本文關(guān)鍵詞：三孔法與四孔法腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的對照分析，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景胃十二指腸潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥之一,具有發(fā)病急、病情重、變化快等特點(diǎn),嚴(yán)重者可發(fā)生感染性休克,甚至死亡。開腹探查、修補(bǔ)是治療胃十二指腸穿孔的傳統(tǒng)方法,隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)得到越來越多的應(yīng)用。既往胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)多數(shù)使用4孔法操作,近年亦陸續(xù)出現(xiàn)使用3孔法的報(bào)道。本研究選取我院2010年1月～2012年12月收治的胃十二指腸潰瘍穿孔患者共72例,隨機(jī)將其分為實(shí)驗(yàn)組和對照組。觀察組采用三孔法操作,對照組采用四孔法操作。通過比較兩組患者的臨床資料,探討兩種術(shù)式的優(yōu)缺點(diǎn)。目的比較三孔法與四孔法腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸穿孔的臨床療效。方法將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的72例胃十二指腸穿孔患者運(yùn)用隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對照組。其中,實(shí)驗(yàn)組采用三孔法腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)36例,對照組采用四孔法腹腔鏡胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)36例,比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥率等各項(xiàng)指標(biāo)。并運(yùn)用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件將數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,對比兩組各指標(biāo)的差異。1.1 一般資料選取2010年1月至2012年12月于我院普外科收治的行腹腔鏡手術(shù)治療胃十二指腸潰瘍穿孔患者共72例,按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組與觀察組,對照組行四孔法,觀察組行三孔法。對照組共36例,男性33例,女性3例；年齡16-87歲,平均年齡48.3±19.0歲；胃穿孔9例,十二指腸穿孔27例。觀察組共36例,男性31例,女性5例；年齡13～88歲,平均年齡51.3±18.0歲；胃穿孔10例,十二指腸穿孔26例。兩組患者性別、年齡、癥狀等一般資料比較,無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,具有可比性(P0.05)。1.2入組標(biāo)準(zhǔn)①術(shù)前診斷胃十二指腸穿孔,x光片提示膈下游離氣體。②全身一般情況好,無嚴(yán)重系統(tǒng)性疾病及心肺功能障礙,能耐受腹腔鏡手術(shù)。③穿孔時(shí)間不超過48小時(shí),無合并休克。④穿孔位于胃十二指腸前壁,潰瘍穿孔直徑≤1cm。⑤無合并幽門梗阻、出血、癌變等的可能。⑥無上腹部手術(shù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)①合并心腦肺等嚴(yán)重疾病不能行插管全麻者。②全身一般情況差,合并出血、休克、嚴(yán)重水、電解質(zhì)平衡紊亂、多器官功能障礙等的重癥患者。③有其他腹腔鏡手術(shù)禁忌者。④有復(fù)雜腹部手術(shù)史,可能存在廣泛腹腔粘連或者嚴(yán)重的上腹部粘連。⑤胃及十二指腸后壁穿孔者。⑥腹腔感染嚴(yán)重,病灶局部解剖結(jié)構(gòu)紊亂,水腫粘連變形,顯露困難者。1.3方法三孔法：氣管插管全身麻醉,取頭高腳低位。臍下切開皮膚1cm,置入10mm套管作為入鏡孔。CO2建立氣腹,維持腹壓10-12mmHg,置入10mm trocar及30°高清腹腔鏡鏡頭。左鎖骨中線與肋緣交點(diǎn)下3cm處置入10mm套管作為主操作孔。根據(jù)穿孔部位的不同,左手輔助操作孔的位置有所不同,可于右鎖骨中線或者右腋前線與肋緣交點(diǎn)下3cm處置入5mm套管。各操作孔可根據(jù)具體穿孔位置不同及需要作左右上下調(diào)整。吸出腹腔積液并送細(xì)菌培養(yǎng),仔細(xì)探查腹腔,分離穿孔周圍粘連后在膿苔的附著處找到穿孔,確定穿孔部位為胃前壁或十二指腸球部前壁。如為胃穿孔則常規(guī)用剪刀剪取穿孔旁組織送病理排除惡變。如為十二指腸球部前壁穿孔則不取病理。根據(jù)穿孔直徑的大小,用3-0微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合1-3針,打結(jié)后用附近大網(wǎng)膜覆蓋固定。胃管由護(hù)士協(xié)助放過穿孔遠(yuǎn)端,到達(dá)十二指腸。然后用6000-10000ml生理鹽水沖洗腹盆腔至沖洗液清亮干凈。吸干凈腹腔內(nèi)積液,于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管從劍突下或者右肋緣下切口引出。腹腔感染嚴(yán)重的病例則放置盆腔置管引流。檢查腹腔內(nèi)無異物殘留,無紗塊殘留,最后解除氣腹,拔出穿刺套管,固定引流管,切口縫合1針或不縫合。四孔法：氣管插管全身麻醉,取頭高腳低位。臍下切開皮膚1cm,置入10mm套管作為入鏡孔。CO2建立氣腹,維持腹壓10-12mmHg,置入10mm trocar及30°腹腔鏡鏡頭。左腋前線與肋緣交點(diǎn)為主操作孔,置入10mm套管。左鎖骨中線平臍處置入5mm套管,作為第一輔助操作孔。右腋前線肋緣下3cm處或者劍突下置入5mm套管作為第二輔助操作孔。各操作孔可根據(jù)具體穿孔位置不同及需要作左右上下調(diào)整。吸出腹腔積液并送細(xì)菌培養(yǎng),仔細(xì)探查腹腔,分離穿孔周圍粘連后在膿苔的附著處找到穿孔,確定穿孔部位為胃前壁或十二指腸球部前壁。如為胃穿孔則常規(guī)用剪刀剪取穿孔旁組織送病理排除惡變。如為十二指腸球部前壁穿孔則不取病理。根據(jù)穿孔直徑的大小,用3-0微喬線沿胃十二指腸縱軸間斷全層縫合1～3針,打結(jié)后用附近大網(wǎng)膜覆蓋固定。胃管由護(hù)士協(xié)助放過穿孔遠(yuǎn)端,到達(dá)十二指腸。然后用6000-10000m1生理鹽水沖洗腹盆腔至沖洗液清亮干凈。吸干凈腹腔內(nèi)積液,于小網(wǎng)膜孔放置腹腔引流管從劍突下或右肋緣下切口引出。腹腔感染嚴(yán)重的病例則在雙側(cè)膈下及盆腔多處置管引流。檢查腹腔內(nèi)無異物殘留,無紗塊殘留,最后解除氣腹,拔出穿刺套管,固定引流管,切口縫合1針或不縫合。兩組患者術(shù)后均予胃腸減壓、抗炎、制酸等治療。出院后均規(guī)律服用制酸藥2個(gè)月。1.4觀察指標(biāo)觀察并比較兩組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、中轉(zhuǎn)開腹率、術(shù)中排氣時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后并發(fā)癥率。1.5統(tǒng)計(jì)分析統(tǒng)計(jì)學(xué)處理：采用SPSS 16.0統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù),各組數(shù)據(jù)均進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)(Shapiro-wilk法),若符合正態(tài)分布,計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,兩組計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)；若不符合正態(tài)分布,計(jì)量資料以中位數(shù)(下四分位數(shù)～上四分位數(shù))表示,兩組計(jì)量資料比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney U檢驗(yàn))；兩組計(jì)數(shù)資料的比較采用x2檢驗(yàn),p0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果觀察組平均手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組,兩組比較差異顯著(P0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組,兩組相比差異顯著(P0.05)。兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率與術(shù)中轉(zhuǎn)開腹率比較無顯著性差異(P0.05)。2.1兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較觀察組平均手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組,兩組比較差異顯著(P0.05)；觀察組患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組,兩組相比差異顯著(P0.05)。2.2并發(fā)癥及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹觀察組術(shù)后出現(xiàn)2例切口感染,并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%；對照組術(shù)后出現(xiàn)1例切口感染、1例肺炎,并發(fā)癥發(fā)生率為5.6%,兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較無顯著性差異(P0.05)。觀察組與對照組各有1例中轉(zhuǎn)開腹,無1例死亡。2.3胃十二指腸潰瘍穿孔是常見的外科急腹癥之一,占住院潰瘍病例的15%左右,占外科治療病例的30%左右。傳統(tǒng)治療胃十二指腸潰瘍穿孔多采用胃大部切除術(shù),以達(dá)到根治潰瘍的目的。近年來,由于治療消化性潰瘍藥物的高效性,胃十二指腸潰瘍穿孔在行簡單修補(bǔ)后,通過抗?jié)兯幬镏委煻嗄苋〉昧己玫寞熜А８骨荤R下修補(bǔ)術(shù)與開腹修補(bǔ)術(shù),均以修補(bǔ)為目的。開腹修補(bǔ)術(shù)需行較大腹部切口,對患者損傷較大,且術(shù)后并發(fā)癥較多。腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)由于采用腹腔鏡,觀察角度可調(diào),所以術(shù)野較開腹手術(shù)廣闊、清晰,有利于吸盡腹腔積液和徹底清洗腹腔,大大降低了術(shù)后腹腔殘余感染及膿腫的形成；損傷小,疼痛較輕,患者術(shù)后下床活動時(shí)間早,有利于促進(jìn)血液循環(huán),從而減少術(shù)后肺部感染的發(fā)生；采用腹腔鏡操作,可避免手套直接接觸腹腔,對胃腸刺激較輕,術(shù)后胃腸功能恢復(fù)快,術(shù)后切口粘連、腸粘連的發(fā)生率也較低。常規(guī)腹腔鏡下胃十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)多采用四孔法或五孔法操作,也有外科醫(yī)生喜歡采取三孔法操作。三孔法行腹腔鏡下修補(bǔ)術(shù)與四孔法或五孔法相比,減少了1-2個(gè)穿刺孔,更為微創(chuàng),創(chuàng)傷更小,疼痛反應(yīng)更輕,更容易被患者接受。本次研究運(yùn)用隨機(jī)對照臨床試驗(yàn)方法,論證三孔法與四孔法的療效比較。腹腔鏡下修補(bǔ)胃十二指腸潰瘍穿孔術(shù)的手術(shù)方式未得以統(tǒng)一規(guī)范是因?yàn)閷θ追ㄅc四孔法的療效及并發(fā)癥、不良反應(yīng)未進(jìn)行對比試驗(yàn),未知哪種方法更勝一籌。為探討兩者的優(yōu)缺點(diǎn),則需要有說服力的臨床試驗(yàn)。本次試驗(yàn)通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)碾S機(jī)對照臨床試驗(yàn),符合循證醫(yī)學(xué)原則,論證三孔法從手術(shù)出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均優(yōu)于四孔法,結(jié)果值得信賴,值得在臨床廣泛推廣。三孔法與四孔法在操作上有一定差異,不是僅僅只多出1個(gè)操作孔。三孔法與四孔法在患者手術(shù)體位、術(shù)者站位、具體的手術(shù)步驟、術(shù)中助手的協(xié)助方面均有一定的差異。而決定采取三孔法或者四孔法,除了跟患者的病情、腹腔內(nèi)污染程度有關(guān)外,往往跟術(shù)者平時(shí)的操作習(xí)慣有關(guān)。本研究結(jié)果表明,觀察組(三孔法)患者患者術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間、住院時(shí)間等指標(biāo)均明顯優(yōu)于對照組(四孔法),兩組相比差異顯著(P0.05)。雖然三孔法操作減少了創(chuàng)面,但確增加了術(shù)中病灶顯露的難度,在一定程度上增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),觀察組平均手術(shù)時(shí)間明顯長于對照組,兩組比較差異顯著(P0.05)。本次試驗(yàn)一共3例傷口感染,其中除觀察組1例為中轉(zhuǎn)開腹后腹部傷口感染外,其余兩例均為放置引流管的穿刺口感染。故腹腔鏡胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)中是否一定需要放置引流管及術(shù)后引流管的放置時(shí)間長短需要得到密切關(guān)注。筆者認(rèn)為如術(shù)中腹腔得到充分沖洗,能將腹腔內(nèi)污染物沖洗干凈的病例,加上可靠的縫合技術(shù),可以考慮不放置引流管。如術(shù)者的確對穿孔縫合處不放心,或者腹腔污染嚴(yán)重的病例,可考慮放引流管,但術(shù)后必須及時(shí)拔除,減少引流管穿刺孔的感染機(jī)會。本次試驗(yàn)觀察組及對照組均有1例中轉(zhuǎn)開腹。兩例中轉(zhuǎn)開腹的原因均是腹腔內(nèi)污染嚴(yán)重,暴露后發(fā)現(xiàn)穿孔周圍組織水腫嚴(yán)重,質(zhì)地非常的脆,腔鏡下的縫合條件非常差。中轉(zhuǎn)開腹后兩例患者均得到成功救治。故筆者認(rèn)為只要正確安置操作孔,采用三孔法入器械完成縫合、結(jié)扎、沖洗、吸引、安置引流等操作并無困難,且獲得的病灶解剖結(jié)構(gòu)清晰程度與四孔法無差異。但術(shù)中如顯露和操作困難,應(yīng)立即改行四孔法甚至中轉(zhuǎn)開腹,切忌為單純追求“少孔”而忽視操作的安全性。結(jié)論1.腹腔鏡三孔法與四孔法胃十二指腸穿孔修補(bǔ)術(shù)均是創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的微創(chuàng)治療方法。2.四孔法相比三孔法操作方便,手術(shù)時(shí)間短,適合初學(xué)者以及較復(fù)雜的病例。3.三孔法相比四孔法在出血量、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間有優(yōu)勢,臨床上可優(yōu)先選用。
【關(guān)鍵詞】：腹腔鏡 胃十二指腸穿孔 三孔法 四孔法
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號】：R656
【目錄】：

• 摘要3-9
• ABSTRACT9-20
• 1 研究背景20-27
• 2 實(shí)驗(yàn)方法27-32
• 2.1 資料與方法27-30
• 2.1.1 一般資料27
• 2.1.2 入組標(biāo)準(zhǔn)27-28
• 2.1.3 方法28-29
• 2.1.4 觀察指標(biāo)29-30
• 2.1.5 統(tǒng)計(jì)分析30
• 2.2 結(jié)果30-32
• 2.2.1 兩組患者手術(shù)指標(biāo)比較30
• 2.2.2 并發(fā)癥及術(shù)中轉(zhuǎn)開腹30-32
• 3 注意事項(xiàng)32-42
• 3.1 術(shù)前檢查及準(zhǔn)備32-33
• 3.2 手術(shù)室配置及人員配置33-34
• 3.3 體位34
• 3.4 進(jìn)腹技術(shù)34-35
• 3.5 操作孔位置35
• 3.6 腹腔內(nèi)操作35-42
• 3.6.1 探查及暴露35-36
• 3.6.2 取活檢36-37
• 3.6.3 修補(bǔ)37-38
• 3.6.4 沖洗38-39
• 3.6.5 固定大網(wǎng)膜覆蓋穿孔39-40
• 3.6.6 噴生物蛋白膠40
• 3.6.7 引流40-41
• 3.6.8 中轉(zhuǎn)開腹41
• 3.6.9 術(shù)后處理41-42
• 4 討論42-50
• 4.1 結(jié)果分析42-44
• 4.2 展望44-50
• 4.2.1 單孔腹腔鏡44-45
• 4.2.2 3D腹腔鏡45-50
• 5 結(jié)論50-51
• 參考文獻(xiàn)51-57
• 綜述57-63
• 參考文獻(xiàn)61-63
• 致謝63-64

【共引文獻(xiàn)】

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本文編號：324333