【摘要】：背景：接受連續(xù)性腎臟替代治療(continuous renal replacement therapy，CRRT)的重癥感染患者往往具有較高的死亡率[1]。對于這些合并重癥感染的患者，早期、足量的抗生素應用能夠明顯提高其生存率[2]，因此這就要求臨床工作中必須具有最佳化的抗感染治療方案。但是，藥物的代謝動力學特點在腎臟功能障礙和腎臟功能狀態(tài)正常的患者中是不一樣的[3]，尤其是存在急性腎損傷(acute kidney injury, AKI)的危重患者接受CRRT的時候，這一現(xiàn)象更加明顯[4,5]。因此，以往經(jīng)驗性的抗菌藥物的治療劑量和給藥方式也許并不合適，不能夠達到最佳的抗感染治療效果，因此需要根據(jù)情況調(diào)整給藥方案，降低由于藥物不足或者過量帶來的治療風險。 CRRT已經(jīng)廣泛應用于合并AKI的危重患者中[6]，抗生素應用劑量的調(diào)整在這些患者中是很復雜的，目前經(jīng)驗性的給藥方法可能并不合理，因為血漿藥物的濃度不僅受到患者疾病狀態(tài)(包括增大的表觀分布容積，白蛋白水平的高低，毛細血管滲透性的改變)和藥物本身特點的影響，還受到濾器膜對藥物清除的影響。CRRT對藥物清除的主要影響因素主要包括：治療模式，治療劑量，膜的種類，以及治療的持續(xù)時間等[7,8]。 亞胺培南作為新型β-內(nèi)酰胺類抗生素，具有極強的廣譜抗菌活性，既有強大的抗革蘭陽性菌的作用特點，同時又具備對革蘭陰性桿菌產(chǎn)生的廣譜β-內(nèi)酰胺酶的高度穩(wěn)定性，對陰性桿菌以及包括耐藥陰性桿菌都有極強的抗菌活性，臨床應用于抗感染治療已有多年[9]。對于碳青霉烯類抗生素，其與治療相關的主要藥代動力學及藥效動力學指標，是血漿中藥物濃度大于某種細菌最小抑菌濃度(MIC)的時間(即TMIC)，要想達到最大的殺菌效果，就必須使TMIC的時間大于40%-50%的間隔給藥時間[10,11]。Tam VH等人研究指出[12]，要想起到最佳的殺菌效應，又必須使血漿藥物濃度維持在至少4倍的MIC水平。過去已經(jīng)有很多研究中評估了接受CRRT治療的合并AKI危重患者中亞胺培南血漿藥物濃度的變化，并給出了指導劑量[13,14]。但時至今日，隨著目前臨床中CRRT治療技術日新月異的變化，以前文獻里推薦的治療劑量可能不適用于現(xiàn)在。首先，高通量、高吸附及更大膜面積濾器的應用使得物質(zhì)的清除相對于以前明顯增加，因此對于小分子亞胺培南的清除率也可能增加。其次，在以往的研究中，治療劑量及治療模式并不統(tǒng)一，使得過去推薦的劑量也存在差異。再者，隨著臨床醫(yī)生對血流動力學不穩(wěn)定的危重患者積極液體復蘇認識程度加深，會導致藥物表觀分布容積的增大，進而對血漿藥物的藥代動力學產(chǎn)生影響。這些因素可能使血漿藥物濃度水平低于預估水平，導致抗感染治療失敗。 目的：本觀察性研究的目的，旨在探討接受目前CRRT技術的連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過(continuous vena-venous hemofiltration，CVVH)模式下危重患者中亞胺培南的體外清除效率，以及血漿藥物濃度能否達到有效的抗感染治療水平，同時探討抗凝措施及時間因素對亞胺培南清除的影響，為臨床是否需要調(diào)整抗生素應用劑量及給藥方式提供參考。 方法：研究對象為收治于河北醫(yī)科大學第四醫(yī)院ICU住院患者合并AKI需要使用亞胺培南西司他丁鈉抗感染治療，，同時需行CRRT的重癥患者。入選13例，其中男性7例，女性6例。每名患者接受亞胺培南西司他丁鈉1g(亞胺培南0.5g，西司他丁鈉0.5g)30分鐘靜脈輸注，給藥間隔時間為6小時或8小時。首次給藥24小時后，并已經(jīng)開始CRRT治療，分別于0h(亞胺培南輸注之前)，0.25h，0.5h，0.75h，1h，2h，5h，6h/8h，用乙二胺四乙酸(Ethylene Diamine Tetraacetic Acid，EDTA)抗凝采血管分別采集濾器前，濾器后血標本4ml。離心10(2000轉/min)，取血漿上清液以1:1與0.5M的2-(N-嗎啉)基乙磺酸緩沖液混合，至聚乙烯小管中冷凍于-80℃冰箱中，同時采集廢液標本2ml以1:1與2-(N-嗎啉)乙磺酸緩沖液混合后冷凍于-80℃冰箱中，所有標本至測量前解凍。利用液相色譜-串聯(lián)質(zhì)譜法(liquid chromatography-mass spectrometry,LC-MS/MS)測定血漿及超濾液標本中亞胺培南藥物濃度，對所測數(shù)據(jù)利用DAS3.0進行藥代動力學分析，SPSS13.0軟件進行統(tǒng)計學分析。 結果： 1應用Prismaflex血液濾過系統(tǒng)和AN69-M100血濾器，CVVH模式下，當交付劑量為31.63±1.48ml/kg/h時，亞胺培南的體外清除率為2.387±0.595L/h，占藥物總清除率的38%±17%。 2亞胺培南500mg經(jīng)30分鐘靜脈滴注，6小時間隔給藥方案中，血漿藥濃度在4×MIC=2μg/ml和4×MIC=8μg/ml之間的時間，可以達到給藥間隔時間40%以上。但是間隔8小時的給藥方案，當4×MIC=6μg/ml之上時，維持時間降至給藥間隔時間的40%以下，并且有統(tǒng)計學差異(p0.05)。 3亞胺培南的篩選系數(shù)在合并高出血風險無肝素抗凝組和普通肝素抗凝組短時間（6h）內(nèi)無改變，不會影響AN69-M100血濾器對此藥物的清除效率，經(jīng)重復測量分析無統(tǒng)計學差異(p0.05)。 結論：本研究中發(fā)現(xiàn)，對于接受目前CRRT治療技術合并AKI的重癥感染患者，CVVH模式下亞胺培南的體外清除是明顯增加的，影響血漿藥物濃度水平，因此需要調(diào)整給藥方案，滿足抗感染治療要求；縮短給藥間隔時間能明顯提高患者血漿中藥物濃度，對MIC值大的致病菌能起到良好的殺菌作用；AN69-M100濾器對亞胺培南的清除在短時間內(nèi)不受抗凝措施和時間因素的影響，不會影響濾器對此藥物的清除效率。
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【學位授予單位】：河北醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R692

【引證文獻】

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1 舒艾婭;;不同劑量日間連續(xù)性腎臟替代治療對重癥肺炎合并急性腎損傷患者免疫功能的影響[J];中國醫(yī)藥導刊;2015年07期

本文編號：2433638