本文關鍵詞：胸椎旁連續(xù)輸注右美托咪定混合羅哌卡因?qū)π乜剖中g(shù)鎮(zhèn)痛有效性與安全性的研究

  更多相關文章： 右美托咪定 胸椎旁神經(jīng)阻滯 術(shù)后鎮(zhèn)痛 炎癥 開胸術(shù)后疼痛綜合征

【摘要】：1研究背景胸科手術(shù)術(shù)后切口疼痛屬于重度疼痛,若術(shù)后72小時內(nèi)疼痛控制不良,患者不能有效咳嗽排痰,極其容易誘發(fā)肺部感染與炎癥,嚴重者甚至并發(fā)呼吸衰竭。若這種與術(shù)后胸廓切口相關的急性期疼痛無法早期得以消除或緩解,長時間遷延不愈,就會逐漸演變成開胸術(shù)后慢性疼痛(chronic post-thoracotomy pain, CPP),又稱開胸術(shù)后疼痛綜合征(post-thoracotomy pain syndrome,PTPS)患者會由于長期疼痛纏繞,出現(xiàn)睡眠紊亂、食欲不振,甚至精神錯亂。相關報道指出PTPS的發(fā)生率占胸廓切開手術(shù)的50%,其中5%-20%的患者癥狀嚴重。國內(nèi)外研究指出,開胸術(shù)后疼痛慢性化的機制與以下幾方面相關：肋間神經(jīng)損傷、炎癥反應、腫瘤復發(fā)、切口類型、神經(jīng)敏化等。另外,在胸科手術(shù)麻醉過程及術(shù)后補救鎮(zhèn)痛措施中采用過量的中樞性鎮(zhèn)痛藥阿片類藥物會發(fā)生阿片耐受,誘發(fā)痛覺過敏,加重開胸術(shù)后慢性痛的病情,甚至有研究指出阿片類藥物的濫用會導致腫瘤復發(fā)和轉(zhuǎn)移。因此,制定合理的圍術(shù)期鎮(zhèn)痛方案,對緩解患者術(shù)后急性疼痛,切斷疼痛慢性化的途徑極具意義。當前,國內(nèi)大部分地方醫(yī)院在制定胸廓切開術(shù)的術(shù)后鎮(zhèn)痛方案時,仍以靜脈自控鎮(zhèn)痛為主,這種傳統(tǒng)的鎮(zhèn)痛方案無法避免圍術(shù)期阿片類藥物的大劑量使用。胸段硬膜外鎮(zhèn)痛效果確切,但是胸段硬膜外阻滯實施過程中可誘發(fā)氣胸、呼吸肌麻痹、神經(jīng)損傷和硬膜外血腫等嚴重并發(fā)癥。胸椎旁神經(jīng)阻滯(thoracic paravertebral nerve block, TPVB)鎮(zhèn)痛是近年來新興的胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛方式,通過在胸椎旁間隙注射局麻藥,可產(chǎn)生注射部位一側(cè)鄰近多個節(jié)段軀體和交感神經(jīng)的阻滯效應,有效阻斷手術(shù)部位傷害性刺激信號向中樞的傳遞,控制傷害信號的級聯(lián)放大和痛敏的形成,從而獲得理想的鎮(zhèn)痛效果。若在區(qū)域阻滯的局麻藥中加入輔助鎮(zhèn)痛藥物,可有效增強鎮(zhèn)痛強度,延長阻滯時間。右美托咪定(Dexmedetomidine,Dex)為α2腎上腺素能受體激動劑,臨床實踐證實Dex混合長效酰胺類局部麻醉藥應用于外周神經(jīng)阻滯,可明顯增強局麻藥的療效,而Dex混合局麻藥應用于椎旁神經(jīng)阻滯能否改變其效果,目前國內(nèi)外報道還比較少。2研究目的通過采用經(jīng)超聲引導下定位胸椎旁間隙行區(qū)域神經(jīng)阻滯,連續(xù)輸注α2受體激動劑Dex混合羅哌卡因,并與靜脈自控鎮(zhèn)痛以及胸段硬膜外鎮(zhèn)痛效果進行比較,分析胸椎旁連續(xù)輸注Dex對開胸術(shù)后急性疼痛的鎮(zhèn)痛有效性與安全性,進一步探究開胸術(shù)后患者Dex混合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛對術(shù)后中遠期PTPS的臨床防治效果。3研究方法3.1全麻復合超聲引導下單次TPVB對單孔VATS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和快速康復的影響選擇擇期行單孔VATS患者30例,美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(American Society of Anesthesiology,ASA) ASA分級Ⅰ或Ⅱ級,隨機分為2組(每組n=15)：單純?nèi)珣{靜脈麻醉組(C組)和全麻復合單次椎旁神經(jīng)阻滯組(T組)。C組采用單純?nèi)珣{靜脈麻醉,T組于麻醉誘導前采用超聲引導下單次TPVB,術(shù)中行全憑靜脈麻醉,兩組患者術(shù)后均不采用鎮(zhèn)痛裝置。比較兩組術(shù)后1、4、8、12h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分,術(shù)前1d、術(shù)后4、8、12、24h的機械痛閾值,術(shù)后第1次疼痛反饋時間,術(shù)后24h內(nèi)阿片類鎮(zhèn)痛藥地佐辛的用量及相關不良反應發(fā)生率,第1次下床活動時間和術(shù)后住院時間。評價TPVB對胸科手術(shù)術(shù)后鎮(zhèn)痛的療效以及其在促進患者快速康復中的作用。3.2開胸手術(shù)患者Dex混合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛有效性的研究選擇擇期全麻下行胸廓切開術(shù)患者60例,ASA分級Ⅰ或Ⅱ級,采用隨機數(shù)表法,將其分為4組：靜脈自控鎮(zhèn)痛組(I組,n=13),硬膜外鎮(zhèn)痛組(E組,n=14),胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛組(T組,n=16),鎮(zhèn)痛途徑同T組,但椎旁阻滯鎮(zhèn)痛藥物中混合Dex組(TD組,n=17)。麻醉誘導前行胸段硬膜外阻滯(thoracic epidural block,TEB)或TPVB:E組于T5,6間隙進行TEB操作并給予負荷劑量0.35%羅哌卡因8 ml,每60 min追加5-8 ml,總量30 ml; T、TD組在超聲引導下采用斜軸位橫斷面(Transverse scan)掃面行TPVB,引導穿刺置管,T組給予0.35%羅哌卡因30 ml,TD組給予Dex 1μag/kg混合0.35%羅哌卡因30 ml。術(shù)后鎮(zhèn)痛：I組行靜脈自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled intravenous analgesia,PCIA),藥液配方為含舒芬太尼3μg/kg和帕洛諾司瓊10μg/kg的生理鹽水稀釋液；E組行硬膜外自控鎮(zhèn)痛(patient-controlled epidural analgesia,PCEA),藥液配方為含1%羅哌卡因500 mg的生理鹽水稀釋液；T組和TD組行連續(xù)椎旁自控鎮(zhèn)痛,T組藥液配方及設置與E組相同；TD組藥液配方為含Dex 2μg/kg混合1%羅哌卡因500 mg的生理鹽水稀釋液,其余設置同E組。維持患者術(shù)后VAS評分4分,持續(xù)鎮(zhèn)痛時間48 h。若患者術(shù)后VAS評分≥4分,則予地佐辛靜脈滴注作為補救鎮(zhèn)痛措施。記錄患者術(shù)前1d(基礎水平)、術(shù)后12、24、48、72 h和7d時機械痛閾值。記錄術(shù)中異丙酚和瑞芬太尼用量(術(shù)中舒芬太尼用量以1：10等效轉(zhuǎn)換成瑞芬太尼用量)和術(shù)后3d地佐辛總用量。記錄患者術(shù)后與操作和藥物相關的不良反應發(fā)生率。分別于術(shù)前1d,術(shù)后6、24和72 h患者靜息狀態(tài)下采集中心靜脈血4 ml,采用液相芯片技術(shù)(liquid chip technology)檢測血清IL-6、 IL-10、TNF-α的濃度。評價胸椎旁間隙連續(xù)輸注Dex混合羅哌卡因用于開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛,對開胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的有效性,為其臨床應用提供依據(jù)。3.3開胸手術(shù)患者Dex混合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛安全性的研究以第(2)部分試驗的T組和TD組為研究對象,麻醉與鎮(zhèn)痛方法相同,R組同T組,RD組同TD組。測試并記錄兩組感覺阻滯起效時間,阻滯后30 min(Ta)、術(shù)后24 h(Tb)、PCA結(jié)束后12 h(Tc)切口上、下阻滯節(jié)段和總阻滯節(jié)段數(shù)。記錄兩組患者靜息時(To)、椎旁給藥15 min后(T1)、誘導插管即刻(T2)、切皮后(T3)、拔管前(T4)的平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)和心率(heart rate,HR)。錄患者術(shù)后6、24、48和72 h安靜狀態(tài)下視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)記錄患者術(shù)后1、6、12、24 h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分。記錄患者術(shù)后3d追加地佐辛次數(shù)。觀察并記錄患者圍術(shù)期與超聲引導下TPVB置管操作以及椎旁給藥后與藥物相關的不良反應的發(fā)生率。評價超聲引導胸椎旁間隙置管連續(xù)輸注Dex混合羅哌卡因?qū)﹂_胸術(shù)后鎮(zhèn)痛的安全性。3.4胸椎旁連續(xù)輸注Dex輔助鎮(zhèn)痛對PTPS的影響對第(2)部分研究中的患者進行術(shù)后1個月、3個月的BPI量表隨訪,調(diào)查患者疼痛的狀態(tài)、藥物治療及疼痛對生活質(zhì)量的影響,最終將隨訪問卷量化評分作統(tǒng)計分析,比較開胸術(shù)后患者采用不同方式術(shù)后鎮(zhèn)痛方法對遠期PTPS發(fā)生情況的影響,進一步分析并總結(jié)出能有效降低患者術(shù)后慢性疼痛發(fā)生率的最優(yōu)麻醉鎮(zhèn)痛方案。4研究結(jié)果4.1全麻復合超聲引導下單次TPVB對單孔VATS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和快速康復的影響T組術(shù)后8、12 h Ramsay評分顯著低于C組(P0.05),術(shù)后4、8 h機械痛閾值顯著高于C組(P0.05)。T組術(shù)后第1次疼痛反饋時間點明顯延長(P0.05),術(shù)后24 h內(nèi)補救鎮(zhèn)痛的地佐辛總用量也明顯減少(P0.05),術(shù)后24 h惡心嘔吐等不良反應發(fā)生率明顯降低(P0.05),但兩組患者暈眩、低血壓、心動過緩及躁動的發(fā)生率無顯著差異(P0.05)。T組第1次下床活動時間和住院時間較C組顯著縮短(P0.05)。4.2開胸手術(shù)患者Dex混合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛有效性的研究E、T及TD組術(shù)后12、24h機械痛閾值均高于I組(P0.05)。E與T組,T與TD組各時點機械痛閾無顯著差異(P0.05)。與I組比較,E、T、TD組術(shù)中單位時間異丙酚、瑞芬太尼和術(shù)后3d地佐辛用量顯著減少(P0.01),其中TD組明顯少于T組(P0.05)。與To比較,四組患者T1-T3各時點的IL-6濃度均顯著升高(P0.05),并于T2達到峰值,隨后T2-T3呈下降趨勢；I組和T組患者T1和T2的IL-10濃度均較之升高(P0.05),E組和TD組患者T1-T3各時點的IL-10濃度都顯著升高(P0.05),四組患者于T1(術(shù)后6 h)時達到峰值；I、E組患者術(shù)后T1-T3的TNF-α濃度呈上升趨勢(P0.05),T組患者T2和T3時的TNF-α濃度較T0升高(P0.05),TD組在T2時濃度升高(P0.05)。與I組相比,其術(shù)后T1-T3的IL-6濃度明顯高于其它三組(P0.05)；IL-10于T1時明顯低于E、T、TD組,T2～T3時低于E、TD組(P0.05)；TNF-α濃度在T2時明顯高于TD組(P0.05),T3時均高于其它三組(P0.05)。與E組比較,TD組T2～T3時IL-6濃度顯著下降(P0.05);IL-10于T2～T3時明顯高于T組(P0.05)。與T組比較,TD組T2～T3時IL-6濃度顯著下降(P0.05)；E、TD組T2～T3的IL-10濃度明顯高于T組(P0.05)。E組與T組間不同時點IL-6、TNF-α濃度無顯著差異(P0.05)。四組患者中,E組術(shù)后低血壓發(fā)生率明顯升高(P0.05)；Ⅰ組術(shù)后惡心嘔吐和暈眩發(fā)生率也明顯升高(P0.05)。4.3開胸手術(shù)患者Dex混合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛安全性的研究三個不同時點,各組的尾側(cè)擴散范圍皆大于頭側(cè)(P0.01)。Ta時,與R組比較,RD組阻滯節(jié)段范圍大于R組(6.6±0.7 vs 5.3±0.6,P=0.000),頭側(cè)及尾側(cè)擴散節(jié)段也大于R組(2.2±0.5 vs 1.7±0.4,P=0.006和4.4±0.4 vs 3.6±0.4,P=0.000)。Tb時,與R組比較,RD組尾側(cè)阻滯節(jié)段數(shù)大于R組(4.2±0.4 vs 3.8±0.4,P=0.009)。Tc時,與R組比較,RD組阻滯節(jié)段范圍大于R組(3.6±0.7 vs 2.4±1.2,P=0.011),頭側(cè)及尾側(cè)擴散節(jié)段也大于R組(1.3±0.4 vs 0.8±0.4,P=0.010和2.3±0.4vs 1.7±0.9,P=0.039)。R組內(nèi),與T0比較,T1～T4的MAP均顯著升高(P0.05),T2～T4的HR均顯著升高(P0.05)；與T1比較,T3～T4的MAP、 HR升高(P0.05)；與T2比較,T4的MAP升高(P0.05),T3～T4的HR顯著升高(P0.05)。RD組內(nèi),與T0比較,T1和T4的MAP明顯上升(P0.05)；與T2比較,T3的HR升高(P0.05)。MAP、HR其余時點之間無顯著差異(P0.05)。與R組比較,RD組在T1～T4的MAP、HR均明顯下降P0.05)。分組因素與時間點間存在交互作用,即兩者間相互影響(P0.05)。與R組比較,RD組術(shù)后6h的Ramsay鎮(zhèn)靜評分較高(P0.05),術(shù)后48、72h的VAS評分下降(P0.05),術(shù)后3 d RD組的地佐辛補救鎮(zhèn)痛次數(shù)低于R組(P0.05)。與R組比較,RD組術(shù)后低血壓發(fā)生率較高(P=0.025),術(shù)后寒顫發(fā)生率較低(P=0.028)。4.4胸椎旁連續(xù)輸注Dex輔助鎮(zhèn)痛對PTPS的影響術(shù)后1個月,各組疼痛發(fā)生率為I組92%,E組85%,T組86%,TD組79%；術(shù)后3個月,各組疼痛發(fā)生率為I組83%%,E組62%,T組57%,TD組31%。術(shù)后1個月調(diào)查患者受訪前24 h內(nèi)的最劇烈疼痛程度時發(fā)現(xiàn),TD組輕度疼痛發(fā)生率高于E組(P0.05),中、重度疼痛發(fā)生率低于E組(P0.05)。術(shù)后3個月調(diào)查患者受訪前24 h內(nèi)的平均疼痛程度時發(fā)現(xiàn),I組輕度疼痛發(fā)生率低于其它三組(P0.05),中、重度疼痛發(fā)生率高于其它三組(P0.05)。四組患者中術(shù)后疼痛服用非甾體類藥物的患者比例稍高,也有服用中藥治療或接受其它藥物治療的患者。由于服用藥物種類不同,故疼痛緩解率無可比性。術(shù)后3個月疼痛對患者生活質(zhì)量的影響較術(shù)后1個月影響減小,表明隨著疼痛減輕,7項指標也在下降。術(shù)后1個月隨訪中,與I組比較,疼痛對日常生活、情緒、行走能力、日常工作和生活興趣的影響較E、T、TD組嚴重(P0.05),對人際關系影響較TD組嚴重(P0.05),對睡眠的影響較E、TD組嚴重(P0.05)；與E組比較,疼痛對日常生活、情緒、行走能力、日常工作和生活興趣的影響較T、TD組大(P0.05)；對T組比較,疼痛對睡眠的影響程度高于TD組(P0.05)。術(shù)后3個月隨訪中,與I組比較,疼痛對日常生活、情緒的影響較E、T、TD組大(P0.05),對行走能力和日常工作影響影響較T、TD組大(P0.05),對人際關系影響大于TD組(P0.05),對睡眠影響大于E、TD組(P0.05)；與E組比較,疼痛對日常生活、行走能力、日常工作的影響嚴重于T、TD組(P0.05),對人際關系影響大于TD組(P0.05)；與T組比較,疼痛對睡眠以及生活興趣影響大于TD組(P0.05)。5研究結(jié)論5.1全麻復合超聲引導下單次TPVB對單孔VATS患者術(shù)后鎮(zhèn)痛和快速康復的影響超聲引導下單次TPVB具有良好的超前鎮(zhèn)痛作用,在有效緩解術(shù)后切口急性疼痛的同時,能提高術(shù)后蘇醒質(zhì)量,并且術(shù)后補救鎮(zhèn)痛藥用量減少,從而降低了與鎮(zhèn)痛藥物相關的不良事件發(fā)生率,對促進患者術(shù)后康復、節(jié)約醫(yī)療成本,盡早出院具有重要的意義。5.2開胸手術(shù)患者Dex混合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛有效性的研究開胸術(shù)后患者胸椎旁連續(xù)輸注Dex混合羅哌卡因輔助鎮(zhèn)痛,可有效增強鎮(zhèn)痛效果,減少圍術(shù)期鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物用量,防治患者術(shù)后發(fā)生痛覺過敏或痛覺異常；亦可有效抑制患者術(shù)后應激反應,減少炎性因子的生成,有助于防治術(shù)后SIRS的演變,提高患者術(shù)后康復質(zhì)量。5.3開胸手術(shù)患者Dex混合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛安全性的研究Dex混合羅哌卡因椎旁持續(xù)輸注安全有效,患者術(shù)后血流動力學更平穩(wěn),感覺阻滯更完善,操作相關并發(fā)癥低,且暫未發(fā)現(xiàn)藥物椎旁使用引起嚴重并發(fā)癥,有利于患者術(shù)后鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛。5.4胸椎旁連續(xù)輸注Dex輔助鎮(zhèn)痛對PTPS的影響開胸術(shù)后Dex混合羅哌卡因用于TPVB能降低疼痛遠期并發(fā)癥——PTPS的發(fā)生率,提高患者術(shù)后遠期生存質(zhì)量,促進身心健康。
【關鍵詞】：右美托咪定 胸椎旁神經(jīng)阻滯 術(shù)后鎮(zhèn)痛 炎癥 開胸術(shù)后疼痛綜合征
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R614
【目錄】：

• 摘要3-11
• ABSTRACT11-21
• 前言21-30
• 本課題涉及的儀器與藥品30-32
• 第一部分 全麻復合超聲引導胸椎旁阻滯對胸部手術(shù)術(shù)后急性疼痛及快速康復的影響32-41
• 前言32
• 1.1 資料方法32-35
• 1.2 結(jié)果35-37
• 1.3 討論37-40
• 1.4 結(jié)論40-41
• 第二部分 開胸手術(shù)患者右美托咪定混合羅哌卡因用于胸椎旁阻滯鎮(zhèn)痛有效性的觀察41-55
• 前言41-42
• 2.1 資料方法42-45
• 2.2 結(jié)果45-50
• 2.3 討論50-54
• 2.4 結(jié)論54-55
• 第三部分 超聲引導胸椎旁間隙置管連續(xù)輸注右美托咪定混合羅哌卡因?qū)﹂_胸手術(shù)鎮(zhèn)痛安全性的研究55-67
• 前言55
• 3.1 資料方法55-57
• 3.2 結(jié)果57-63
• 3.3 討論63-66
• 3.4 結(jié)論66-67
• 第四部分 胸椎旁連續(xù)輸注右美托咪定輔助鎮(zhèn)痛對開胸術(shù)后疼痛綜合征的影響67-78
• 前言67
• 4.1 資料方法67-70
• 4.2 結(jié)果70-76
• 4.3 討論76-77
• 4.4 結(jié)論77-78
• 全文總結(jié)78-79
• 參考文獻79-87
• 附錄：縮略語和中英文對照表87-89
• 攻讀學位期間成果89-90
• 致謝90-91

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本文編號：916962