【摘要】：目前肌松藥主要按實(shí)際體重(real body weight,RBW)及ED95計(jì)算劑量,臨床上發(fā)現(xiàn)其藥效學(xué)存在個(gè)體差異,年齡、性別、肥胖均可影響肌松藥藥效學(xué)。老年患者按RBW使用肌松藥,較易發(fā)生術(shù)后肌松藥殘余阻滯。肥胖患者若按RBW及ED95使用肌松藥,起效時(shí)間縮短,而肌松時(shí)效延長�？赡苡捎诜逝忠鸨碛^分布容積減少,導(dǎo)致按實(shí)際體重計(jì)算劑量偏大。故有學(xué)者懷疑傳統(tǒng)的按RBW計(jì)算肌松藥劑量的合理性,提出了若按照校正體重計(jì)算肌松藥劑量更可靠。肌松藥的藥效與其血藥濃度成正比,而血藥濃度與人體血容量密切相關(guān)。與RBW比較,無脂肪體重(free fat mass, FFM)與人體血容量的相關(guān)性更高,兩者相關(guān)性的差異將影響肌松藥藥效學(xué)。 計(jì)算瘦體重的公式較多,按Janmahasatian公式計(jì)算的FFM為男性FFM=9.27×103×TBW/(6.68×103+216xBMI);女性FFM=9.27x103xTBW/(8.78x103+244xBMI); BMI=體重(kg)/身高(cm)2,可較精確計(jì)算肥胖者的瘦體重。既往我科已測(cè)得順苯磺酸阿曲庫銨(Cis-atracurium, CIS A)按FFM給藥的ED95為64.8μg/kg。本課題第一部分研究旨在觀察不同體重指數(shù)對(duì)順苯磺酸阿曲庫銨藥效學(xué)的影響,探討其肌松藥效是否因體重指數(shù)的不同而產(chǎn)生差異。第二和第三部分通過比較順苯磺酸阿曲庫銨按無脂肪體重和正常體重間斷靜注給或持續(xù)泵注藥給藥的藥效學(xué),分別探討其應(yīng)用的可行性和安全性,是否能減少用藥個(gè)體差異和肌松藥藥量,提供臨床用藥參考。 第一部分不同體重指數(shù)對(duì)順苯磺酸阿曲庫銨藥效學(xué)的影響 目的探討不同體重指數(shù)與順苯磺酸阿曲庫銨藥效學(xué)的關(guān)系,為臨床應(yīng)用提供用藥參考。 方法擇期手術(shù)(預(yù)計(jì)手術(shù)時(shí)間2h)全身麻醉患者40例,性別不限,ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí),根據(jù)體重指數(shù)(body mass index,BMI)的不同,按隨機(jī)數(shù)字表法分成分為四組：其中偏瘦組(Ⅰ組)(n=10),BMI18.5kg/m2；正常體重組(Ⅱ組)(n=10),BMI18.5～24.9kg/m2；超重組(Ⅲ組)(n=10),BMI25.0-29.9kg/m2；肥胖組(Ⅳ組)(n=10),BMI≥30.0kg/m2。(BMI計(jì)算公式為BMI=kg/m2)。四組均按實(shí)際體重分別給予0.15mg/kg(3ED95)順苯磺酸阿曲庫銨。5s內(nèi)注射完畢。當(dāng)T1達(dá)最大抑制值(T1下降至最低值并重復(fù)3次以上不改變)時(shí),由熟練的麻醉醫(yī)師完成氣管插管。麻醉采用全憑靜脈麻醉誘導(dǎo)及維持,全程應(yīng)用加速度肌松監(jiān)測(cè)儀(TOF-Watch(?)SX)行TOF監(jiān)測(cè)拇內(nèi)收肌肉阻滯程度。記錄起效時(shí)間(從肌松藥注畢至T1達(dá)到最大抑制值的時(shí)間)、臨床作用時(shí)間(注藥結(jié)束到T1恢復(fù)至25%的時(shí)間)、藥理作用時(shí)間(注藥結(jié)束到T1恢復(fù)至90%的時(shí)間)、恢復(fù)指數(shù)(T1從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間)和氣管插管條件評(píng)級(jí)。 采用SPSS18.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,并行方差齊性檢驗(yàn),多組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用LSD法,性別比采用χ2檢驗(yàn)。臨床作用時(shí)間與BMI的關(guān)系、藥理作用時(shí)間與BMI的關(guān)系用單因素回歸分析。P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。插管條件采用多個(gè)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)。 結(jié)果四組患者的一般情況：四組患者之間年齡,性別比,身高差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。四組間體重與BMI組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),四組的體重分別為Ⅰ組(50.1±4.6)kg,Ⅱ組(62±5.0)kg,Ⅲ組(74.3±11.4)kg,Ⅳ組(85±8.9)kg。四組的BMI分別為Ⅰ組(18.1±0.3),Ⅱ組(22.9±0.8),Ⅲ組(27±1.6),Ⅳ組(31.2±1.4)。氣管插管條件評(píng)級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 四組的肌松指標(biāo)：BMI與3倍ED95順苯磺酸阿曲庫銨的臨床作用時(shí)間呈線性相關(guān),回歸方程為Y=1.531X+8.479(R2=0.628,n=40,P0.01);BMI與3倍ED95順苯磺酸阿曲庫銨藥理作用時(shí)間呈線性相關(guān),回歸方程為Y=1.954X+15.049(R2=0.601, n=40,P0.01)。四組患者的起效時(shí)間,恢復(fù)指數(shù)差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。四組患者的臨床作用時(shí)間分別是(38.2±5.3)min,(42.3±5.6) min,(47.6±7.2) min,(57.9±9.9) min。臨床作用時(shí)間：Ⅳ組大于Ⅲ組和Ⅱ組和Ⅰ組(P0.05),Ⅲ組大于Ⅰ組(P0.05),Ⅱ組大于Ⅰ組(P0.05)。四組患者的藥理作用時(shí)間分別是(51.46±6.07)min,(58.41±7.54) min,(66.9±9.87) min,(77.1±11.68) min。藥理作用時(shí)間：Ⅳ組大于Ⅲ組和Ⅱ組和Ⅰ組(P0.05),Ⅲ組大于Ⅰ組(P0.05),Ⅱ組大于Ⅰ組(P0.05)。 結(jié)論順苯磺酸阿曲庫銨按實(shí)際體重3倍ED95給藥,隨著患者的體重指數(shù)增高,其臨床作用時(shí)間和藥理作用時(shí)間亦隨之延長。當(dāng)BMI18.5時(shí)其肌顫搐恢復(fù)顯著增快,應(yīng)預(yù)防肌松不完善；當(dāng)BMI25時(shí)肌顫搐恢復(fù)顯著減慢,應(yīng)注意術(shù)后肌松殘余。 第二部分順苯磺酸阿曲庫銨在長時(shí)間腹部手術(shù)按無脂肪體重與實(shí)際體重間斷靜注給藥藥效學(xué)的對(duì)比研究 目的比較順苯磺酸阿曲庫銨按在長時(shí)間腹部手術(shù)無脂肪體重與實(shí)際體重間斷靜注給藥的臨床藥效學(xué)及個(gè)體化差異,提供臨床用藥參考。 方法選擇擇期腹部(手術(shù)時(shí)間3h～5h)全麻患者40例,性別不限,年齡18-60歲,ASA Ⅰ～Ⅱ級(jí),根據(jù)給藥劑量計(jì)算公式不同,按隨機(jī)數(shù)字表法分為無脂肪體重組(FFM組)和實(shí)際體重組(RBW組),每組20例。全麻誘導(dǎo)靶控注射瑞芬太尼血漿(3.0-6.0ng/ml)和丙泊酚血漿濃度(2.8～4.0μg/m1),維持麻醉深度(Narcotrend indes, NI)40～60。FFM組靜注順苯磺酸阿曲庫銨129.6μg/kg(2倍ED95),RBW組100μg/kg(2倍ED95)。TOF-Watch SX Monitor加速度肌松監(jiān)測(cè)儀行肌松監(jiān)測(cè),采用4個(gè)成串刺激(TOF)。當(dāng)T1達(dá)最大抑制值(T1降至最低值并重復(fù)3次以上不變時(shí))時(shí)進(jìn)行氣管插管。兩組麻醉維持均采用TCI瑞芬太尼和丙泊酚,維持麻醉深度Narcotrend指數(shù)45～60。設(shè)定T1=5%為目標(biāo)肌松深度,當(dāng)T1≥5%時(shí)FFM組靜注順苯磺酸阿曲庫銨64.8μg/kg(1倍ED95),RBW組50μg/kg(1倍ED95),預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前15min不再追加順苯磺酸阿曲庫銨,使其自然代謝恢復(fù)。記錄兩組身高、體重、年齡、性別、體重指數(shù)、無脂肪體重,起效時(shí)間(從肌松藥注畢至T1達(dá)最大抑制值的時(shí)間)、無反應(yīng)期(每次間斷靜注給藥后T1為0的時(shí)間)、臨床作用時(shí)間(注藥結(jié)束到T1恢復(fù)至25%的時(shí)間)、藥理作用時(shí)間(注藥結(jié)束到T1恢復(fù)至90%的時(shí)間)、恢復(fù)指數(shù)(T1從25%恢復(fù)到75%的時(shí)間)、每次間斷加藥平均間隔、給藥次數(shù)、肌松維持時(shí)間(CISA間斷靜脈注射期間的總時(shí)間)、肌松藥維持用量(CISA間斷靜脈注射期間的總藥量),肌松藥每小時(shí)平均用量(計(jì)算公式：肌松藥維持用量/肌松維持時(shí)間)。 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,行方差齊性檢驗(yàn)�；颊叩囊话闱闆r、起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、藥理作用時(shí)間、給藥次數(shù)、無反應(yīng)期、每次加藥間隔時(shí)間和肌松藥維持用量、肌松藥平均用量均采兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。性別比采用χ2檢驗(yàn)。起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、藥理作用時(shí)間和肌松藥平均用量變異度采用變異系數(shù)U檢驗(yàn)。P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果兩組患者一般情況性別、年齡、身高、體重、體重指數(shù)、無脂肪體重經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)方差均齊(P0.05),其差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05) 肌松藥效學(xué)指標(biāo)：兩組分別采用間斷靜脈注射按實(shí)際體重與無脂肪體重給予CISA,RBW組與FFM組之間無反應(yīng)期時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22.9±6.3,21.1±3.9；P0.05)；RBW組與FFM組之間臨床作用時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(41.±9.4,39.3±6.6；P0.05)；RBW組與FFM組之間恢復(fù)指數(shù)(15.2±5.2,14.4±4.3；P0.05)；RBW組與FFM組之間藥理作用時(shí)間(62.2±13.3,59.2±7.3；P0.05)。 肌松藥維持用量情況：兩組分別采用間斷靜脈注射按實(shí)際體重與無脂肪體重給予CISA,RBW組與FFM組之間總肌松維持時(shí)間、給藥次數(shù)、每次加藥間隔時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；RBW組與FFM組之間肌松藥維持用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,FFM組比RBW組少(16.8+6.5,19.6+6.3mg；P0.05)；RBW組與FFM組之間肌松藥平均每小時(shí)用量差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,FFM組比RBW組少(5.3+1.5mg/h,6.9±1.7mag/h；P0.05)； 肌松效應(yīng)的個(gè)體差異：兩組間起效時(shí)間、臨床作用時(shí)間、恢復(fù)指數(shù)、肌松藥平均維持用量變異度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；兩組間無反應(yīng)期和藥理作用時(shí)間的變異度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無脂肪體重組的無反應(yīng)期和藥理作用時(shí)間的變異度更小(0.18,0.30；P0.05) 結(jié)論順苯磺酸阿曲庫銨按無脂肪體重間斷靜注給藥,可獲得按實(shí)際體重相似的肌松效應(yīng),減少肌松阻滯時(shí)效的個(gè)體差異和肌松藥用藥量,為臨床順苯磺酸阿曲庫銨間斷給藥提供用藥參考。第三部分順苯磺酸阿曲庫銨在長時(shí)間腹部手術(shù)按無脂肪體重與實(shí)際體重持續(xù)泵注給藥的對(duì)比研究 目的比較長時(shí)間腹部手術(shù)順苯磺酸阿曲庫銨按無脂肪體重與實(shí)際體重持續(xù)泵注給藥的臨床藥效學(xué)及個(gè)體化差異,提供臨床用藥參考。 方法選擇擇期腹部腹腔鏡手術(shù)(手術(shù)時(shí)間3h-5h)患者40例,年齡18-60歲,BMI18.5～30kg/cm2, ASA I～I(xiàn)II級(jí),性別不限,按給藥劑量不同分為無脂肪體重組(FFM組)和實(shí)際體重組(RBW組),每組20例。全麻誘導(dǎo)靶控注射瑞芬太尼血漿(3.0～6.0ng/ml)和丙泊酚血漿濃度(2.8～4.0μg/ml),維持麻醉深度(Narcotrend indes,NI)45～60。FFM組靜注CIS A129.6μg/kg(2倍ED95),RBW組100μg/kg(2倍ED95)。TOF-Watch SX Monitor加速度肌松監(jiān)測(cè)儀行肌松監(jiān)測(cè),采用4個(gè)成串刺激(TOF)。兩組全麻維持均采用TCI瑞芬太尼和丙泊酚,維持麻醉深度Narcotrend指數(shù)45-60。當(dāng)T1恢復(fù)至3時(shí)FFM組靜脈持續(xù)泵注CISA129.6μg·kg-1·h-1(2倍ED95),RBW組100μg·kg-1·h-1(2倍ED95),預(yù)計(jì)手術(shù)結(jié)束前20min停止泵注CISA,使其自然代謝恢復(fù)。持續(xù)泵注CISA后T1降至0時(shí)每隔6min行強(qiáng)制刺激后計(jì)數(shù)(post titanic count stimulatim, PTC)監(jiān)測(cè),記錄起效時(shí)間(持續(xù)泵注開始至PTC為2的時(shí)間)、T25(持續(xù)泵注給藥結(jié)束至T1恢復(fù)至25%)、恢復(fù)指數(shù)(T1從25%恢復(fù)至75%)、肌松藥泵注時(shí)間、計(jì)算肌松藥每小時(shí)平均用量(肌松藥持續(xù)泵注總量/肌松藥持續(xù)泵注時(shí)間)、肌松藥持續(xù)泵注總量。計(jì)算起效時(shí)間、PTC、T25、恢復(fù)指數(shù)、肌松藥平均每小時(shí)用量變異度。根據(jù)斯德哥爾摩修訂版(the Stockholm revision)神經(jīng)肌肉阻滯標(biāo)準(zhǔn)行肌松藥持續(xù)泵注期間肌松評(píng)級(jí)。注：斯德哥爾摩修訂版神經(jīng)肌肉阻滯時(shí)程分級(jí)：極深(intense or profound)阻滯是指拇內(nèi)收肌對(duì)PTC無反應(yīng)(PTC=0)；深(deep)阻滯是指PTC=1至T1顯現(xiàn)；中度或適度(moderate)阻滯指T1顯現(xiàn)至T4顯現(xiàn)；恢復(fù)期(recovery period)指T4顯現(xiàn)至TOFr恢復(fù)到基礎(chǔ)值水平。 采用SPSS19.0軟件包進(jìn)行處理。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,行方差齊性檢驗(yàn)�；颊叩囊话闱闆r、起效時(shí)間、PTC、T25、恢復(fù)指數(shù)、肌松藥平均每小時(shí)用量和肌松藥持續(xù)泵注總量均采兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。性別比采用χ2檢驗(yàn)。起效時(shí)間、PTC、T25、恢復(fù)指數(shù)、肌松藥平均每小時(shí)用量變異度采用變異系數(shù)U檢驗(yàn)。P0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 結(jié)果兩組間患者的年齡、性別、身高、體重、無脂肪體重、體質(zhì)指數(shù)、麻醉時(shí)間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。 肌松效應(yīng)和肌松藥維持用量：兩組間起效時(shí)間、PTC、T25、恢復(fù)指數(shù)、肌松持續(xù)泵注時(shí)間之間差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。FFM組肌松肌松藥持續(xù)泵注總量(8.8±2.8)mg顯著少于RBW組(11.9±4.2)mg(P0.05)；FFM組平均每小時(shí)用量(4.9+0.9)mg/h小于RBW組(5.6±0.6)mg/h(P0.05)。 肌松效應(yīng)的個(gè)體差異：兩組間PTC值、起效時(shí)間、T25、恢復(fù)指數(shù)、肌松藥平均維持用量變異度差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；兩組間T25的變異度差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,無脂肪體重組的T25的變異度更小(P0.05)。 結(jié)論CISA按FFM持續(xù)泵注給藥,可獲得按實(shí)際體重相似的肌松效應(yīng),減少肌松阻滯時(shí)效的個(gè)體差異和肌松藥用藥量。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R614

【參考文獻(xiàn)】

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1 磨凱;劉中杰;梁啟波;李鳳仙;許睿;徐世元;;維庫溴銨按無脂肪體重給藥ED_(95)的測(cè)定[J];廣東醫(yī)學(xué);2013年04期

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3 鄒定全,周建美,李李,陳艷平,常業(yè)恬;羅庫溴銨用于小兒的量效關(guān)系和肌松時(shí)效[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2005年01期

4 黎筆熙;季蒙;陳利民;宋曉陽;肖維民;;老年患者全麻術(shù)后羅庫溴銨的殘余作用[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2008年12期

5 李鴻真;陳瑋;韓靜;夏磊磊;宓寧;雷云龍;;老年患者順苯磺酸阿曲庫銨的藥效動(dòng)力學(xué)[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2009年08期

6 姚群;王靜;;年齡對(duì)順式阿曲庫銨靶控輸注藥效學(xué)的影響[J];臨床麻醉學(xué)雜志;2010年02期

7 鄔曉婧,張愛珍;肥胖癥的營養(yǎng)治療[J];中國全科醫(yī)學(xué);2005年05期

8 陽興;黃漫;王遠(yuǎn)勝;;丙泊酚與七氟烷誘導(dǎo)對(duì)順式阿曲庫銨起效時(shí)間的影響[J];上海醫(yī)學(xué);2010年08期

9 李文媚,劉淦華;男性丙泊酚全麻誘導(dǎo)劑量與無脂肪體重的相關(guān)性研究[J];實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志;2004年04期

10 王冬梅;徐世元;張新建;張鴻飛;雷洪伊;劉輝;;按體表面積給藥測(cè)定羅庫溴銨ED_(95)劑量[J];實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志;2010年07期

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本文編號(hào)：2508099