本文關(guān)鍵詞：超聲引導(dǎo)下骶管阻滯治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛的效果

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【摘要】：[研究背景]隨著社會老齡化的加劇,工作及生活方式的改變,腰腿痛的發(fā)病率逐年升高,且出現(xiàn)年輕化的趨化。腰腿痛原因多樣,其中腰部的肌肉、韌帶等軟組織的勞損,腰椎部小關(guān)節(jié)增生、紊亂等,外傷所致的椎骨的骨折、脫位、椎體的腫瘤,腰椎間盤突出,腰椎管狹窄等均可導(dǎo)致不同程度腰腿痛,其中腰椎間盤突出癥是其主要病因。不良的坐姿、站姿、長期彎腰或重體力勞動都可誘發(fā)腰椎間盤突出。目前國際上普遍認(rèn)為腰椎間盤退行性變是導(dǎo)致本病發(fā)生的主要病理基礎(chǔ)。患者各種誘因,如急性扭傷、慢性勞損等作用下,導(dǎo)致纖維環(huán)破裂,髓核從破裂處溢出,刺激或壓迫了神經(jīng)根、馬尾神經(jīng)從而出現(xiàn)一側(cè)或雙側(cè)腰腿放射性疼痛。目前國內(nèi)外對腰椎間盤突出癥的發(fā)病機理、診斷及治療均未達(dá)成統(tǒng)一的共識,盡管對其椎間盤退變的研究已達(dá)到分子水平,但導(dǎo)致其退變的始動因素及關(guān)鍵因素尚不清楚。近年來,大量國內(nèi)外學(xué)者通過對椎間盤神經(jīng)生化和免疫學(xué)的研究提示,椎間盤突出引起的無菌性炎癥與患者腰腿痛密切相關(guān)。椎間盤的髓核呈液體狀,纖維環(huán)破裂后髓核即可從破裂處溢出,沿椎間盤與神經(jīng)根之間的通道擴散。髓核中的糖蛋白與β蛋白對神經(jīng)根有強烈的化學(xué)刺激性,同時還可釋放大量的組胺,使受累神經(jīng)根產(chǎn)生化學(xué)性神經(jīng)根炎。同時炎癥使腰部局部肌肉緊張,血管收縮,進(jìn)而引起腰部局部缺血與電解質(zhì)紊亂,刺激神經(jīng)根及椎竇神經(jīng),從而引起受累神經(jīng)支配區(qū)域的疼痛。目前國內(nèi)外針對腰椎間盤突出癥的治療主要以非手術(shù)治療為主,其治療手段多樣,主要包括牽引、理療、針灸、按摩、口服藥物、骶管阻滯等。牽引主要目的為減輕椎間盤壓力、解除腰部肌肉痙攣、促進(jìn)受累區(qū)炎癥消退及解除腰椎后關(guān)節(jié)負(fù)載等,從而實現(xiàn)使突出的髓核回納目的,但此法適用于纖維化未破裂患者,且復(fù)發(fā)者多見。各種按摩理療手段則治療不能間斷,且治療效果差,只能緩解局部緊張的肌肉,暫時緩解疼痛。藥物治療以消炎鎮(zhèn)痛藥為主,但胃腸道刺激等副反應(yīng)較重,很大一部分人不能接受此類藥物的副反應(yīng)。而骶管阻滯治療法則是將治療藥物通過骶管直接注射至或使藥物擴散至病變神經(jīng)根周圍,使藥物作用于病變神經(jīng)根周圍,從而減輕病變神經(jīng)根的炎癥、水腫等。近年來疼痛相關(guān)醫(yī)學(xué)發(fā)展較為迅速,疼痛門診病人較前明顯增加。骶管阻滯因其操作簡單,效果確切,已成為腰椎間盤突出癥在疼痛門診治療的重要手段。骶管阻滯在取得較好治療效果的同時,也有不少問題亟待解決,其治療效果的好壞主要取決于穿刺針是否到達(dá)硬膜外腔,藥物是否能被注射至或擴散至病變神經(jīng)根周圍。但由于骶管基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)的缺乏,不能給其臨床應(yīng)用以堅實的支持和指導(dǎo)致臨床醫(yī)生穿刺盲目性較大,并因此引發(fā)一系列并發(fā)癥及后遺癥。如何能安全、有效、經(jīng)濟、實用地進(jìn)行骶管注射已成為現(xiàn)在骶管阻滯治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛的主要問題。2013年國外學(xué)者Park等人在對120例患有單側(cè)腰腿痛的患者中采用超聲及X線引導(dǎo)下骶管注射類固醇類抗炎藥,比較其兩種引導(dǎo)方法下骶管注射治療腰腿痛的短期療效、功能改善及病人滿意度等方面有無差異。分別在第二周和第十二周比較其治療效果及功能改善情況,觀察兩組VNS (Verbal Number Pain Scale,口頭數(shù)字疼痛評分表)、ODI (Oswestry Disability Index,功能障礙指數(shù))、功能評估及穿刺準(zhǔn)確率。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：兩組患者VNS及ODI評分在第二周及第十二周時均較前有明顯改善,但兩組間無差異,兩組間功能評估及穿刺準(zhǔn)確率比較亦無統(tǒng)計學(xué)差異。結(jié)果提示：超聲引導(dǎo)下骶管穿刺準(zhǔn)確率與X線引導(dǎo)下骶管穿刺準(zhǔn)確率比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。且超聲可以分辨肌肉、血管等軟組織及骨性結(jié)構(gòu)等,為臨床操作提供實時圖像,從而減少臨床操作并發(fā)癥。目前國內(nèi)骶管阻滯治療主要采用盲法,然而由于骶管解剖結(jié)構(gòu)的變異,骨性結(jié)構(gòu)的融合等導(dǎo)致盲法失敗率較高。而國外醫(yī)師則主要采用X線或CT引導(dǎo)下進(jìn)行治療,一方面可以提高穿刺準(zhǔn)確率,提高療效；另一方面則可以降低對周圍組織的損傷,降低不良反應(yīng)發(fā)生率。但亦存在一定的問題：X線及CT引導(dǎo)價格昂貴,加重患者經(jīng)濟負(fù)擔(dān),患者較難以接受,且這兩種引導(dǎo)方式無便攜式設(shè)備,又不能得到實時圖像,操作較為復(fù)雜,醫(yī)護(hù)人員及患者均存在一定程度的放射線輻射的風(fēng)險,因此推廣使用較為困難。超聲以具有便攜,無輻射,提供實時圖像,價格低廉等優(yōu)點進(jìn)入人們的視線。其能夠清晰辨認(rèn)肌肉、神經(jīng)、血管、骨性結(jié)構(gòu)、韌帶及關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu),與X線或CT相比超聲能夠得到實時圖像,且對操作者及患者均無放射線輻射危險,尤其對于妊娠婦女等對X線或CT等有使用禁忌癥患者來說,更是一種較好的選擇,因此其應(yīng)用范圍較為廣泛；且與X線或CT相比,超聲價格相對低廉,患者較易于接受,對于操作者來說操作較為簡單,易于初學(xué)者的學(xué)習(xí),Nikooseresht等認(rèn)為超聲下骶管解剖結(jié)構(gòu)較為簡單,僅需辨認(rèn)韌帶及骨性結(jié)構(gòu)即可,故即使無超聲操作經(jīng)驗的初學(xué)者,亦可較快的掌握此項技術(shù)。超聲作為一種連續(xù)的動態(tài)影像設(shè)備,能夠提供實時圖像,觀察治療藥液擴散過程,且可以清晰觀察到血管,避免或減少了血管穿刺的可能,因此能夠減少治療藥液誤入血管的等并發(fā)癥的發(fā)生。超聲用于引導(dǎo)神經(jīng)阻滯,關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射治療等,其安全性已得到證實。隨著超聲技術(shù)及疼痛診療的發(fā)展,相信會有更多針對疼痛治療方面的超聲技術(shù)的研究,這將使疼痛治療更具有針對性及有效性,超聲在疼痛治療方面的應(yīng)用必將有更加廣闊的前景。傳統(tǒng)盲法為經(jīng)驗醫(yī)師根據(jù)骶管體表標(biāo)志骶骨角來定位骶裂孔,從而進(jìn)行骶管穿刺治療。但由于肥胖、畸形、外傷、骶裂孔閉合等,導(dǎo)致12%的研究對象觸診時不能清晰捫及兩骶骨角,致體表標(biāo)志無法明確定位,經(jīng)驗醫(yī)師操作失敗率亦高達(dá)14%-16%。故傳統(tǒng)盲法操作具有一定盲目性,且傳統(tǒng)教學(xué)方式給初學(xué)者學(xué)習(xí)帶來一定困難,因無可視的具體操作圖像,故其往往需要較長的學(xué)習(xí)曲線才能較好地掌握此項技術(shù)。超聲定位和監(jiān)測下進(jìn)行骶管阻滯是一種有用方法,超聲作為可視化影像學(xué)技術(shù),能夠辨認(rèn)肌肉、血管、韌帶、關(guān)節(jié)及骨性結(jié)構(gòu)等,故其直視下可清晰看到骶裂孔、骶骨角、骶尾韌帶及骶管腔,使其準(zhǔn)確定位穿刺點,引導(dǎo)穿刺針進(jìn)針方向,使初學(xué)者在可視化條件下進(jìn)行骶管穿刺,提高了操作準(zhǔn)確性及安全性,從而提高穿刺成功率、減少穿刺次數(shù)。因此我們擬將其運用于骶管穿刺教學(xué)中,以探討其有效性、可重復(fù)性,努力提高學(xué)習(xí)效率。[目的]本研究目的主要在于對以下兩個方面的問題的探討：①超聲引導(dǎo)下骶管阻滯在腰椎間盤突出癥患者中的可行性觀察；②超聲引導(dǎo)下骶管阻滯的學(xué)習(xí)曲線的探討,分析學(xué)習(xí)規(guī)律,提高學(xué)習(xí)效率。[方法]1.選取經(jīng)影像學(xué)證實,臨床癥狀、體征均符合腰椎間盤突出癥所致腰腿痛患者150例,采用隨機數(shù)字表法,將患者隨機分為兩組,每組75例：超聲引導(dǎo)骶管阻滯治療組(U組)與傳統(tǒng)盲法骶管阻滯治療組(N組)。記錄治療前,治療后15min、lw、2w及4w時VAS (visual analogue scale,視覺疼痛模擬評分)均值；一次成功穿刺例數(shù)、平均穿刺時間、行二次治療例數(shù)；治療后1w、2w及4w療效評定;兩組各時點直腿抬高試驗≥75°的例數(shù)、患者治療滿意度及不良反應(yīng)發(fā)生率。2.11名實習(xí)醫(yī)生經(jīng)高年資麻醉科醫(yī)生培訓(xùn),并在其監(jiān)督指導(dǎo)下采用傳統(tǒng)盲法與超聲引導(dǎo),為85名患者進(jìn)行骶管阻滯治療。每位實習(xí)醫(yī)生采用兩種穿刺方法分別為8名患者進(jìn)行治療,其中每種穿刺方法為4名患者進(jìn)行骶管阻滯治療,根據(jù)隨機數(shù)字表決定采用何種穿刺方式。觀察兩組穿刺成功率(穿刺有落空感,注射生理鹽水和空氣全無阻力,皮膚無隆起),一次穿刺成功率(穿刺針一次性經(jīng)皮膚進(jìn)入骶管腔)、平均穿刺次數(shù)(穿刺針遇骨質(zhì)退回皮下重新進(jìn)針,視為再次穿刺),平均穿刺時間(穿刺針破皮至成功進(jìn)入骶管腔)及不良反應(yīng)發(fā)生率(頭暈、血管內(nèi)注射、局麻藥中毒、全脊麻等)。每例患者穿刺超過3次或每次穿刺回抽均有血,則視為穿刺失敗,失敗后由指導(dǎo)醫(yī)師完成治療。[統(tǒng)計學(xué)方法]采用SPSS18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析,計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組內(nèi)比較采用重復(fù)測量設(shè)計的方差分析,組間比較采用成組t檢驗,計數(shù)資料比較采用x2檢驗,等級資料比較采用秩和檢驗。P0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。[結(jié)果]1.兩組患者均成功實施治療,無一例退出本研究。兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)、病程、突出節(jié)段及治療前VAS比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。與治療前相比,兩組治療后各時點VAS均值均較治療前明顯降低；治療后15min及1w時U組患者VAS均值明顯低于N組(P0.05),其余時間點兩組VSA均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義；一次成功穿刺例數(shù)及行二次治療的例數(shù)U組明顯少于N組(P0.05),平均穿刺時間無差異。1周時療效評定U組優(yōu)良率明顯高于N組(P0.05)。2周及4周療效評定比較無差異；U組患者治療后15min、1w時直腿抬高試驗≥75°的例數(shù)及治療滿意度明顯高于N組(P0.05),余時間點差異無統(tǒng)計學(xué)意義；治療滿意度U組明顯高于N組,不良反應(yīng)發(fā)生率U組為5.3%,N組為13.3%,U組明顯低于N組。2.85例患者參與本次研究,故11名實習(xí)醫(yī)生中有3名只完成7例骶管穿刺。參與研究的兩組患者性別、年齡、體重指數(shù)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。U組骶管穿刺成功率(85.7%)、一次穿刺成功率(50.0%)明顯高于N組(18.6%)、(18.6%)；平均穿刺次數(shù)(1.5±0.7)次明顯少于N組(2.3±0.8)次、平均穿刺時間(11.5±2.1)s明顯低于N組(18.9±2.9)s；不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于N組(2.7%vs.11.5%)(P0.05)。[結(jié)論]1.超聲引導(dǎo)下骶管穿刺準(zhǔn)確率高,治療次數(shù)少,不良反應(yīng)發(fā)生率低,病人滿意度高,是一種可視化、安全、可靠的治療技術(shù),可有效用于腰椎間盤突出癥門診治療。2.與傳統(tǒng)盲法相比,超聲引導(dǎo)下骶管阻滯局部解剖直觀、準(zhǔn)確率高、學(xué)習(xí)曲線較短,易于初學(xué)者掌握。
【關(guān)鍵詞】：超聲 骶管阻滯 腰椎間盤突出癥 學(xué)習(xí)曲線
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R614
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-20
• 第一章 超聲引導(dǎo)下骶管阻滯在腰椎間盤突出癥中的應(yīng)用20-41
• 1.1 研究對象與分組20-21
• 1.1.1 診斷標(biāo)準(zhǔn)及一般資料20-21
• 1.1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)21
• 1.2 操作方法21-26
• 1.2.1 治療前準(zhǔn)備21-22
• 1.2.2 操作方法22-25
• 1.2.3 觀察指標(biāo)與療效評定25-26
• 1.3 儀器與藥品26
• 1.4 統(tǒng)計學(xué)處理26
• 1.5 實驗結(jié)果26-29
• 1.6 討論29-41
• 1.6.1 腰椎間盤突出癥的發(fā)病誘因及機制29-33
• 1.6.2 腰椎間盤突出癥的非手術(shù)治療方法33-36
• 1.6.3 骶管阻滯常用的定位及判斷穿刺準(zhǔn)確性方法36-37
• 1.6.4 超聲的特點37
• 1.6.5 超聲在骶管阻滯中的應(yīng)用優(yōu)勢37-41
• 1.7 結(jié)論41
• 第二章 超聲引導(dǎo)下骶管阻滯學(xué)習(xí)曲線的探討41-47
• 2.1 研究對象及分組41-42
• 2.2 操作方法42-43
• 2.3 儀器與藥品43
• 2.4 統(tǒng)計學(xué)處理43
• 2.5 實驗結(jié)果43-45
• 2.6 討論45-47
• 第三章 超聲引導(dǎo)下骶管阻滯在頸腰痛疾病中的應(yīng)用進(jìn)展47-52
• 3.1 超聲引導(dǎo)技術(shù)47-49
• 3.2 超聲在椎管內(nèi)的應(yīng)用歷史49-50
• 3.3 超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯技術(shù)在腰部疾病中的應(yīng)用50-51
• 3.4 超聲引導(dǎo)下骶管阻滯治療下腰痛研究現(xiàn)狀51-52
• 參考文獻(xiàn)52-58
• 綜述58-64
• 參考文獻(xiàn)62-64
• 附錄：中英文縮略詞對照表64-65
• 攻讀學(xué)位期間成果65-66
• 致謝66-68

【共引文獻(xiàn)】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前4條

1 何晨輝;解淑燦;王建光;翁浩;朱新杰;劉海健;徐志勇;李壽春;;超聲引導(dǎo)下骶管阻滯治療腰椎間盤突出癥所致腰腿痛的效果[J];廣東醫(yī)學(xué);2015年08期

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本文編號：545238