有顯著性。 3.3TVT-O與TOT術(shù)后再次手術(shù)發(fā)生率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(RR0.42,95%CI0.19-0.94, p=0.04),進(jìn)一步敏感性分析剔除低質(zhì)量的文獻(xiàn),顯示RR0.41,95%CI0.18-0.98, p=0.04,差異有顯著意義。 3.4TVT-O與TOT術(shù)后排尿困難/尿潴留(RR0.84,95%CI0.44-1.63, p=0.61)、新發(fā)生尿急癥狀(RR1.27,95%CI0.51-3.17, p=0.61)、尿路感染(RR1.75,95%CI0.45-6.87, p=0.42)、大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛(RR0.89,95%CI0.43-1.84, p=0.75)發(fā)生率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 TVT、TOT、TVT-O三種尿道中段吊帶術(shù)治療女性壓力性尿失禁的中長(zhǎng)期療效是相似有效的。就并發(fā)癥而言,TVT術(shù)與TOT/TVT-O相比：吊帶腐蝕、新發(fā)尿急、尿路感染、再手術(shù)發(fā)生率相似；但TVT術(shù)大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛的發(fā)生率比TOT術(shù)低,膀胱穿孔發(fā)生率較TVT-O術(shù)高。TOT術(shù)與TVT-O相比；大腿內(nèi)側(cè)/腹股溝區(qū)疼痛、排尿困難/尿潴留、新發(fā)尿急發(fā)生率相似,但TOT術(shù)再手術(shù)發(fā)生率高于TVT-O術(shù)。
【圖文】：

觀治愈率無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(RR 0.99，95% CI 0.93-1.04, p=0.62,圖3-2；)。發(fā)表偏倚漏斗圖（圖3-3)，提示不存在發(fā)表偏倚。進(jìn)一步敏感性分析副除低質(zhì)量的研宄文獻(xiàn)[53，55，57，58，6(1]，差異無(wú)顯著意義(RR 0.97, 95% CI 0,89-1.05, p=0.41,圖 3-4)，提示本研究結(jié)果n了靠性好，TVT與TOT治療SUI的主觀治愈率相似。TVT 101 Risk Ratio Risk Ratio

95% CI 0.95-1.04，，p=0.82,圖 3-5)。發(fā)表偏倚漏斗圖（圖 3-6),提示不存在發(fā)表偏倚。進(jìn)一步敏感性分析副除低質(zhì)量的文獻(xiàn)，差異無(wú)顯著性(RR1.00，95% CI 0.94-1.06, p=0.99,圖3-7),提示本研究結(jié)果可靠性好，TVT與TOT治療SUI的客觀治愈率相似。TV] T01 Risk Ratio Risk Ratio
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R699.7

【參考文獻(xiàn)】

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1 許園園;宋巖峰;;女性壓力性尿失禁手術(shù)治療進(jìn)展[J];國(guó)外醫(yī)學(xué).婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè);2006年02期

2 李河;麥勁壯;方積乾;劉小清;饒栩栩;;Meta分析中漏斗圖的繪制[J];循證醫(yī)學(xué);2007年02期

3 劉關(guān)鍵,吳泰相;Meta-分析的森林圖及臨床意義[J];中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志;2004年03期

本文編號(hào)：2569064