【摘要】：目的：通過比較術(shù)中不同間隔時間肺復(fù)張對單肺通氣炎性因子及呼吸功能的影響，探討開胸手術(shù)患者在單肺通氣期間進行肺復(fù)張的合理間隔時間，以指導(dǎo)胸科手術(shù)單肺通氣的麻醉管理。 方法：選擇2013年9月至2014年1月行開胸手術(shù)患者（食管癌和賁門癌）40例，性別不限。年齡65～75歲，體重65～80kg，ASAⅠ或Ⅱ級，所有入選患者無高血壓、糖尿病及心臟病病史，肺功能檢查無異常，術(shù)前無呼吸道及肺部感染；術(shù)前無免疫系統(tǒng)疾病，無放化療史以及激素等免疫功能抑制藥物應(yīng)用史。按照隨機原則分為4組：A組患者單肺通氣期間每30min行一次肺復(fù)張；B組患者單肺通氣期間每60min行一次肺復(fù)張；C組患者單肺通氣期間每120min行一次肺復(fù)張；D組患者單肺通氣期間不采取肺復(fù)張，僅在關(guān)胸前行一次肺復(fù)張。單肺通氣過程中SpO2低于90%者排除試驗。為保證試驗條件的一致性，圍術(shù)期麻醉處理及手術(shù)操作均由同一位麻醉醫(yī)師和同一胸科小組完成，手術(shù)入路均為左側(cè)開胸手術(shù)�；颊呷胧液笥肐ntelliVue MP50多功能監(jiān)護儀監(jiān)測心電圖(ECG)、心率（HR）、脈搏血氧飽和度（SpO2）及呼末二氧化碳分壓（PETCO2），建立左上肢靜脈通路，以15ml·kg-1·h-1的速率靜脈輸注乳酸鈉林格氏液（LR），局麻下行右側(cè)橈動脈穿刺監(jiān)測有創(chuàng)動脈血壓。依次靜脈注射咪達唑侖0.04～0.08mg·kg-1、舒芬太尼0.2～0.4μg·kg-1、丙泊酚1.5～2.0mg·kg-1，待患者意識消失后靜脈注射順式阿曲庫銨0.15mg·kg-1行麻醉誘導(dǎo)，經(jīng)口明視下行雙腔支氣管插管，纖維支氣管鏡定位確定導(dǎo)管位置，接Datex-Ohmeda7100呼吸機控制呼吸以及監(jiān)測患者的氣道峰壓(Ppeak)、氣道平臺壓（Pplat），設(shè)定通氣參數(shù)：潮氣量10ml·kg-1，吸呼比為1:1.5，氧流量1.5L/min，調(diào)整呼吸頻率以維持PETCO2介于35～45mmHg之間。手術(shù)開始進胸后，通氣模式由雙肺通氣改為單肺通氣，潮氣量6ml·kg-1，吸呼比為1:1.5，PEEP5cmH2O，氣道峰壓30cmH2O，通過調(diào)整呼吸頻率以維持PETCO2介于35～45mmHg之間。單肺通氣期間A組患者每30min行一次肺復(fù)張；B組患者每60min行一次肺復(fù)張；C組患者每120min行一次肺復(fù)張; D組患者單肺通氣期間不采取肺復(fù)張，僅在關(guān)胸前行一次肺復(fù)張。胸內(nèi)操作結(jié)束后均行雙肺通氣。麻醉維持采用靜吸復(fù)合全身麻醉，吸入七氟烷（2～3%），微量泵泵注瑞芬太尼0.5～1μg/kg/min。行BIS監(jiān)測，維持BIS值于40～60之間，間斷靜脈注射順式阿曲庫銨0.05mg·kg-1以維持肌松。常規(guī)補液，乳酸鈉林格液和羥乙基淀粉氯化鈉130/0.4注射液，晶膠比2：1，及時調(diào)整麻醉深度，維持術(shù)中血流動力學(xué)平穩(wěn)，MAP、HR變化幅度不超過基礎(chǔ)值的20%，監(jiān)測術(shù)中尿量，維持尿量大于0.5ml·kg-1·h-1。 記錄單肺通氣的時間、手術(shù)時間、輸液量、失血量及尿量。分別于入室（T0）、單肺通氣前（T1）、單肺通氣30min(T2)、單肺通氣1h(T3)、單肺通氣2h(T4)、單肺通氣3h(T5)、單肺通氣結(jié)束（T6）、雙肺通氣30min(T7)、拔管后30min(T8)時，抽取橈動脈血1.5ml行血氣分析，，記錄各時點的PaO2、PaCO2、A-aDO2及乳酸值，并根據(jù)血氣分析結(jié)果計算氧合指數(shù)（OI）及肺內(nèi)分流量(Qs/Qt)；同時需在T0、T4、T7及術(shù)后2h(T9)、術(shù)后24h(T10)各時點經(jīng)頸內(nèi)靜脈采集中心靜脈血5ml，經(jīng)離心后提取血清，于-70℃條件下保存。采用酶聯(lián)免疫分析法檢測血清中IL-6、TNF-α及IL-10濃度。 結(jié)果：所有入選患者均順利完成麻醉、手術(shù)，無嚴重并發(fā)癥及再次手術(shù)。1一般情況：四組患者年齡、體重、性別、病種構(gòu)成比、術(shù)前FEV1/FVC(%)、單肺通氣時間、手術(shù)時間、輸液量、失血量及尿量，組間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。2檢測指標:2.1炎性因子 ①T0時，4組患者血清的IL-6、TNF-α、IL-10差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。 ②與T0時相比，4組患者在T4、T7、T9和T10時的IL-6、TNF-α、IL-10水平均升高，且差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 ③與A組相比，B組和C組在T4、T7、T9和T10時IL-6、TNF-α、IL-10水平均降低(P＜0.05)；D組在T4時降低(P＜0.05)，在T7、T9和T10時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 ④與B組相比，C組患者在T4、T7、T9和T10時IL-6、TNF-α、IL-10水平差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。 ⑤與B、C兩組相比，D組患者在T7、T9和T10時IL-6、TNF-α、IL-10水平均升高(P＜0.05)，T4時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。2.2氧合指數(shù) ①T0時，4組患者的氧合指數(shù)（OI）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。 ②與T0時相比，4組患者氧合指數(shù)在T2～T6時均降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 ③與A、B兩組相比，T6時C組和D組患者氧合指數(shù)升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但A組與B組、C組與D組之間在T6時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；T1～T5與T7～T8四組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。2.3肺內(nèi)分流量 ①T0時，4組患者的肺內(nèi)分流量（Qs/Qt）差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。 ②與T0時相比，4組患者肺內(nèi)分流量在T2～T6時均增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。 ③與A、B兩組相比，T6時C組和D組患者肺內(nèi)分流量降低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，但A組與B組、C組與D組之間在T6時差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)；T1～T5與T7～T8四組差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P0.05）。 結(jié)論： 1長時間持續(xù)性單肺通氣的開胸手術(shù)患者雖氧合指數(shù)及肺內(nèi)分流量逐漸改善，但最后肺復(fù)張時易引起炎性因子的迅速升高造成急性肺損傷。 2長時間間斷性單肺通氣的開胸手術(shù)患者從炎性因子、氧合指數(shù)及肺內(nèi)分流量綜合因素考慮應(yīng)持續(xù)性單肺通氣120min左右進行一次肺復(fù)張可緩解患者由萎陷到復(fù)張引起的肺損傷。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R614

【參考文獻】

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本文編號：2528264