【摘要】：第一部分目標導向性液體治療在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥急性上消化道出血搶救性液體復蘇的臨床應用研究目的通過對目標導向性液體治療和常規(guī)液體治療在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥急性上消化道出血搶救性液體復蘇中的前瞻性臨床對比研究,評價目標導向性液體治療在乙/丙型病毒性肝炎肝硬門靜脈高壓癥急性上消化道出血搶救性液體復蘇治療中的應用價值。方法本研究采用隨機、單盲對照研究方法。選取2014年1月至2015年12月期間鄭州大學人民醫(yī)院肝膽外科收治的45例乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥急性上消化道出血患者,采用隨機數(shù)字表法,納入常規(guī)液體治療組(對照組)22例,進行常規(guī)補液治療,維持中心靜脈壓(CVP)5～12mmHg,平均動脈壓(MAP)65～90mmHg;目標導向性補液治療組(GDFT組)23例,進行目標導向性補液治療,維持CI波動于2.5～4L/minm2且SW13%,尿量0.5ml/(kg·h)。比較兩組以下指標:完成搶救性液體復蘇目標所需時間、補液量、輸血量;搶救性液體復蘇治療達標72h后再出血患者例數(shù)和并發(fā)癥發(fā)生情況;液體復蘇前(T0)、搶救性液體復蘇達標時(T1)和達標后24h(T2)時兩種補液策略對患者血常規(guī)、凝血功能、血流動力學、肝臟功能及其灌注、全身氧代謝和組織灌注的影響。結(jié)果(1)初始入選患者45例,搶救性液體復蘇達標前,對照組中2例患者急診手術(shù),GDFT組中1例患者死亡退出研究,最終入選患者42例。對照組20例,GDFT組22例。兩組患者一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(2)對照組完成搶救性液體復蘇目標耗時51.95±1.64h,補充液體3495.45±56.23ml,輸血912.05±35.95ml;搶救性液體復蘇達標后72h,再出血患者9例,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥9例,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥11例,其它并發(fā)癥3例。GDFT組完成搶救性液體復蘇目標耗時34.09±2.16h,補充液體2800.05±56.27ml,輸血798.18±51.07ml;搶救性液體復蘇達標后72h,再出血患者3例,呼吸系統(tǒng)并發(fā)癥5例,心血管系統(tǒng)并發(fā)癥4例,其它并發(fā)癥4例。對照組和GDFT組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。(3)兩組患者經(jīng)過積極的搶救性液體復蘇治療,血常規(guī)、凝血功能主要指標均得以改善,但對照組和GDFT組間的變化趨勢比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。(4)兩組患者經(jīng)搶救性液體復蘇治療,血流動力學出現(xiàn)了明顯的改善。HR明顯下降,MAP和CVP逐漸升高,GDFT組優(yōu)于對照組,趨勢變化比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。T0時,對照組和GDFT組HR、MAP和CVP比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。T1和T2時,GDFT組HR、MAP和CVP改善水平均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。完成搶救性液體復蘇目標過程中,對照組有12名患者使用去甲腎上腺素,平均劑量0.20±0.02μg/kg·min;GDFT組有6名患者使用去甲腎上腺素,平均劑量0.13±0.01μg/kg·min。兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。(5)T0、T1和T2時,對照組和GDFT組患者肝功能主要指標變化趨勢比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。T0時,對照組和GDFT組的肝臟ICG-R15均高于正常值,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。隨液體復蘇治療的實施,兩組患者的ICG-R15逐漸改善,GDFT組優(yōu)于對照組,趨勢變化比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。T1和T2時,GDFT組ICG-R15均優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。(6)經(jīng)搶救性液體復蘇治療,對照組和GDFT組患者PH在T0、T1和T2時無明顯變化,兩組比較差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。T0時,對照組和GDFT組的血乳酸、中心靜脈血氧飽和度(Scv02)、尿量比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。隨搶救性液體復蘇的實施,血乳酸水平逐漸下降,中心靜脈血氧飽和度逐漸升高,尿量逐漸增加,GDFT組優(yōu)于對照組,趨勢變化比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。T1和T2時,GDFT組血乳酸低于對照組,中心靜脈血氧飽和度(Scv02)、尿量高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論GDFT液體管理策略在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥急性上消化道出血患者的搶救性液體治療中可有效改善患者的血流動力學、組織器官微循環(huán)和氧代謝以及應激狀態(tài)下肝臟組織灌注。第二部分經(jīng)脾床入路腹腔鏡巨脾臟切除在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥合并巨脾治療的臨床應用研究目的通過對經(jīng)脾床入路和前入路腹腔鏡巨脾切除在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥合并巨脾治療的臨床對比研究,評價經(jīng)脾床入路腹腔鏡巨脾切除在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓合癥并巨脾治療中的應用價值。方法采用回顧性隊列研究方法。選取2013年1月至2015年12月期間鄭州大學人民醫(yī)院肝膽外科收治的32例乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥合并巨脾患者的臨床資料。其中15例采用經(jīng)前入路的腹腔鏡巨脾切除術(shù),設(shè)為對照組;17例采用經(jīng)脾床入路的腹腔鏡巨脾切除術(shù),設(shè)為觀察組。比較患者的一般情況、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、脾大原因和脾臟直徑;手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量、輸血例數(shù)、中轉(zhuǎn)開腹例數(shù)、胃短靜脈出血例數(shù),術(shù)后胃瘺例數(shù)、胰瘺例數(shù)、術(shù)后出血例數(shù)和術(shù)后住院時間等臨床指標。結(jié)果兩組患者的一般資料、血常規(guī)、肝功能、凝血功能、脾大原因和脾臟直徑比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和觀察組手術(shù)時間分別為209.33±22.75min、168.82±24.40min,術(shù)中出血量分別為 480.00±106.57ml、350.00±95.20ml,輸血量分別為 382.93±66.62ml、219.94±44.05ml。兩組各指標比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和觀察組胃短靜脈破裂出血患者分別為7例、2例,術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹患者分別為6例、1例,術(shù)中輸血患者分別有7例、2例。兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組術(shù)后胰瘺6人,其中A級胰瘺3人,B級胰瘺2人,C級胰瘺1人,經(jīng)保守治療后治愈;術(shù)后出血4人,3例患者經(jīng)保守治療治愈,1例患者急診手術(shù)止血;術(shù)后平均住院時間11.40±0.74d。觀察組術(shù)后胰瘺3人,其中A級胰瘺3人,經(jīng)保守治療治愈,無B、C級胰瘺和術(shù)后出血患者,術(shù)后平均住院時間6.53±0.72d。兩組比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)胃瘺,經(jīng)保守治療治愈,觀察組無胃瘺發(fā)生,兩組比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論與經(jīng)前入路腹腔鏡巨脾切除術(shù)相比,經(jīng)脾床入路腹腔鏡巨脾切除術(shù)在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥合并巨脾治療中更安全,更有優(yōu)勢。第三部分加速康復外科在腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的可行性及臨床效果研究目的通過加速康復外科圍手術(shù)期管理策略(ERAS)和常規(guī)圍手術(shù)期管理策略在腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)的前瞻性臨床對比研究,評價加速康復外科圍手術(shù)期管理策略在乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥腹腔鏡治療中的應用價值。方法本研究采用隨機、單盲對照的研究方法。選取2014年1月至2015年12月期間鄭州大學人民醫(yī)院肝膽外科收治的43例乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥患者,采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和ERAS組。對照組20例,采用常規(guī)圍手術(shù)期管理策略;ERAS組23例,采用ERAS的圍手術(shù)期管理策略。對比兩組患者的一般資料、手術(shù)時間、術(shù)中出血和輸血情況、術(shù)后胃管拔除時間、尿管拔除時間、腹腔引流管拔除時間,肛門排氣時間、開始進食時間、術(shù)后輸液時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分、術(shù)后并發(fā)癥情況和患者的生命質(zhì)量評價。結(jié)果兩組患者的一般資料比較,無統(tǒng)計學意義的差異(P0.05)。兩組患者均順利完成手術(shù),無術(shù)中大出血等嚴重并發(fā)癥。手術(shù)時間、術(shù)中出血量、輸血量和輸血患者例數(shù)比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組,術(shù)后胃管拔除時間、尿管拔除時間、腹腔引流管拔除時間、肛門排氣時間、開始進食時間、術(shù)后輸液時間、術(shù)后住院時間、疼痛評分和并發(fā)癥發(fā)生情況比較,ERAS組均少于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組術(shù)前、術(shù)后6個月和術(shù)后12個月生命質(zhì)量評價的8個維度:精力、社會功能、情感職能、精神健康、生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康變化趨勢比較,ERAS組優(yōu)于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論ERAS圍手術(shù)期管理策略應用于腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)是安全可行的,可有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率,縮短住院時間,有利于患者術(shù)后康復,改善患者生命質(zhì)量。第四部分加速康復外科對腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者術(shù)后早期應激反應的影響目的比較加速外科圍術(shù)期管理策略(ERAS)和常規(guī)圍手術(shù)期管理策略對腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者術(shù)后早期應激反應的影響。方法本研究采用隨機、單盲對照研究方法。選取2014年1月至2015年12月期間在鄭州大學人民醫(yī)院肝膽外科收治的乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥患者43例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和ERAS組。對照組20例,采用常規(guī)圍手術(shù)期管理策略;ERAS組23例,采用ERAS的圍手術(shù)期管理策略。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天清晨同一時間點空腹外周靜脈血CRP、胰島素、血糖、胰島素抵抗指數(shù)、IL-6、TNF-α和HSP70水平。結(jié)果兩組患者的一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組患者圍術(shù)期的血糖、胰島素和胰島素抵抗指數(shù)(IR)變化趨勢相同。術(shù)前血糖、胰島素和IR分別比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);術(shù)后第1天迅速上升,至術(shù)后第3天達到高峰,后逐漸下降,對照組高于ERAS組,趨勢變化比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。術(shù)后第1、3、5天時,對照組的血糖、胰島素和IR均高于ERAS組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組,術(shù)前CRP和HSP70比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);術(shù)后CRP和HSP70均呈先上升后下降趨勢,均高于術(shù)前水平;術(shù)后第1、3、5天CRP水平,對照組高于ERAS組,而HSP70水平,對照組低于ERAS組,趨勢變化比較和術(shù)后各時間點比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組,術(shù)前兩組的IL-6、TNF-α比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);術(shù)后IL-6、TNF-αα呈先上升后下降趨勢,術(shù)后第3天達到高峰,后逐漸下降,均高于術(shù)前水平,術(shù)后第1、3、5天IL-6、TNF-α水平,對照組均高于ERAS組,趨勢變化比較和術(shù)后各時間點比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論ERAS圍手術(shù)期管理策略優(yōu)化了術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后的圍手術(shù)期管理,可以降低腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)圍手術(shù)期患者術(shù)后早期的應激反應。第五部分加速康復外科對腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者術(shù)后早期免疫功能的影響目的比較加速外科(ERAS)圍術(shù)期管理策略和常規(guī)圍手術(shù)期管理策略對腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者術(shù)后早期免疫功能的影響。方法本究采用隨機、單盲對照研究方法。選取2014年1月至2015年12月期間在鄭州大學人民醫(yī)院肝膽外科收治的乙/丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥患者43例,采用隨機數(shù)字表法隨機分為對照組和ERAS組。對照組20例,采用常規(guī)圍手術(shù)期管理策略;ERAS組23例,采用ERAS的圍手術(shù)期管理策略。比較兩組患者術(shù)前和術(shù)后第1、3、5天清晨同一時間點空腹外周靜脈血淋巴細胞的 CD3、CD4、CD8 含量和 IgA、IgM、IgG 水平。結(jié)果兩組患者的一般情況比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組患者CD3+T和CD4+T細胞表達,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05);術(shù)后下降,第1天至最低值,后逐漸回升,ERAS組均高于對照組,趨勢變化比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。術(shù)后第1、3、5天CD3+T和CD4+T細胞表達,ERAS組均高于對照組,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組CD8+T細胞表達趨勢變化比較和術(shù)后各時間點比較,差異無統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組術(shù)前CD4+/CD8+T細胞的比值比較,無統(tǒng)計學意義差異(P0.05);術(shù)后下降,術(shù)后第1天出現(xiàn)最低值,以后逐漸升高,ERAS組均高于對照組,趨勢變化比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。術(shù)后第1、3、和5天CD4+/CD8+T細胞比值,ERAS組均高于對照組,且兩組術(shù)后第5天CD4+/CD8+T細胞比值均高于術(shù)前,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。對照組和ERAS組術(shù)前的IgA、IgG和IgM比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。術(shù)后IgA、IgG和IgM均呈現(xiàn)不同程度的下降趨勢,第3天均下降至最低值,之后逐漸升高,術(shù)后第1、3和5天ERAS組的IgA、IgG和IgM值均高于對照組,但低于術(shù)前水平,趨勢變化比較和術(shù)后各時間點比較,差異有統(tǒng)計學意義(P0.05)。結(jié)論與常規(guī)圍術(shù)期管理策略比較,ERAS可減輕腹腔鏡脾臟切除聯(lián)合賁門周圍血管離斷術(shù)患者術(shù)后早期免疫功能抑制,改善患者的免疫功能。
【學位授予單位】：鄭州大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R657.6
【圖文】：

一章目標導向性液體治療在乙／丙型病毒性肝炎肝硬化門靜脈高壓癥急性上消化道出搶救性液體復蘇的臨床應用研究對照組和ＧＤＦＴ組不同時間點肝肋ＣＧ－Ｒ１５比較逡逑３５逡逑

察組胃短靜脈破裂出血患者分別為７例、２例，術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹分別為６例、１例，逡逑輸血患者分別有７例和２例。兩組比較，差異有統(tǒng)計學意義（尸＜０．邋０５）。見表２．４逡逑和圖２．１。逡逑表２．４對照組和觀察組手術(shù)情況比較逡逑胃短靜脈中轉(zhuǎn)開逡逑組別邋例數(shù)手術(shù)時間（ｍｉｎ）輸血例數(shù)輸血量（ｍｌ）邋出血量（ｍｌ）邐出血患者腹患者逡逑邐（例）邐（例）逡逑對照組邐１５邐２０９．３３±２２．７５邐７邐３８２．９３±６６．６２邐４８０．００±邋１０６．５７邐７邐６逡逑觀察組邐１７邐１６８．８２±２４．４０邐２邐２１９．９４±４４．０５邐３５０．００±９５．２０邐２邐１逡逑Ｐ邋值邐＜０．０５邐＜０．０５邐＜０．０５邐＜０．０５邐＜０．０５邐＜０．０５逡逑２５０＿邐對照組和觀察組手術(shù)時間比較逡逑Ｉ潛逡逑對照組邐觀察組逡逑sE逡逑４１逡逑

圖２．１對照組和ＥＲＡＳ組患者血糖、胰島素和胰島素抵抗指數(shù)比較逡逑

【參考文獻】

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本文編號：2764947