本文選題：急性腎損傷　切入點(diǎn)：Ⅰ型心腎綜合征　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文　論文類(lèi)型：學(xué)位論文

【摘要】：研究背景 心臟和腎臟損害都是常見(jiàn)的臨床疾病,兩者經(jīng)�；橐蚬�,即心腎綜合征(CRS,cardiorenal syndrome)。2008年第7屆急性透析質(zhì)量倡議(ADQI)會(huì)議共識(shí)將心腎綜合征分為5個(gè)亞型,Ⅰ型CRS是其中一種常見(jiàn)的重要CRS亞型,是指急性心功能不全[急性心力衰竭(AHF,acute heart failiure)和(或)急性冠脈綜合征]所致的急性腎損傷(AKI,acute kidney injury)。由于心臟和腎臟的交互作用,Ⅰ型CRS患者的近期死亡率要顯著高于單純心臟或者腎臟損害的患者。最近的研究發(fā)現(xiàn),繼發(fā)于心臟疾病的AKI還可能增加遠(yuǎn)期心臟病、慢性腎臟病的發(fā)生率和死亡率。 Ⅰ型CRS較為常見(jiàn),其發(fā)病率、死亡率高,給社會(huì)和醫(yī)療帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)。文獻(xiàn)報(bào)道,在急性失代償性心力衰竭(ADHF)和急性冠脈綜合征患者中,AKI的發(fā)生率分別約為24%～45%和9%～19%。美國(guó)急性失代償性心力衰竭國(guó)家登記(ADHERE, Acute Decompensated Heart Failure National Registry)研究截止至2005年的數(shù)據(jù)表明,105000名ADHF住院患者中21%血清肌酐水平超過(guò)2.0mg/dl,30%既往有腎功能不全的病史,9%血清肌酐值超過(guò)3.0mg/dl。另有研究以AKI定義為血肌酐水平升高超過(guò)0.3mg/dl為標(biāo)準(zhǔn),發(fā)現(xiàn)27%至40%的ADHF住院患者發(fā)生AKI,其中,基線腎功能減退、糖尿病和既往有心衰史的ADHF患者發(fā)生Ⅰ型CRS的風(fēng)險(xiǎn)更高,且這些患者的住院治療更為復(fù)雜,住院時(shí)間更長(zhǎng),死亡率更高。 目前國(guó)際上公認(rèn)的三種AKI診斷標(biāo)準(zhǔn)是：危險(xiǎn)級(jí)、損傷級(jí)、衰竭級(jí)、腎功能喪失、終末期腎臟病(RIFLE, risk, injury, failure, loss, end stage renal disease)標(biāo)準(zhǔn)、急性腎損傷網(wǎng)絡(luò)工作小組(AKIN, Acute Kidney Injury Network)標(biāo)準(zhǔn)和改善全球腎臟病預(yù)后工作組(KDIGO, Kidney Disease Improving Global Outcomes)標(biāo)準(zhǔn)。RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)何者更優(yōu)尚無(wú)定論,KDIGO標(biāo)準(zhǔn)結(jié)合了RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)的優(yōu)點(diǎn),但暫未得到廣泛應(yīng)用。近年來(lái)對(duì)Ⅰ型CRS進(jìn)行了大量研究,但由于既往研究中惡化的腎功能衰竭(WRF),即AKI定義、入院后時(shí)間觀察點(diǎn)、所納入危險(xiǎn)人群等不同,ADQI共識(shí)對(duì)Ⅰ型CRS中AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)未有明確定義,導(dǎo)致依然很難對(duì)Ⅰ型CRS患者的流行病學(xué)情況進(jìn)行總結(jié),而探討三種急性腎損傷標(biāo)準(zhǔn)診斷我國(guó)南方Ⅰ型CRS成人患者的共同獨(dú)立危險(xiǎn)因素尚屬首次,且能更全面地詮釋Ⅰ型CRS的流行病學(xué)特征。近來(lái)一項(xiàng)研究表明,KDIGO標(biāo)準(zhǔn)在評(píng)估心臟術(shù)后AKI患者的預(yù)后方面優(yōu)于RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn),但其在預(yù)測(cè)Ⅰ型CRS的預(yù)后方面是否更優(yōu)尚不清楚。 如果僅以血肌酐(Scr)和尿量異常作為AKI的診斷標(biāo)準(zhǔn)既不能反映腎臟損傷的性質(zhì)、損傷部位,也不能反映損傷程度。這些局限性可能使AKI的診斷延誤及治療效果不良。尋找敏感性和特異性更高的生物學(xué)標(biāo)志物是目前的研究熱點(diǎn)。既往研究表明,蛋白尿和急性腎損傷及死亡存在相關(guān),但其能否預(yù)示I型CRS的發(fā)生及死亡尚不清楚。研究表明,出現(xiàn)試紙蛋白尿時(shí),敗血癥患者發(fā)生急性腎損傷的風(fēng)險(xiǎn)顯著提高。這項(xiàng)檢測(cè)既經(jīng)濟(jì)又方便,如果將其應(yīng)用于預(yù)測(cè)發(fā)生AKI的急性心力衰竭患者,提早采取干預(yù)措施,可能降低死亡率,改善預(yù)后,減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)。 第一章不同標(biāo)準(zhǔn)診斷Ⅰ型心腎綜合征的共同獨(dú)立危險(xiǎn)因素 目的 探討急性腎損傷(AKI,acute kidney injury)RIFLE、AKIN、KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷Ⅰ型心腎綜合征(CRS,cardiorenal syndrome)的共同獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 方法 回顧性收集2005年7月至2012年7月廣東省人民醫(yī)院和中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院急性心力衰竭(AHF)患者的資料。排除入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl、入院前接受腎臟替代治療、入院48小時(shí)內(nèi)死亡、惡性腫瘤、住院時(shí)間小于48小時(shí)、住院期間至少2次Scr缺失、行心臟外科手術(shù)或心血管造影術(shù)和資料不全的患者。分別以RIFLE、AKIN和KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI作為觀察終點(diǎn)。入院時(shí)首次血肌酐(Scr)在正常范圍內(nèi)的,以首次Scr為基線；入院時(shí)Scr已經(jīng)增高的,以入院前3個(gè)月內(nèi)的Scr最低值為基線。分析各自相應(yīng)的危險(xiǎn)因素,應(yīng)用Logistic回歸分析確定三種標(biāo)準(zhǔn)診斷AKI的共同獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)果 共入組1058名患者,其中KDIGO標(biāo)準(zhǔn)(52.8%)比RIFLE(37.4%)和AKIN標(biāo)準(zhǔn)(47.9%)診斷出更多的AKI患者。Logistic回歸分析表明,冠心病、血漿白蛋白(ALB)30g/L(OR1.437,95%CI1.071～1.929)、C反應(yīng)蛋白(CRP)29.9mg/L(OR2.328,95%CI1.770～3.062)、尿酸479umol/L(OR1.813,95%CI1.359～2.418)、血紅蛋白(Hb)110g/L (OR1.582,95%CI1.177-2.126)、入院后48h內(nèi)使用利尿劑(OR1.499,95%CI1.026～2.191)、血管活性藥物(OR2.124,95%CI1.531～2.945)是RIFLE診斷Ⅰ型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素;ALB30g/L (AKIN:OR1.490,95%CI1.099～2.020;KDIGO:OR1.386,95%CI1.021～1.882)、Hb110g/L(AKIN:OR1.963,95%CI1.445～2.666;KDIGO:OR1.889,95%C11.388-2.572)、CRP29.9mg/L(AKIN:OR2.252,95%CI1.694～2.993; KDIGO:OR2.681,95%CI1.388～2.572). eGFR60ml/min/1.73m2、尿酸479umol/L (AKIN:OR3.317,95%CI2.338±4.706;KDIGO:OR2.853,95%CI2.100-3.875)、入院后48h內(nèi)使用利尿劑(AKIN:OR3.200,95%CI2.362-4.336;KDIGO:OR1.556,95%CI1.089～2.223)、血管活性藥物(AKIN:OR1.907,95%CI1.388～2.619;KDIGO:OR2.040,95%CI1.496～2.782)是AKIN、KDIGO診斷Ⅰ型CRS的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。 結(jié)論 CRP29.9mg/L、尿酸479umol/L、ALB30g/L、Hb110g/L、入院后48h內(nèi)使用利尿劑和血管活性藥物可能是RIFLE、AKIN和KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷Ⅰ型CRS的共同獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糾正這些危險(xiǎn)因素可能降低Ⅰ型CRS的發(fā)生,改善預(yù)后。 第二章KDIGO標(biāo)準(zhǔn)對(duì)Ⅰ型心腎綜合征預(yù)后的判斷價(jià)值 目的 評(píng)估AKI的KDIGO、RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)Ⅰ型CRS短期預(yù)后方面的臨床價(jià)值。方法 回顧性收集2005年7月至2012年7月廣東省人民醫(yī)院急性心力衰竭(AHF)患者的資料。排除入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl、住院時(shí)間48小時(shí)或入院48小時(shí)內(nèi)未測(cè)Scr、惡性腫瘤、ESRD已行腎臟替代治療、行心臟外科手術(shù)或心血管造影術(shù)的患者。分別以RIFLE、AKIN和KDIGO標(biāo)準(zhǔn)定義AKI,以院內(nèi)死亡為觀察終點(diǎn)。入院時(shí)首次血肌酐(Scr)在正常范圍內(nèi)的,以首次Scr為基線Scr；入院時(shí)Scr已經(jīng)增高的,以入院前3個(gè)月內(nèi)的Scr最低值為基線。采用Kaplan-Meier曲線評(píng)估各AKI標(biāo)準(zhǔn)及KDIGO診斷但RIFLE或AKIN漏診的Ⅰ型CRS患者的院內(nèi)死亡率,采用Cox回歸分析Ⅰ型CRS患者院內(nèi)死亡的危險(xiǎn)因素。結(jié)果 共入組732名AHF患者,其中RIFLE或AKIN標(biāo)準(zhǔn)漏診例數(shù)共154例(21.0%)。KDIGO標(biāo)準(zhǔn)與RIFLE和(?)KIN標(biāo)準(zhǔn)在判斷Ⅰ型CRS發(fā)生率方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(54.7%比38.6%比50.1%,χ2=39.85,P0.001)。Kaplan-Meier生存分析顯示,KDIGO診斷出但RIFLE或AKIN漏診的AKI患者院內(nèi)存活率低于未發(fā)生AKI的患者(Log rank P=0.011)。Cox回歸分析表明,經(jīng)校正年齡、性別、血紅蛋白、血清白蛋白、C反應(yīng)蛋白、使用利尿劑和ACEI/ARB后,RIFLE、 AKIN、KDIGO三個(gè)標(biāo)準(zhǔn)診斷出的AKI均是Ⅰ型CRS患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR值分別為2.45、1.58、2.30,95%CI分別為1.58-3.79、1.02-2.46、1.41-3.75,P值均0.05)。KDIGO診斷出但RIFLE或AKIN漏診的AKI是Ⅰ型CRS患者院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(RR值為2.23,95%CI為1.23-4.04,P=0.008)。 結(jié)論 KDIGO標(biāo)準(zhǔn)在預(yù)測(cè)Ⅰ型CRS院內(nèi)死亡方面優(yōu)于RIFLE和AKIN標(biāo)準(zhǔn)。 第三章蛋白尿：Ⅰ型心腎綜合征發(fā)生和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素目的 蛋白尿是急性腎損傷(AKI)的危險(xiǎn)因素,但其能否預(yù)測(cè)Ⅰ型CRS的發(fā)生及死亡尚不清楚。故本研究擬探討蛋白尿和Ⅰ型心腎綜合征(CRS)的發(fā)生及院內(nèi)死亡的關(guān)系。 方法 回顧性收集2005年7月至2012年7月廣東省人民醫(yī)院和中山大學(xué)第一附屬醫(yī)院急性心力衰竭(AHF)患者的資料。排除標(biāo)準(zhǔn)：①入院首次血肌酐(Scr)≥3.5mg/dl；②入院前接受腎臟替代治療；③入院48小時(shí)內(nèi)死亡或住院時(shí)間小于48小時(shí)；④惡性腫瘤；⑤行心臟外科手術(shù)或心血管造影術(shù)。蛋白尿定義為使用試紙條法檢測(cè)尿液,入院48小時(shí)內(nèi)檢測(cè)尿常規(guī)提示尿蛋白≥±。輕度蛋白尿指尿蛋白士～+,重度蛋白尿指尿蛋白2+～4+。以KDIGO標(biāo)準(zhǔn)診斷的AKI和院內(nèi)死亡作為觀察終點(diǎn),入院時(shí)首次血肌酐在正常范圍內(nèi)的,以首次Scr為基線；入院時(shí)Scr已經(jīng)增高的,以入院前3個(gè)月內(nèi)的Scr最低值為基線。應(yīng)用Logistic回歸分析確定蛋白尿是否是Ⅰ型CRS的發(fā)生和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。采用Kaplan-Meier曲線評(píng)估伴蛋白尿的Ⅰ型CRS患者的院內(nèi)存活率。 結(jié)果 共入組1058名患者。伴蛋白尿的Ⅰ型CRS的發(fā)生率顯著高于非蛋白尿組(67.9%vs.34.3%,P0.001)。Logistic回歸分析表明,校正了年齡、性別、高血壓、糖尿病、既往冠心病史、估算的腎小球?yàn)V過(guò)率(eGFR)、血紅蛋白、血漿白蛋白、血尿酸、院內(nèi)左心室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)、院內(nèi)紐約心功能分級(jí)(NYHA)、入院后48小時(shí)內(nèi)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑或血管緊張素拮抗劑(ACEI/ARB)和利尿劑的使用后,明確了蛋白尿是Ⅰ型CRS的發(fā)生和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(OR3.335,95%CI2.516～4.420;OR1.785,95％CI1.164～2.737).隨著蛋白尿的增多,Ⅰ型CRS的發(fā)生(輕度蛋白尿：OR2.801,95%CI2.076～3.778；重度蛋白尿：OR5.607,95%CI3.583～8.775)和院內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)(輕度蛋白尿：OR1.735,95%CI1.107～2.718;重度蛋白尿:OR2.021,95%CI1.169～3.496)均增高。Kaplan-Meier生存曲線顯示,伴蛋白尿的Ⅰ型CRS患者的院內(nèi)生存率低于無(wú)蛋白尿的Ⅰ型CRS患者(Log rankp0.001). 結(jié)論 蛋白尿是Ⅰ型CRS發(fā)生和院內(nèi)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素,關(guān)注蛋白尿,可能有助于及早預(yù)防Ⅰ型CRS的發(fā)生,改善預(yù)后。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類(lèi)號(hào)】：R692.5;R541.6

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1642660