本文選題：安慰劑 + 高磷血癥��； 參考：《山東大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：慢性腎臟病是一個嚴(yán)重的公共健康問題,威脅著患者的身心健康,給患者及社會帶來了沉重的負(fù)擔(dān)。慢性腎臟病在很多國家發(fā)病率高達(dá)每年每百萬人群中200例,在美國、臺灣和墨西哥的一些地區(qū)甚至接近每年每百萬人群中400例。在腎小球?yàn)V過率小于25毫升／分的慢性腎臟病患者中,高磷血癥是一個非常普遍的并發(fā)癥。長期的高磷血癥導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、代謝性骨病和心血管鈣化等問題。目前,流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示高磷血癥與總體死亡率、心血管疾病的發(fā)病率及血液透析患者的住院率密切相關(guān),高磷血癥降低了患者生活質(zhì)量,增加了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。美國腎臟疾病生存質(zhì)量指導(dǎo)(KDOQI)推薦在慢性腎臟病患者3-5期血磷水平應(yīng)控制在2.7-4.6mg/dL,在透析患者血磷水平應(yīng)控制在3.5-5.5mg/dL。通過控制飲食和透析,血磷水平仍不能得到很好地控制,因此大多數(shù)高磷血癥患者需要使用磷結(jié)合劑來降低血磷。 含鋁磷結(jié)合劑在70年代被廣泛使用,雖然非常有效,但由于鋁在體內(nèi)的蓄積可導(dǎo)致軟骨病、小細(xì)胞貧血、關(guān)節(jié)病和腦病。因此,如果在非常謹(jǐn)慎的情況下使用,應(yīng)僅能使用4-8周。含鈣磷結(jié)合劑能有效地降磷且價格便宜,是目前治療高磷血癥的一線藥物。但是,這些藥物可使60%的患者血鈣升高,導(dǎo)致高鈣血癥、軟組織和心血管鈣化、甲狀旁腺功能受到抑制和無動力性骨病。。腎臟疾病改善全球結(jié)果(KDIGO)指南推薦在持續(xù)性或復(fù)發(fā)性高鈣血癥、血管鈣化或二者均存在的患者中應(yīng)限制使用含鈣磷結(jié)合劑。司維拉姆,一種不含鈣和金屬的合成磷結(jié)合劑,是一種不易吸收的陽離子聚合物,在十二指腸通過離子交換與磷酸根離子結(jié)合。司維拉姆被證實(shí)在降低低密度脂蛋白膽固醇和炎癥因子方面有好處,但此藥常常導(dǎo)致代謝性酸中毒、胃腸道功能紊亂和藥片數(shù)量負(fù)擔(dān)過重。 鑭,一種稀土元素,1839年被Mosander發(fā)現(xiàn),具有較高的磷結(jié)合力,口服生物利用率低。它在胃腸道通過與食物中的磷結(jié)合形成高度不溶性的復(fù)合物排出體外而有效地降低磷的吸收。一小部分被吸收的鑭主要通過膽汁排泄,確保了在慢性腎臟病患者和健康人之間鑭的藥代動力學(xué)是相似的。碳酸鑭治療不會引發(fā)高鈣血癥,并且一些隨訪6年以上的臨床試驗(yàn)證實(shí)了碳酸鑭的有效性和安全性。 考慮到各種磷結(jié)合劑之間臨床效果、不良反應(yīng)和成本費(fèi)用的不同,碳酸鑭如何能得到最佳的使用值得考慮。為此本課題通過系統(tǒng)評價來評估碳酸鑭與安慰劑、含鈣磷結(jié)合劑及司維拉姆對比治療慢性腎臟病患者高磷血癥的有效性和安全性。本研究分三個部分： 第一部分碳酸鑭與安慰劑對比治療慢性腎臟病高磷血癥療效和安全性的系統(tǒng)評價 研究目的 評價碳酸鑭與安慰劑對比治療慢性腎臟病患者高磷血癥的療效和安全性。 研究方法 我們通過MEDLINE,EMBASE,CENTRAL和CBM數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)于碳酸鑭與安慰劑對比治療慢性腎臟病患者高磷血癥的所有隨機(jī)對照試驗(yàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane手冊中針對干預(yù)治療的系統(tǒng)評價所列出的風(fēng)險(xiǎn)偏倚標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。Meta分析通過RevMan5.3軟件進(jìn)行。 結(jié)果 1.僅有1項(xiàng)研究在隨訪期間發(fā)生了死亡病例,碳酸鑭和安慰劑兩組之間全因死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:1.67,95%CI0.06-44.05,p=0.76)。 2.碳酸鑭與安慰劑對血管硬化及鈣化指標(biāo)的影響無顯著差異。 3.碳酸鑭比安慰劑組有更高的血磷達(dá)標(biāo)率,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:8.92,95%CI3.91-20.35,p0.00001)。 4.碳酸鑭組血清磷(SMD:-1.15mg/dL,95%CI-1.70--0.59,p0.0001)和血清鈣磷乘積水平(SMD:-0.76mg2/dL2,95%CI-1.13--0.39,p0.0001)明顯高于安慰劑組,但兩組在血清鈣(SMD:0.50mg/dL,95%CI-0.26-1.26,p=0.20)、血清甲狀旁腺素(SMD:0.13pg/mL,95%CI-0.30-0.56,p=0.55)和血清成纖維細(xì)胞生長因子-23(SMD:-14.43pg/mL,95%CI-35.45-6.59,p=0.18)水平上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 5.碳酸鑭組血清鑭水平明顯高于安慰劑組,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：0.49ng/L,95%CI0.37-0.62,p0.00001)。 6.碳酸鑭組惡心(OR:2.35,95%CI1.28-4.33,p=0.006)、嘔吐(OR：2.88,95%CI1.45-5.71,p=0.002)的發(fā)生率明顯高于安慰劑組,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。碳酸鑭組與安慰劑組腹瀉(OR:0.59,95%CI0.15-2.29,p=0.45)、便秘(OR:1.70,95%CI0.54-5.32,p=0.36)、腹痛(OR：1.46,95%CI0.34-6.32,p=0.62)、低血壓(OR:1.18,95%CI0.36-3.83,p=0.79)、肌痛(OR:0.48,95%CI0.22-1.07,p=0.07)、瘙癢(OR:0.45,95%CI0.03-7.10,p=0.57)和透析移植物閉塞(OR:4.34,95%CI0.73－25.70,p=0.11)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。碳酸鑭組低鈣血癥(OR:0.06,95%CI0.01－0.44,p=0.006)和消化不良(OR:0.27,95%CI0.09－0.82,p=0.02)的發(fā)生率低于安慰劑組。 結(jié)論及意義 目前沒有證據(jù)證實(shí)碳酸鑭與安慰劑相比能夠降低慢性腎臟病患者的全因死亡率、減少血管鈣化和提高患者的骨密度。與安慰劑相比,碳酸鑭能夠有效的降低慢性腎臟病患者的血清磷和鈣磷乘積水平,且不影響血清鈣、iPTH和FGF-23的水平。碳酸鑭組惡心、嘔吐的發(fā)生率較高,但在美洲、老年人或未透析患者中碳酸鑭與安慰劑組惡心、嘔吐的發(fā)生率相似；碳酸鑭能夠減少消化不良和低鈣血癥及透析或年輕患者腹瀉的發(fā)生率。碳酸鑭在體內(nèi)有少量蓄積,但目前尚未發(fā)現(xiàn)其系統(tǒng)毒性。 第二部分碳酸鑭與含鈣磷結(jié)合劑對比治療慢性腎臟病高磷血癥療效和安全性的系統(tǒng)評價 研究目的 評價碳酸鑭與含鈣磷結(jié)合劑對比治療慢性腎臟病患者高磷血癥的療效和安全性。 研究方法 我們通過MEDLINE、EMBASE、CENTRAL和CBM數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)于碳酸鑭與含鈣磷結(jié)合劑對比治療慢性腎臟病患者高磷血癥的所有隨機(jī)對照試驗(yàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane手冊中針對干預(yù)治療的系統(tǒng)評價所列出的偏倚風(fēng)險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。Meta分析通過RevMan5.3軟件進(jìn)行。 結(jié)果 1.碳酸鑭組與含鈣磷結(jié)合劑組之間全因死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.83,95%CI0.23-2.98, p=0.78)。 2.碳酸鑭組與含鈣磷結(jié)合劑組之間心血管事件發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.84,95%CI0.52-1.33, p=0.43)。 3.與含鈣磷結(jié)合劑相比,碳酸鑭能夠延緩冠狀動脈或腹主動脈鈣化的進(jìn)展。但兩者對胸主動脈鈣化的影響無顯著差異。 4.與含鈣磷結(jié)合劑相比,碳酸鑭能夠減少低轉(zhuǎn)化骨病的發(fā)生,但對骨密度無顯著影響。 5.碳酸鑭組高鈣血癥發(fā)生率低于含鈣磷結(jié)合劑組,兩組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.09,95%CI0.03-0.24, p0.00001)。 6.碳酸鑭組與含鈣磷結(jié)合劑組之間血磷達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.51,95%CI0.11-2.41, p=0.40)。 7.碳酸鑭組與含鈣磷結(jié)合劑組相比,具有較高的血清磷(MD:0.21mg/dL,95%CI0.12-0.31,p0.0001)和堿性磷酸酶水平(MD:9.32U/L,95%CI2.12-16.52,p=0.01),較低的血清鈣水平(MD:-0.28mg/dL,95%CI-0.54--0.03,p=0.03)和相似的血清鈣磷乘積(SMD:-0.86mg2/dL2,95%CI-2.64-0.93,p=0.35)。 8.碳酸鑭組惡心(OR:1.65,95%CI1.13-2.40, p=0.010)和嘔吐(OR：2.79,95%CI1.07-7.27, p=0.04)的發(fā)生率高于含鈣磷結(jié)合劑組,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。兩組間組腹瀉(OR:1.44,95%CI0.93-2.25, p=0.10)、便秘(OR:0.74,95%CI0.47-1.16, p=0.19)、消化不良(OR:1.06,95%CI0.18-6.38,p=0.95)、腹部不適(OR:0.89,95%CI0.31-2.62,p=0.84)、低血壓(OR:0.79,95%CI0.48-1.30,p=0.36)、鼻炎(OR:1.06,95%CI0.60-1.86,p=0.84)、頭痛(OR:0.73,95%C90.40-1.32,p=0.30)和痙攣(OR:1.17,95%CI0.66-2.08,p=0.59)等不良反應(yīng)的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)論 目前尚無證據(jù)證實(shí)碳酸鑭能夠降低慢性腎臟病患者的全因死亡率和心血管事件的發(fā)生率。碳酸鑭能夠延緩冠狀動脈或腹主動脈鈣化的進(jìn)展并使慢性腎臟病患者在腎性骨病方面受益。碳酸鑭能夠達(dá)到和鈣劑相似的血磷達(dá)標(biāo)率,但血磷水平相對較高。與含鈣磷結(jié)合劑相比,碳酸鑭減少了高鈣血癥的發(fā)生,并且避免了甲狀旁腺素過度受抑。碳酸鑭組惡心、嘔吐的發(fā)生率較高,但在非亞洲地區(qū)、老年人或糖尿病腎病患者等人群中,碳酸鑭與含鈣磷結(jié)合劑之間惡心的發(fā)生率相似。 第三部分碳酸鑭與司維拉姆對比治療慢性腎臟病高磷血癥療效和安全性的系統(tǒng)評價 研究目的 評價碳酸鑭與司維拉姆對比治療慢性腎臟病患者高磷血癥的療效和安全性。 研究方法 我們通過MEDLINE、EMBASE、CENTRAL和CBM數(shù)據(jù)庫檢索關(guān)于碳酸鑭與司維拉姆對比治療慢性腎臟病患者高磷血癥的所有隨機(jī)對照試驗(yàn)。文獻(xiàn)質(zhì)量采用Cochrane手冊中針對干預(yù)治療的系統(tǒng)評價所列出的風(fēng)險(xiǎn)偏倚標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估。Meta分析通過RevMan5.3軟件進(jìn)行。 結(jié)果 1.僅有1項(xiàng)研究在隨訪期間發(fā)生了死亡病例,碳酸鑭與司維拉姆兩組之間全因死亡率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:3.07,95%CI0.12-77.59, p=0.50)。 2.僅有1項(xiàng)研究報(bào)道了碳酸鑭和司維拉姆的血磷達(dá)標(biāo)率,兩組之間血磷達(dá)標(biāo)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:3.56,95%CI0.89-14.28, p=0.07)。 3.碳酸鑭組血磷水平明顯低于司維拉姆組,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD：-0.30mg/dL,95%CI-0.32--0.28, p0.00001)。碳酸鑭組與司維拉姆組血清鈣(MD:0.09mg/dL,95%CI-0.09-0.27, p=0.33)及甲狀旁腺素(MD:9.23pg/mL,95%CI5.80-12.67, p0.00001)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。只有1項(xiàng)研究報(bào)道了碳酸鑭和司維拉姆的血清鈣磷乘積水平,兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(MD:-2.00mg2/dL2,95%CI-4.91-0.91, p=0.18)。 4.碳酸鑭組與司維拉姆組不良反應(yīng)總的發(fā)生率無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(OR:0.72,95%CI0.51-1.02, p=0.07).但碳酸鑭組便秘的發(fā)生率明顯低于司維拉姆組,兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(OR:0.21,95%CI0.07-0.67, p=0.008)。 結(jié)論 碳酸鑭的降磷效果優(yōu)于司維拉姆,且便秘的發(fā)生率低。由于納入文獻(xiàn)較少,碳酸鑭與司維拉姆在很多方面的比較尚不能下定論,需要更多的臨床試驗(yàn)來驗(yàn)證。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R692
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本文編號：1746952