本文選題：良性前列腺增生癥　切入點：經尿道雙極等離子前列腺電切術　出處：《南方醫(yī)科大學》2014年博士論文

【摘要】：背景 良性前列腺增生癥(benign prostatic hyperplasia, BPH)是引起中老年男性排尿障礙最為常見的一種良性疾病,其主要表現為組織學上的前列腺間質和腺體成分的增生、解剖學上的前列腺增大(benign prostatic enlargement, BPE)、尿動力學上的膀胱出口梗阻(bladder outlet obstruction, BOO)和以下尿路癥狀(lower urinary tract symptom, LUTS)為主的臨床癥狀。BPH具有臨床進展性,其發(fā)病率隨患者年齡增長而增加,相應的,癥狀亦隨年齡的增加而進行性加重。BPH患者疾病進展的最終表現形式是接受外科手術治療。 隨著人類社會經濟、科技的不斷發(fā)展,人類壽命得到較大延長,老年人比例不斷增加,人口老齡化將加快到來。尤其在中國,人口老齡化已日趨嚴峻,截止2013年底,中國老年人口數量已突破2億人,老齡化水平達到14.8%,遠高于國際社會老齡化標準。且未來40年,中國人口老齡化將逐步達到峰值,中國將成為全球老年人口最多的國家,占全球老年人口總量的五分之一,也將是世界上人口老齡化發(fā)展速度最快的國家之一。目前我國男性的人均預期壽命延長到72歲,隨著我國社會經濟和科技的不斷發(fā)展,今后我國男性的人均預期壽命將進一步得到延長。在未來的數十年內,人口老齡化的加速及男性預期壽命的延長,將會產生更龐大的BPH患者人群,加之人口壽命的延長相應延長了臨床治療的時間,將會產生更加高昂的醫(yī)療費用,并占用更多的醫(yī)療資源。這使得我國泌尿外科臨床工作、醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展乃至全社會的發(fā)展面臨一個亟待解決的嚴峻課題。 目前,手術治療BPH的“金標準”仍然是經尿道前列腺電切術(TURP)。其具有創(chuàng)傷小、出血少、恢復快、痛苦少、療效確切,住院時間短等一系列優(yōu)勢,在臨床廣泛被使用。但其也有不適用于較大體積前列腺(80m1)、切除不徹底、術后殘留腺體組織較多(50%)、手術并發(fā)癥發(fā)生率較高等缺點。另外,由于開放手術能夠沿著外科包膜徹底摘除前列腺增生組織,遠期復發(fā)率僅為6%左右,而TURP則必定會有增生的前列腺組織殘留,遠期復發(fā)率達16%～17%(5～8年)。所以泌尿外科醫(yī)生做了大量的臨床研究和探索,希望發(fā)明一種同時兼有兩者優(yōu)勢,而又消除兩者缺點的創(chuàng)傷更小,療效更好,安全性更高的方法。 經尿道前列腺剜除術(TUERP)是我國學者融合了開放前列腺摘除術與TURP兩者的技術優(yōu)點而獨創(chuàng)的手術方式。它從解剖學角度出發(fā),找到增生腺體和外科包膜之間的層面,并沿此包膜平面完整球面剝離增生腺體,然后再切除腺體組織。該術式既具有微創(chuàng)腔內手術創(chuàng)傷小、恢復快的特點,又能達到開放手術的徹底性、不復發(fā)的效果,而且安全性高,是BPH手術治療上革命性的突破。多項研究證實經尿道剜除術安全、有效、可行、術后并發(fā)癥少,是理想的前列腺增生癥的手術治療方法。 經尿道微創(chuàng)手術治療前列腺增生癥的安全性及有效性會受到手術設備儀器的限制。與傳統單極電切系統相比較,雙極等離子電切系統不需要專門的負極板,具有以下特點：低溫切割、組織熱損傷��；采用生理鹽水作為沖洗液,極少發(fā)生電切綜合癥(TURS);止血高效、可靠,術中及術后出血少；獨特的“被膜保護”作用使包膜穿孔發(fā)生率下降；無負極回路板,防止電擊和灼傷。雙極等離子體電切系統突破了單極電切手術系統的局限性,是經尿道微創(chuàng)手術治療前列腺增生癥的又一大進步。 將等雙極離子體的優(yōu)越性能作為經尿道前列腺剜除術(Transurethral enucleation and resection of the prostate, TUERP)的能量載體,即產生了經尿道雙極等離子前列腺腔內剜除術(Transurethral plasmakinetic enucleation of the prostate, TPKEP)。有臨床研究顯示,經尿道雙極等離子前列腺腔內剜除術治療BPH安全、可行,與經尿道等離子雙極電切術(Transurethral plasmakinetic resection of the prostate, TPKRP)相比較,療效相似,但TPKEP術中切除增生腺體更徹底,手術時間卻較短,出血較少,安全性更高。已有學者提出TURP不應該再是手術治療前列腺增生癥的金標準,“經尿道前列腺剜除術(TUERP)"才是未來BPH腔內微創(chuàng)治療的趨勢,不遠的未來有可能替代TURP成為BPH外科治療新的“金標準”。然而也有循證醫(yī)學meta分析認為,這些臨床證據級別較低,僅為謹慎推薦使用。并且目前對于TPKEP術后尿失禁等后術后并發(fā)癥情況仍存在較多爭議,限制了經尿道雙極等離子前列腺剜除術的臨床推廣應用。 目的 本研究通過與經尿道雙極等離子體前列腺電切術的對比,評價經尿道雙極等離子體前列腺剜除術治療良性前列腺增生癥的安全性、有效性及可行性,為經尿道雙極等離子體前列腺剜除術的進一步臨床推廣應用提供科學依據。 方法 本研究采用隨機對照、單盲、單中心、平行組設計,分段均衡隨機化分組,以經尿道雙極等離子前列腺電切術組為對照組,以經尿道雙極等離子前列腺剜除術組為實驗組,對比分析兩組術前、圍手術期及術后隨訪的觀察指標數據。 2012年08月至2013年08月期間,共計136例符合納入標準的BPH患者被納入本研究。將這136例病例分段均衡隨機化分組,其中68例行經尿道雙極等離子前列腺電切術,另外68例行經尿道雙極等離子前列腺剜除術。術者均為我院泌尿外科副高以上職稱的專家教授,年資及手術例數接近,手術熟練程度接近,均具有豐富的TURP操作經驗并熟練掌握“經尿道前列腺剜除術”,本研究開始前,均統一培訓并達成手術操作步驟基本共識,以盡量減少因操作者因素所造成的差異。 兩組患者術前均測血清前列腺特異性抗原(PSA),以經直腸B超測定前列腺體積(PV),尿動力學檢查測定最大尿流率(Qmax)、殘余尿量(PVR),問卷調查國際前列腺癥狀評分(IPSS)、生活質量評分(QOL),血鈉離子濃度(Na+)和血紅蛋白濃度(Hb),手術開始前和結束后分別測中心靜脈壓(CVP)。術中詳細記錄手術時間、術中并發(fā)癥發(fā)生情況、獲取標本的重量。另外,術中還記錄沖洗液總量并留取樣本化驗其血紅蛋白含量用以計算術中出血量。術后使用國際尿失禁協會(ICS)推薦的1h尿墊試驗(pad testing)對術后尿失禁進行判斷。于術后拔除導尿管后第24h、術后每周分別行尿墊試驗,并記錄數據,四周后仍有尿失禁者每月隨訪觀察,直至恢復。于術后第3、6個月時間點隨訪并記錄Qmax.PVR.IPSS.QOL等隨訪指標數據。 本研究需要收集的研究指標數據包括：術前PSA.PV.Qmax.PVR.IPSS. QOL.Na+、Hb.CVP;術中手術時間、出血量、獲取標本的重量及術中并發(fā)癥發(fā)生情況(包膜穿孔、經尿道電切綜合征、膀胱損傷、直腸損傷等)；術后膀胱沖洗時間、留置導尿時間、術后住院時間及術后并發(fā)癥情況(繼發(fā)性出血、短期尿失禁、膀胱頸攣縮、尿道狹窄、尿道膀胱刺激征、拔除尿管后尿潴留)。術后拔除導尿管后24小時、術后第1、2、4周的尿墊試驗結果,術后分別第3、6個月時間點隨訪指標Qmax.PVR.IPSS.QOL.將這些數據進行統計學分析,對兩組手術的術安全性、有效性進行比較分析。 結果 1、剜除組與電切組兩組術前一般情況比較：年齡(71.68±6.94歲VS71.76±7.04歲).PV(68.31±22.29ml VS66.99±18.76ml).IPSS(23.51±2.79分VS23.15±3.36分)、QOL(4.50±0.70分VS4.68±0.70分)、PVR(59.82±24.56ml VS62.21±24.96ml).Qmax(6.04±2.08ml/s VS6.32±1.71ml/s). PSA(3.39±0.95ng/ml VS3.35±1.20ng/ml).Na+(141.64±1.78mmol/L VS141.86±1.62mmol/L).Hb(136.04±8.28g/L VS139.18±14.48g/L).CVP(6.76±0.65cmH20VS6.81±0.65cmH20),兩組的組間特征比較,無顯著統計學差異(P0.05),兩組之間具有可比性。 2、術中剜除組發(fā)生2例(2.9%)包膜穿孔,電切組為9例(13.2%),兩組間比較,有顯著統計差異(P0.05),說明剜除組術中包膜穿孔發(fā)生率小于電切組。兩組均無死亡病例發(fā)生,均未發(fā)生TURS.膀胱損傷、直腸損傷、閉孔神經反射等并發(fā)癥。兩組患者術中、術后均未輸血。剜除組與電切組兩組手術術中、術后均未發(fā)生嚴重低鈉血癥；術前、術后血鈉比較,差異無統計學意義(P0.05),提示兩組對患者內環(huán)境的影響相似。剜除組和電切組兩組術后CVP比較(7.58±0.92cmH20VS8.34±0.82cmH20),剜除組CVP低于電切組,差異有顯著性(P0.05)。表明剜除組術中沖洗液吸收進入循環(huán)系統的量更少,對循環(huán)系統的容量影響更小,手術安全性更高。 3、剜除組與電切組兩組圍手術期觀測指標：手術時間(49.50±16.49min VS61.48±19.68min).術中出血量(61.24±26.30ml VS90.12±33.12ml)、膀胱沖洗時間(12.88±2.52h VS23.40±2.68h)、導尿管留置時間(35.88±6.79h VS79.03±9.54h)、術后住院時間(4.97±0.65d VS6.28±0.64d)、獲取標本的重量(39.28±13.57g VS25.69±8.22g)、偶發(fā)癌檢出剜除組6例(8.8%),電切組未檢出,兩組間比較,差異均有統計學意義(P0.05),提示剜除組在這些方面均優(yōu)于電切組。術后尿道膀胱刺激征剜除組9例(13.3%),電切組19例(27.9%),剜除組尿道膀胱刺激征發(fā)生率小于電切組,兩組比較,差異有統計學意義(P0.05)。剜除組術后未發(fā)生術后繼發(fā)性出血和再次留置尿管事件,電切組各發(fā)生2例(2.9%),組間比較,差異均無統計學意義(P0.05)。 4、術后3個月時隨訪,剜除組患者與電切組Qmax.PVR.IPSS.QOL分別為：(20.99±2.54ml/s VS20.32±1.63ml/s).(4.94±3.11ml VS4.65±3.25ml)、(2.93±0.72分VS2.97±0.75分)、(1.40±0.52分VS1.44±0.58分),6個月時隨訪,Qmxa.PVR.IPSS.QOL分別為：(21.57±2.55ml/s VS21.65±2.07ml/s)、(3.66±2.40ml VS3.21±2.33ml).(2.24±0.79分VS2.26±0.59分)、(1.12±0.50分VS1.16±0.61分)。兩組患者術后3、6個月的Qmax. PVR、IPSS、QOL分別與術前比較,組內比較,差異均有統計學意義(P0.05),說明患者術后3、6個月Qmax、PVR、IPSS、QOL較術前均有明顯改善；兩組患者術后3個月與6個月的Qmax、IPSS、QOL情況比較,組內比較,差異有統計學意義(P0.05),提示Qmax、IPSS、QOL術后3到6個月得到繼續(xù)改善；兩組患者術分別后3個月的PVR情況與6個月時比較,組內比較,差異均無統計學意義(P0.05)；術后3、6個月Qmax、PVR、IPSS、QOL'情況剜除組與電切組組間比較,差異無統計學著意義(P0.05),提示兩種術式在改善Qmax、PVR、 IPSS、QOL方面效果相似。 5、兩組尿失禁發(fā)生率比較：兩組患者術后尿失禁發(fā)生情況為拔除尿管后24小時剜除組10例(14.7%),電切組6例(8.8%)。拔除尿管后1周時剜除組8例(11.1%),電切組3例(4.4%),組間比較,差異均無統計學意義(P0.05)。拔除尿管后2周時剜除組1例(1.5%),電切組0例。差異無統計學意義(P0.05),表明兩組術后尿失禁發(fā)生率及恢復速度相似。術后2周時電切組無尿失禁病例,剜除組仍有1例尿失禁(張力性尿失禁),堅持訓練盆底肌,于術后8周恢復。2組均未出現永久性尿失禁。 6、兩組尿失禁程度比較：拔除導尿管后24h尿失禁程度為,中度：剜除組9例,漏尿量(6.14±1.62)g/h,電切組6例,漏尿量(3.47±0.84)g/h,兩組漏尿量雖有統計學差異(t=3.706,P=0.0030.05),但均屬中度尿失禁范圍(1g1h漏尿10g)；重度：兩組均無發(fā)生；極重度：剜除組1例,漏尿量為68.6g/h,電切組無發(fā)生,兩組比較,尿失禁程度上無差異。術后1周尿失禁程度為,中度：剜除組7例,漏尿量(3.31±0.41)g/h,電切組3例,漏尿量(2.73±0.85)g/h,兩組漏尿量無統計學差異(t=1.526,P=0.1160.05)；重度：兩組均無；極重度：剜除組1例,漏尿量為57g/h,電切組無發(fā)生。2組比較尿失禁程度上仍無差異。術后2周時僅剜除組有1例極重度尿失禁,堅持訓練盆底肌,于術后8周恢復。 結論 1、經尿道雙極等離子前列腺剜除術治療良性前列腺增生癥短期手術療效不差于、甚至超過經尿道雙極等離子前列腺電切術。 2、經尿道雙極等離子前列腺剜除術手治療良性前列腺增生癥手術安全性高于經尿道雙極等離子前列腺電切術。 3、經尿道雙極等離子前列腺剜除術更適合用于治療高齡、高危、大體積的BPH患者。 4、經尿道雙極等離子前列腺剜除術術中、術后并發(fā)癥發(fā)生率低,術后恢復時間短,總體上優(yōu)于經尿道雙極等離子前列腺電切術,是治療BPH比較理想的方法,有可能替代傳統的TURP成為前列腺增生癥手術治療新的“金標準”。 5、與經尿道雙極等離子前列腺電切術相比,經尿道雙極等離子前列腺剜除術治療前列腺增生癥,暫時性尿失禁的發(fā)生率相同,程度相同,恢復速度相同,真性尿失禁發(fā)生率并不增加。 6、經尿道雙極等離子前列腺剜除術對前列腺偶發(fā)癌的檢出率高于經尿道雙極等離子前列腺電切術,有利于前列腺偶發(fā)癌早期發(fā)現和治療。 7、本研究顯示經尿道雙極等離子前列腺剜除術是未來BPH腔內微創(chuàng)治療的趨勢,具有廣闊的臨床應用前景,但其安全性及有效性仍有待大樣本隨機對照研究及長期的隨訪進一步證實。
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【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R699.8

【參考文獻】

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本文編號：1725788