摘要：1.本研究證實(shí)長托寧具有降低副交感神經(jīng)興奮性和去迷走神經(jīng)效應(yīng)、使反射性交感神經(jīng)波動(dòng)減弱、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、HRV 降低；2.長托寧作為麻醉前用藥可以較好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。用于婦科宮腔鏡手術(shù)與靜脈麻醉復(fù)合小劑量鞍麻效果相當(dāng)，可推廣臨床應(yīng)用。
關(guān)鍵詞：宮腔鏡 鹽酸戊乙奎醚 心率變異性 

第 1 章 前 言

適宜的麻醉方式能夠?yàn)槭中g(shù)提供良好的麻醉效果，并提高手術(shù)的安全性。有助于手術(shù)的順利進(jìn)行。麻醉前用藥不僅僅能夠增強(qiáng)麻醉效果，提高患者的痛閾，還可以保障患者安全。目前臨床上麻醉前一定時(shí)間內(nèi)，常常應(yīng)用一種或一種以上相關(guān)的藥物。主要是為了使患者手術(shù)前保持一定的鎮(zhèn)靜，減少緊張和恐懼、焦慮的心理，不僅提高麻醉的安全性，減少患者的氧耗量和隨意肌活動(dòng)，并降低基礎(chǔ)代謝率，使麻藥用量減少，麻藥毒副反應(yīng)減少，麻醉過程平穩(wěn)；減弱副交感反射興奮性和茶酚胺釋放，拮抗組胺，削弱腺體分泌活動(dòng)，保證呼吸道通暢，減少惡心、嘔吐的發(fā)生；同時(shí)可以緩解術(shù)前疼痛，增強(qiáng)麻醉效果，減少麻醉用量。鞍狀麻醉簡稱鞍麻即蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，鞍麻是阻滯平面最低，對(duì)患者生理影響最輕的脊髓麻醉方法之一.其作用范圍僅限于會(huì)陰部。是蛛網(wǎng)膜下腔麻醉中對(duì)患者生理影響最小的脊髓阻滯性麻醉方法。其主要阻滯范圍只限于會(huì)陰部，使患者的交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)反射性減低，循環(huán)相對(duì)穩(wěn)定。
而臨床上常用抗膽堿藥物如阿托品和鎮(zhèn)靜類藥物如安定作為術(shù)前用藥。鹽酸戊乙奎醚（長托寧）是中國自己研發(fā)的新型選擇性抗膽堿藥物，它能通過血腦屏障進(jìn)入腦內(nèi)。阻斷乙酰膽堿對(duì) M 受體和 N 受體，既是腦內(nèi)毒蕈堿受體和煙堿受體的激動(dòng)作用。腦內(nèi)毒蕈堿受體（M 受體）屬于與 G 蛋白相偶聯(lián)的受體超大家族，廣泛存在于中樞(亞型 M1、M2)、心臟(亞型 M2)、唾液腺、支氣管(亞型 M1、M3)、胃腸及膀胱(亞型 M2、M3)。煙堿受體(N 受體)主要分布在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜（亞型 N1）和骨骼肌細(xì)胞膜（亞型 N2)上。因此可以產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜、抑制支氣管平滑肌痙攣、呼吸道和消化道的腺體分泌、消除胃腸道平滑肌痙攣或收縮的作用。心率變異性(heart rate variability，HRV)是指連續(xù)心跳間 R-R 間期的微小漲落。HRV 反映了心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的張力與均衡性，是一種檢測自主神經(jīng)性活動(dòng)的非侵入性指標(biāo)[1]文章通過靜脈麻醉前給予長托寧和鞍麻在婦科宮腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用，檢測患者的心里變異性來研究其對(duì)宮腔鏡手術(shù)術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)及應(yīng)激反應(yīng)的影響。
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第 2 章 綜 述

2.1 心率變異性研究
心率變異性(heart rate variability，HRV)是指連續(xù)心跳間 R-R 間期的微小漲落，是一種檢測自主神經(jīng)性活動(dòng)的非侵入性指標(biāo),反映了心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的張力與均衡性[1]。研究實(shí)驗(yàn)已充分表明了多種疾病與自主神經(jīng)系統(tǒng)活動(dòng)相關(guān)，心率變異性的變化與一些心血管疾病的患者猝死率的死亡率相關(guān)，與自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)有關(guān)。臨床上通過心電圖對(duì)心率的微小起伏的變換和處理來獲得心血管系統(tǒng)、自主神經(jīng)系統(tǒng)等有關(guān)信息的信號(hào)分析過程即心率變異性的分析。正常人的心率并不是絕對(duì)規(guī)律的，如運(yùn)動(dòng)、身體和精神的刺激.而且，正常竇性心率會(huì)隨著呼吸、血壓和溫度的調(diào)節(jié)及腎素一血管緊張素系統(tǒng)的作用、晝夜變化以及其他一些未知因素的影響而發(fā)生周期性的變化，都可以引起心率的變化。上述這種周期性的節(jié)律性變化實(shí)際上就是心率變異性。HRV 的研究對(duì)心血管疾病的早期診斷、病中監(jiān)護(hù)以及預(yù)后評(píng)估等都有重要的意義，但有關(guān)圍手術(shù)期對(duì)心率變異性的研究比較少，為此本研究對(duì)比觀察了鹽酸戊乙奎醚對(duì)婦科宮腔鏡手術(shù)靜脈麻醉病人 HRV 的變化。
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2.2  鹽酸戊乙奎醚的作用機(jī)制及藥代動(dòng)力學(xué) 
鹽酸戊乙奎醚 (商品名：長托寧.Penehyclidine hydrochloride，PHC）的化學(xué)名稱是3-(2-環(huán)戊基輕基-2-苯基乙氧基) 奎寧環(huán)烷鹽酸鹽，靜脈注射給藥 10 min 后血藥濃度達(dá)到較高水平，20～30 min 達(dá)到峰值血藥濃度，其消除半衰期約為 10.34 小時(shí)，達(dá)峰值時(shí)間快于阿托品，而半衰期是阿托品的 2.5 倍[8]。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，小鼠肌注鹽酸戊乙奎醚 20min 后大部分組織藥物濃度達(dá)到峰值，給藥 6 h 后除腸和頜下腺外，其余組織藥物濃度均降到很低水平。24h 總排率為給藥量的 94.17%，主要以無藥理學(xué)活性的代謝產(chǎn)物排出，尿液為其主要排泄途徑，由于不含季胺陽離子, 腦組織藥物含量維持較高的水平, 可通過血腦屏障，與人血漿蛋白結(jié)合率為 41.79%[9]。鹽酸戊乙奎醚可以阻斷乙酰膽堿對(duì)腦內(nèi)毒蕈堿受體（M 受體）和煙堿受體（N 受體）的激動(dòng)作用。M 受體廣泛存在于中樞(亞型 M1、M2)、心臟(亞型 M2)、唾液腺、支氣管(亞型 M1、M3)、胃腸及膀胱(亞型 M2、M3)。N 受體主要分布在神經(jīng)節(jié)細(xì)胞膜（N1）和骨骼肌細(xì)胞膜（N2) 上。長托寧對(duì)膽堿受體的拮抗具有明顯的選擇性，作用于 M1 、M3 亞型受體和 N1 、N2 亞型受體，對(duì) M2 亞型受體無明顯作用，因而對(duì)心率的影響較小的同時(shí)可以產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)靜、抑制支氣管平滑肌痙攣、呼吸道和消化道的腺體分泌、消除胃腸道平滑肌痙攣或收縮等作用。
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第3章 資料與方法 .......................18-20 
3.1 研究對(duì)象 .......................18 
3.2 分組方法 ......................18 
3.3 麻醉方法 .......................18 
3.4 藥品和儀器 .......................18-19 
3.4.1 藥品 .......................18-19 
3.4.2 儀器 ........................19 
3.5 觀察指標(biāo) ....................19 
3.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 ......................19-20 
第4章 結(jié)果 ......................20-24 
4.1 各組病人的一般情況.................. 20 
4.2 各組麻醉平面的上升情況 .............20-21 
4.3 各組鎮(zhèn)痛效果的比較.................... 21 
4.4 各組直腸牽拉反應(yīng)的情況 .................21 
4.5 各組血管活性藥的使用情況 ..................21-22 
4.6 各組血流動(dòng)力學(xué)的波動(dòng)情況 ....................22-24 

討 論
HRV 產(chǎn)生于自主神經(jīng)系統(tǒng)對(duì)心臟竇房結(jié)自律性的調(diào)節(jié)。TP 代表自主神經(jīng)活動(dòng)總功率；LF、HF 則分別表示交感神經(jīng)和副交感神經(jīng)的活動(dòng)狀態(tài)：LF／HF 表示交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)的平衡狀態(tài)[32]，比值增大提示交感活性增強(qiáng)，反之則副交感活性增強(qiáng)。臨床上凡是能影響自主神經(jīng)活動(dòng)的因素均能影響 HRV[33]。

人的心臟率波動(dòng)的影響是體內(nèi)神經(jīng)和體液調(diào)節(jié)，以適應(yīng)不同的生理或病理?xiàng)l件。 HRV（心率變異率），研究連續(xù)心動(dòng)周期的時(shí)間差，反映了持續(xù)的的即時(shí)心臟率波動(dòng)，計(jì)算機(jī)信息處理無序參數(shù)分析使用的法律，來說明在生理和病理分析 HRV 性質(zhì)的變化。 HRV 反映心臟交感神經(jīng)和迷走神經(jīng)活動(dòng)的緊張局勢和平衡，自主神經(jīng)活動(dòng)的一種非侵入性指標(biāo)的檢測方法。大量的研究在過去的十年中已經(jīng)完全認(rèn)可的自主神經(jīng)系統(tǒng)的活動(dòng)，與許多疾病，特別是與某些心血管疾病的死亡率，特別是在有關(guān)的猝死率。轉(zhuǎn)型過程中的信號(hào)分析和處理的心電圖（ECG），心臟率小幅波動(dòng)，對(duì)心血管系統(tǒng)，自主神經(jīng)系統(tǒng)和其他重要信息，HRV 分析是近年來的研究熱點(diǎn)之一。在健康受試者中，在心臟率是不是一個(gè)絕對(duì)的規(guī)則，很多因素可以導(dǎo)致心臟節(jié)律的變化，如運(yùn)動(dòng)，身體和精神刺激和正常竇性心率，呼吸，血液壓力和溫度調(diào)節(jié)和角色的腎素心血管應(yīng)激激素系統(tǒng)，晝夜變化，以及其他一些在實(shí)際的心臟心率變異性的周期性節(jié)奏的未知因素和周期性變化。 HRV 研究的早期診斷心血管疾病，疾病監(jiān)測和預(yù)測評(píng)估和不太重要的圍手術(shù)期心臟心率變異性具有重要的作用，本研究比較醚鹽酸戊乙奎醚宮腔鏡婦科手術(shù)患者靜脈麻醉 HRV 所觀察到的變化。HRV 分析是判斷自主神經(jīng)活動(dòng)的常用的非侵入性定量指標(biāo)，可評(píng)估心臟交感神經(jīng)與副交感神經(jīng)張力及平衡性。靜脈全麻氣管插管及手術(shù)操作等機(jī)械刺激可能會(huì)引起機(jī)體產(chǎn)生劇烈的應(yīng)激反應(yīng)，主要表現(xiàn)為交感神經(jīng)興奮、血中兒茶酚胺濃度增高，導(dǎo)致血壓升高、心率加快，甚至誘發(fā)心肌缺血與心律失常，增加手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)[34]。HRV 分析能反映自主神經(jīng)系統(tǒng)功能及其對(duì)心血管系統(tǒng)調(diào)控作用的方法，近年來才受到麻醉學(xué)界的關(guān)注。
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結(jié) 論

1.本研究證實(shí)長托寧具有降低副交感神經(jīng)興奮性和去迷走神經(jīng)效應(yīng)、使反射性交感神經(jīng)波動(dòng)減弱、穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境、HRV 降低。
2.長托寧作為麻醉前用藥可以較好的維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。用于婦科宮腔鏡手術(shù)與靜脈麻醉復(fù)合小劑量鞍麻效果相當(dāng)，可推廣臨床應(yīng)用。
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參考文獻(xiàn)（略）