【摘要】：背景及目的 主動(dòng)脈夾層是指血液通過主動(dòng)脈內(nèi)膜裂口進(jìn)入主動(dòng)脈壁并造成動(dòng)脈壁的分離,是最常見的主動(dòng)脈疾病之一,年發(fā)病率為5～10/100000,死亡率約1.5/100000,是一種危險(xiǎn)的高死亡率疾病,在我國的發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)。主動(dòng)脈夾層分型是根據(jù)夾層內(nèi)膜裂口的解剖位置和夾層累及的范圍。1970年,Stanford大學(xué)的Daily等人提出Stanford A型即累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層,Stanford B型即未累及升主動(dòng)脈的主動(dòng)脈夾層。主動(dòng)脈夾層預(yù)后不良,在整個(gè)心血管死亡率中占有較高的比例,嚴(yán)重威脅人類的健康和生命。主動(dòng)脈夾層的主要死亡原因是主動(dòng)脈破裂大出血死亡,治療有如下相關(guān)方面：藥物治療是基礎(chǔ)治療,主要目的是止痛、降低血壓和左室射血速率,降低主動(dòng)脈破裂大出血死亡的風(fēng)險(xiǎn)。B型病變治療的目的是防止主動(dòng)脈破裂,主要采用主動(dòng)脈腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù),也有外科降主動(dòng)脈置換術(shù)。外科手術(shù)是A型病變的主要治療手段,主要目的是防止主動(dòng)脈發(fā)生破裂或心包填塞,消除主動(dòng)脈瓣返流和避免心肌缺血。StandfordA型AD發(fā)病尤為兇險(xiǎn)、死亡率極高。而我國A型AD患者青壯年多,預(yù)期壽命長,而病情復(fù)雜嚴(yán)重,因此A型AD的外科治療始終面對(duì)巨大的挑戰(zhàn)。手術(shù)主要針對(duì)主動(dòng)脈撕裂口,并根據(jù)夾層病變累及和擴(kuò)展的范圍而采用不同的方法,包括：Bentall手術(shù)、Wheat手術(shù)、Cabrol手術(shù)、升主動(dòng)脈置換術(shù)、主動(dòng)脈弓置換(弓上三分支重建)術(shù)、“象鼻”技術(shù)以及2003年孫立忠等根據(jù)我國主動(dòng)脈疾病的形態(tài)學(xué)特點(diǎn),應(yīng)用自主研制的支架人工血管開發(fā)應(yīng)用新的主動(dòng)脈弓置換和支架象鼻手術(shù)即孫氏手術(shù)(Sun's Procedure)以及最新的各種類型雜交手術(shù)如"Debranching"雜交手術(shù)等。 傳統(tǒng)開放手術(shù)需在深低溫體外循環(huán)等輔助下進(jìn)行,手術(shù)操作復(fù)雜,創(chuàng)傷大,特別是對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷仍無法避免,導(dǎo)致圍手術(shù)期腦部并發(fā)癥發(fā)病率高,死亡率高,術(shù)后患者恢復(fù)慢。雖然麻醉技術(shù)、手術(shù)器械和術(shù)者經(jīng)驗(yàn)等不斷取得進(jìn)步,但是Standford A型AD的手術(shù)效果沒有明顯提高,住院死亡率仍然高達(dá)10%～30%。近年來,各種類型雜交手術(shù)在國內(nèi)外開展并取得了較好的臨床治療效果。本文通過對(duì)A型主動(dòng)脈夾層不同治療方式的臨床觀察,探討A型主動(dòng)脈夾層適宜的治療方案。 對(duì)象及方法 連續(xù)收納2008年5月至2014年04月我院93例Stanford A型主動(dòng)脈夾層患者臨床資料。所有患者入院時(shí)均采用經(jīng)靜脈降壓藥物(如烏拉地爾、硝普鈉等)泵入,將收縮壓控制于100～120mmHg (1mmHg=0.133kPa)之間。根據(jù)病人一般情況、主動(dòng)脈病變情況及病人和家屬治療意愿選擇藥物保守治療或者急診手術(shù)和限期手術(shù)�；颊叱鲈汉缶咳毡O(jiān)測(cè)血壓并口服降壓藥物,控制血壓于120～140/80-90mmHg之間。統(tǒng)計(jì)患者的臨床資料包括：患者基本資料、一般情況、主要臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥、在院期間及出院后復(fù)查全主動(dòng)脈增強(qiáng)掃描(主動(dòng)脈CTA)檢查情況,比較未手術(shù)組和手術(shù)組、手術(shù)組中傳統(tǒng)開放組和雜交組的療效。 依照93例患者入院后不同的治療方式分組,未手術(shù)組38例,手術(shù)組55例。其中男性66例(70.97%),女性27例(29.03%),男女比例約為2.4：1。年齡21～83歲,平均50.60±7.47歲。伴有高血壓76例(81.72%)。未手術(shù)組中男性28例(73.68%),女性10例(26.32%),男女比例約為2.8：1。年齡22～83歲,平均57.16±8.74歲。伴有高血壓31例(81.6%)；1例為典型Marfan綜合癥；1例合并糖尿�。�2例既往腦梗史；3例合并冠心病；7例呼吸功能不良、低氧血癥；心包填塞及心功能不全共4例；6例腎功能不全；2例意識(shí)障礙。手術(shù)組根據(jù)手術(shù)方式的不同分為傳統(tǒng)開放組24例和雜交組31例。男性38例(71.7%),女性17例(28.3%),男女比例約為2.2：1。年齡21～73歲,平均46.06±6.61歲。伴有高血壓45例(81.8%)。2例為典型Marfan綜合癥,1例為B型AD經(jīng)TEVAR術(shù)治療3年后新發(fā)A型AD,1例合并車禍多發(fā)傷。心包積液共2例(3.6%)。所有手術(shù)病人術(shù)前均經(jīng)過超聲心動(dòng)圖及CT或MRI等影像學(xué)檢查確診并明確主動(dòng)脈病變范圍和程度,術(shù)中根據(jù)主動(dòng)脈內(nèi)膜破口的位置、夾層累及的范圍、是否合并主動(dòng)瓣關(guān)閉不全選擇不同的手術(shù)方式。開放組術(shù)中根據(jù)有無累及主動(dòng)脈弓采用常規(guī)深低溫停循環(huán)+雙側(cè)腦血流灌注或常規(guī)淺低溫體外循環(huán)技術(shù),雜交組采用常規(guī)淺低溫體外循環(huán)技術(shù),心肌保護(hù)采用冠狀動(dòng)脈開口順行灌注+冠狀靜脈竇逆行灌注冷晶體心臟停搏液。開放組：Bentall術(shù)2例,升主動(dòng)脈置換術(shù)1例,Bentall+全弓置換+降主動(dòng)脈支架3例,升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架手術(shù)8例,主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架術(shù)9例,升主動(dòng)脈置換+半弓置換(頭臂干、左頸總重建)+冠脈搭橋術(shù)1例。雜交組：Bentall+全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)4例,升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)17例,主動(dòng)脈瓣置換+升主動(dòng)脈置換+全弓置換+降主動(dòng)脈支架置入術(shù)7例,升主動(dòng)脈置換+半弓置換(頭臂干、左頸總重建)+冠脈搭橋術(shù)3例。回訪通過門診、電話等方式,回訪內(nèi)容主要包括患者生存情況、血壓控制情況、主動(dòng)脈CTA觀察病人主動(dòng)脈真假腔情況及臨床癥狀,評(píng)價(jià)患者恢復(fù)情況。統(tǒng)計(jì)方法：回顧性整理病人臨床及隨訪資料,所有資料輸入計(jì)算機(jī)建立數(shù)據(jù)庫,對(duì)行支架植入的病人進(jìn)行不同時(shí)間段的比較。所有數(shù)據(jù)采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±S)表示,計(jì)數(shù)資料以例數(shù)(百分?jǐn)?shù))表示,兩組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),t檢驗(yàn)前先進(jìn)行方差齊性檢驗(yàn),兩組間頻數(shù)的比較使用卡方檢驗(yàn),其中當(dāng)有樣本量少于5時(shí)采用Fisher精確檢驗(yàn),數(shù)據(jù)均由相同患者提供時(shí),采用配對(duì)t檢驗(yàn)。以P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,分析后評(píng)價(jià)其臨床意義。 結(jié)果 1.未手術(shù)組 單純藥物治療未行手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者共38例。未行手術(shù)的原因多種,因年齡過大,心肺功能差,難以耐受巨大手術(shù)打擊未行手術(shù)的5例；因意識(shí)障礙昏迷不能承受手術(shù)的2例,因腎功能衰竭及腎功能不良6例；因發(fā)生呼吸衰竭低氧血癥而不能承受手術(shù)的7例；因發(fā)生急性腦梗塞等手術(shù)禁忌癥而不能手術(shù)的2例；因患者入院后及時(shí)藥物治療但病情迅速惡化無法接受手術(shù)的9例；還有因患者家庭經(jīng)濟(jì)問題不能承擔(dān)手術(shù)費(fèi)用而拒絕手術(shù)治療的7例。住院一周死亡30例,出院后一例患者存活2年7個(gè)月后夾層破裂死亡,至今存活7例(1周～196周),平均60.43±37.25周。單純藥物治療未手術(shù)組住院死亡率為79.0%,4年內(nèi)死亡率為81.6%。 2.手術(shù)組 行手術(shù)治療的Stanford A型夾層患者共55例,開放組24人,術(shù)中及術(shù)后住院期間死亡3人,雜交組31人,術(shù)中及術(shù)后死亡2人。術(shù)中及術(shù)后共死亡5例,總死亡率為9.1%。具體情況如下： 2.1開放組 共24例,手術(shù)中和術(shù)后住院期間死亡3例(12.5%),其中低心排綜合征2例、多臟衰1例。術(shù)后吻合口出血二次開胸止血2例。1例術(shù)后肺部感染經(jīng)抗感染及二次插管治療后好轉(zhuǎn)。1例出現(xiàn)急性腎功能損傷經(jīng)血濾治療后好轉(zhuǎn)。1例發(fā)生腦梗,治療后好轉(zhuǎn)。體外循環(huán)時(shí)間119-563min,平均(206.79±87.26)min；心臟阻斷時(shí)間36-287min,平均(112.65±59.67)min；停循環(huán)時(shí)間22-83min,平均(28.51±13.45)min；手術(shù)時(shí)間為7.62±2.91小時(shí)。輸紅細(xì)胞(RBC)2-16U,平均(6.04±3.82)U；輸血小板0-16U,平均(7.12±2.93)U；輸血漿400-3600ml,平均(1083.72±654.91)ml；輸冷沉淀0-10U,平均(3.51±2.39)U。 2.2雜交組 共31例,手術(shù)后死亡2例(6.45%),其中腦出血1例,多臟衰1例。術(shù)后吻合口出血二次開胸止血l例。1例術(shù)后肺部感染經(jīng)二次插管及抗炎治療后好轉(zhuǎn)。體外循環(huán)時(shí)間89-237min,平均(140.62±31.07)min；心臟阻斷時(shí)間28-97min,平均(50.93±16.21)min；手術(shù)時(shí)間為6.59±1.47小時(shí)。輸紅細(xì)胞(RBC)2～10U,平均(4.83±2.65)U；輸血小板0～16U,平均(6.38±2.01)U；輸血漿400-1600ml,平均(619.72±436.15)ml；輸冷沉淀0-10U,平均(3.27±2.11)U。 雜交組術(shù)中在CPB時(shí)間、心肌阻斷時(shí)間和血漿使用量上顯著少于開放組(P值分別為0.05、0.01、0.002)；術(shù)后在紅細(xì)胞、血小板使用量顯著少于開放組(P值分別為0.029、0.05),在死亡率和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率均低于開放組,但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,原因可能為病例數(shù)過少。 3.隨訪情況 對(duì)術(shù)中植入主動(dòng)脈支架并順利出院的患者(49例)根據(jù)主動(dòng)脈CTA對(duì)術(shù)前和術(shù)后2～4周、3～6月、1～3年等不同時(shí)期的主動(dòng)脈最大直徑(降主動(dòng)脈直徑最大截面)、假腔最大直徑、真腔最大直徑進(jìn)行觀察。術(shù)后2-4周,主動(dòng)脈最大直徑較術(shù)前稍增大[(36.07±4.71)mm VS(36.45±4.13)mm,p0.05],術(shù)后3～6月主動(dòng)脈最大直徑較前明顯減小[(36.20±3.82)mm VS(29.73±4.06)mm, p0.05],術(shù)后1～3年主動(dòng)脈最大直徑較前明顯減小[(36.15±4.94)mm VS(29.97±5.37)mm,p0.05]；術(shù)后2～4周,主動(dòng)脈最大假腔直徑較術(shù)前無明顯變化[(14.73±4.26)mm VS(14.32±4.27)mm,p0.05],術(shù)后3～6月主動(dòng)脈最大假腔直徑較前明顯減小[(15.06±4.41)mm VS(5.19±2.32)mm,p0.05],術(shù)后1～3年主動(dòng)脈最大假腔直徑較前明顯減小[(17.74±3.59)mm VS(3.17±2.25)mm,p0.05],患者假腔均部分或完全血栓化；術(shù)后2-4周,主動(dòng)脈最大真腔直徑較術(shù)前明顯增大[(21.34±4.83)mm VS(22.13±4.79)mm,p0.05],術(shù)后3-6月主動(dòng)脈最大真腔直徑較前明顯增大[(21.14±5.01)mm VS(24.54±4.33)mm, p0.05],術(shù)后1-3年主動(dòng)脈最大真腔直徑較前明顯增大[(18.41±2.84)mm VS (26.80±4.95)mm,p0.05]。術(shù)中植入支架后患者的降主動(dòng)脈及假腔最大直徑均呈減小趨勢(shì)。 結(jié)論 1.外科手術(shù)是治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層的首要選擇。 2.雜交手術(shù)治療Stanford A型主動(dòng)脈夾層較開放手術(shù)更安全,用血量更少。 3.累及降主動(dòng)脈的A型夾層術(shù)中行覆膜支架置入術(shù)治療可促使假腔縮小及血栓化,近中期效果好。
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R654

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 王淑媛;張國新;侯松巖;趙楚敏;;吸煙與主動(dòng)脈夾層的相關(guān)性分析[J];吉林大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版);2008年03期

2 宋淑菊,馬驥良;系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并主動(dòng)脈夾層動(dòng)脈瘤一例報(bào)告及文獻(xiàn)復(fù)習(xí)[J];中華風(fēng)濕病學(xué)雜志;2003年07期

3 秦永林,景在平;主動(dòng)脈組織結(jié)構(gòu)與主動(dòng)脈夾層形成關(guān)系的研究進(jìn)展[J];國外醫(yī)學(xué).外科學(xué)分冊(cè);2005年04期

4 薛凌;羅建方;劉媛;黃文暉;陳紀(jì)言;;動(dòng)脈粥樣硬化危險(xiǎn)因素在急性主動(dòng)脈夾層患者中的分布[J];中國動(dòng)脈硬化雜志;2008年11期

5 張婭莉,馬利;原發(fā)性醛固酮增多癥并發(fā)主動(dòng)脈夾層誤診[J];臨床誤診誤治;2001年03期

6 席少靜;主動(dòng)脈夾層發(fā)病與誘因關(guān)系的臨床分析[J];寧夏醫(yī)學(xué)雜志;2005年03期

7 陳建輝;徐晤;夏勇;王志榮;;主動(dòng)脈夾層與血壓控制[J];現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué);2007年22期

8 于坤;孫桂民;馮鈞;孫立忠;常謙;高國棟;龍村;;升主動(dòng)脈瘤累及右半弓的外科治療及體外循環(huán)探討[J];心肺血管病雜志;2009年03期

9 尚蔚;劉楠;閆曉蕾;孫立忠;賈世杰;;A型主動(dòng)脈夾層手術(shù)后早期并發(fā)癥分析[J];心肺血管病雜志;2011年03期

10 陳曉鋒,唐禮江,鄭文遠(yuǎn),江建軍,陳麗娟,方崇峰,薛迎生,杜于茜;血清脂蛋白-a水平與急性主動(dòng)脈夾層關(guān)系探討[J];心腦血管病防治;2005年02期

，

本文編號(hào)：2560389