【摘要】：急性腎損傷(acute kidney injury,AKI)是心臟手術(shù)的一種嚴重并發(fā)癥,心臟手術(shù)后的發(fā)生率超過30%。圍手術(shù)期發(fā)生AKI的原因是多因素的,包括患者本身基礎(chǔ)病變以及手術(shù)的操作過程影響,有回顧性分析指出,患者的年齡,既往慢性腎臟功能不全病史,慢性心功能不全,使用主動脈球囊反搏,貧血,急診手術(shù),大量的輸入血液制品,體外循環(huán)時間以及再次手術(shù)等都可以增加圍手術(shù)期AKI的發(fā)生率。同時在治療過程中,諸如藥物使用、手術(shù)創(chuàng)傷、低血容量和腎臟灌注不足、組織再灌注損傷以及所產(chǎn)生的毒素、炎性因子、免疫反應(yīng)等都增加腎臟的損傷。心臟手術(shù)后發(fā)生急性腎臟衰竭預(yù)示著圍手術(shù)期的死亡率的顯著升高。術(shù)后隨訪研究也證實,心臟手術(shù)后AKI的發(fā)生不僅影響手術(shù)后早期的恢復(fù),也增加中、遠期死亡率。 隨著社會老齡化和冠心病的發(fā)病率增加,越來越多的患者冠脈搭橋手術(shù)前合并有心臟功能低下的情況,手術(shù)后的AKI的發(fā)生率較前顯著增加,臨床分析證實,心臟功能低下是影響急性腎臟功能不全發(fā)生率的重要因素,如何對于這類患者在圍手術(shù)期提供更加良好的臟器功能保護,尤其是改善腎臟血流灌注,加強腎臟功能保護,是目前心臟外科發(fā)展過程中研究的熱點和重點。 左西孟旦屬于新型的血管活性藥物——鈣離子增敏劑,在臨床上作為新型的強心藥物,用于治療各種原因引起的充血性心力衰竭,療效良好。左西孟旦的藥理作用機制是可以增加心肌收縮蛋白對鈣離子的敏感度,增加心肌收縮蛋白和鈣離子的結(jié)合率,提高心肌細胞收縮力。左西孟旦不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物,例如多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素以及米力農(nóng)等藥物,首先是左西孟旦避免了傳統(tǒng)藥物存在的增加細胞內(nèi)鈣離子濃度情況,心肌的收縮力增強但是并不增加心肌氧耗；左西孟旦另一個重要的機理是具有血管擴張作用,可以激活小血管壁上的鉀離子通道產(chǎn)生小動脈擴張的作用,冠狀動脈的擴張作用也已經(jīng)得到證實,也有報道左西孟旦對于腎動脈具有擴張作用,可以改善臟器灌注,減輕心臟的前后負荷。在冠脈搭橋手術(shù)中選擇左西孟旦可以一定程度上改善心肌的灌注,提高心肌收縮功能,同時增加重要臟器包括腎臟的血流灌注,降低腎臟缺血的風(fēng)險,使此類患者從中獲益。臨床研究表明,左西孟旦可以改善經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)后心肌頓抑的作用；也有研究表明危重癥冠心病冠脈搭橋手術(shù)后在使用兒茶酚胺的同時給予左西孟旦,可以起到正性肌力作用和心臟保護作用,同時降低急性腎臟功能不全的發(fā)生率。 有動物實驗證實,左西孟旦可以通過增加腎臟的灌注流量而對受損的腎臟功能具有保護作用。有臨床資料證實,左西孟旦對于合并充血性心力衰竭患者的腎臟功能具有保護作用,能夠降低此類患者的急性腎臟功能不全的發(fā)生率；分析原因可能與左西孟旦具備的增加心臟收縮力和擴張外周血管包括腎動脈血管的機制有關(guān)。在心臟手術(shù)中,腎臟功能的保護一直是臟器功能保護研究的熱點,應(yīng)用左西孟旦是否具有腎臟保護作用,左西孟旦是否可以降低圍手術(shù)期的急性腎臟功能損害的程度,心臟手術(shù)中使用左西孟旦的安全性如何,尤其是手術(shù)前存在的心臟功能減退的冠狀動脈搭橋手術(shù)中的作用如何,目前國內(nèi)外的文獻較少,也存在一定的爭論,需要進一步研究來證實。 一、目的：我們對于手術(shù)前左心室收縮功能低下的冠狀動脈搭橋手術(shù),在原治療方案不變的基礎(chǔ)上加用左西孟旦藥物治療,監(jiān)測在圍手術(shù)期心臟收縮功能指標(biāo)以及腎臟損傷指標(biāo),評估左西孟旦對于術(shù)前心臟功能減退的冠狀動脈搭橋術(shù)患者的腎臟保護作用。 二、對象和方法： 1、對象：研究采取的是前瞻性的隨機對照雙盲實驗。研究對象及分組2011年5月2012年11月,選取40例分為治療組和對照組(各20例)。選擇范圍：年齡在50-70歲,手術(shù)前ECG提示存在ST段改變或者平板運動實驗為陽性、冠狀動脈造影檢查發(fā)現(xiàn)冠脈病變超過70%,加拿大心絞痛分級在3級、紐約心臟功能(NYHA)分級Ⅱ-Ⅲ級。左室射血分數(shù)(eject fraction, EF)小于45%且大于30%,接受擇期單一CABG手術(shù)的患者。 病例中除外下列情況：1、手術(shù)前有腦血管意外情況,2、有血液病病史,3、手術(shù)前肝臟和腎臟功能指標(biāo)異常,4、一個月內(nèi)新發(fā)心肌梗死、二次或者多次心臟手術(shù)患者,5、術(shù)前存在心源性休克,以及正在接受主動脈球囊反搏(IABP)治療,6、同時有瓣膜病變或者其他心內(nèi)畸形需要接受同期手術(shù)的患者。 所有患者術(shù)前均經(jīng)冠脈造影檢查確診,兩組術(shù)前資料中的年齡、性別以及心功能(用心臟彩超的EF值及臨床NYHA分級相結(jié)合評定)比較,未有明顯差異,這兩組病例的冠脈搭橋手術(shù)都采用不停跳冠狀動脈搭橋手術(shù)方式,手術(shù)完成人是同一組手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師。 2、給藥方法： 給藥方法：基礎(chǔ)治療試驗組和對照組相同,治療組：額外加用左西孟旦藥物,給藥方法是首次負荷劑量為10μg/kg,靜脈直接勻速推注,注意監(jiān)測血壓,速度過快部分患者有一過性血壓降低情況,總的靜脈注射在10min完成；然后再應(yīng)用靜脈微量泵進行維持泵入治療,速度為0.1-0.2μg/(kg.min),持續(xù)維持泵入23小時。 3、手術(shù)步驟 手術(shù)進行常規(guī)的不停跳的冠狀動脈搭橋術(shù),步驟為該類手術(shù)的常規(guī)方案。具體步驟包括：手術(shù)中采用靜脈和吸入結(jié)合的全麻方式,使用的是Ohmeda麻醉機.期間對于患者的心電圖、有創(chuàng)的橈動脈壓力和中心靜脈壓力進行監(jiān)測,同時監(jiān)測血氧飽和度、體溫、以及動脈血氣分析等指標(biāo),根據(jù)血壓、血氣分析等各項指標(biāo)調(diào)整藥物使用和麻醉機參數(shù)。手術(shù)均采用正中手術(shù)切口,縱劈胸骨的入路,首先在乳內(nèi)動脈撐開器的輔助下取左側(cè)乳內(nèi)動脈作為搭橋材料,取下后觀察血流速度判斷是否能夠進行冠脈吻合,伺時助手在下肢取雙側(cè)的大隱靜脈作為搭橋材料,常規(guī)的搭橋手術(shù)方案是采用Octopus心臟固定器輔助下,首先將左側(cè)乳內(nèi)動脈和前降支動脈進行吻合,如果匹配不滿意或者有更加粗大的對角支動脈,可以將乳內(nèi)動脈和對角支吻合,其余冠狀動脈利用大隱靜脈材料進行搭橋,手術(shù)中吻合乳內(nèi)動脈后選擇側(cè)壁鉗在升主動脈無鈣化的側(cè)壁鉗夾,用打孔器打孔,將大隱靜脈遠心端和升主動脈用6-0prolene線吻合,再在心臟固定器的輔助下將大隱靜脈近心端和冠狀動脈進行吻合。吻合過程中對于粗大和血流多的冠狀動脈采用放入冠狀動脈分流栓的方式維持冠脈血供,用7-0prolene線進行吻合,手術(shù)中采用1mg/kg的肝素進行抗凝方案,手術(shù)畢采用半量魚精蛋白進行中和肝素,鋼絲縫合胸骨,逐層關(guān)閉胸骨切口。 4、腎臟功能指標(biāo)的測定： 通過選擇腎臟早期損傷的敏感指標(biāo),包括血清胱抑素C (Cystatin C)濃度,尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-glucosaminidase,NAG)濃度,以及相關(guān)的腎小球清除率的計算值(GFR),在圍手術(shù)期的多時點進行測量,評估對于腎臟功能的保護作用。血清肌酐濃度,血漿的Cystatin C濃度,在手術(shù)前,手術(shù)開始第6h,以及術(shù)后第1、2、5天進行測量,根據(jù)肌酐濃度測量患者的腎小球清除率。在手術(shù)前,手術(shù)后6h和24h測量UNAG。 5、統(tǒng)計學(xué)處理 在實驗中各項檢查的數(shù)據(jù)采用了均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)來進行描述,對于分組之間的數(shù)據(jù)比較采用了SPSS11.0的統(tǒng)計學(xué)軟件進行各方面的對照研究,實驗數(shù)據(jù)中的計量資料的比較組間采用了t檢驗的比較方法；實驗數(shù)據(jù)中的計數(shù)資料的組間比較采用了卡方檢驗方法,其中如果P0.05表示為組間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 三、結(jié)果： 手術(shù)后實驗組與對照組的血清肌酐濃度均有逐漸的增高情況,在手術(shù)后3天達到高峰后逐漸下降。手術(shù)后兩組患者在各個時間點上血清肌酐濃度無明顯差異,根據(jù)手術(shù)后肌酐指標(biāo)升高超過基礎(chǔ)指標(biāo)25%的標(biāo)準(zhǔn)定義腎臟功能不全來看,兩組患者手術(shù)后早期的腎臟功能不全發(fā)生率沒有明顯差異。 手術(shù)后實驗組與對照組的腎小球清除率均有逐漸的增高情況,在手術(shù)后3天達到高峰后逐漸下降。手術(shù)后第2天左西孟旦組的GFR高于對照組,其余時間點無明顯差異,根據(jù)腎小球濾清除率低于70ml/(min.1.73m2)標(biāo)準(zhǔn)定義腎臟功能不全來看,在LS組存在著3個病人有腎臟功能損害,而在對照組存在著6個病人有類似的損害,LS組急性腎臟功能不全的發(fā)生率低于對照組。 手術(shù)后檢測血清胱抑素C濃度發(fā)現(xiàn),兩組病人手術(shù)后的血清濃度均出現(xiàn)早期升高,在手術(shù)后三天逐漸恢復(fù)正常的趨勢。Cystatin C的升高時間早于血清肌酐濃度手術(shù)后升高時間,LS組在手術(shù)后第1、2天水平低于對照組,具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。顯示左西孟旦組在手術(shù)后早期對應(yīng)的腎臟功能損傷少于對照組的腎臟功能損傷。 尿N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶(N-acetyl-glucosaminidase,UNAG)水平在手術(shù)后6h后達到高峰,24h后接近至術(shù)前水平,可見腎臟的損傷主要存在于手術(shù)的早期,左西孟旦組在手術(shù)后早期對應(yīng)的腎臟功能損傷少于對照組的腎臟功能損傷。 根據(jù)測量UNAG指標(biāo),也提示在冠脈搭橋手術(shù)后均存在著腎臟功能受損的情況。Cystatin C指標(biāo)和NAG指標(biāo)在手術(shù)后早期比肌酐指標(biāo)更加具有敏感性。左西孟旦對于腎臟功能是安全的,沒有增加腎臟功能損害的程度。 四、結(jié)論： 手術(shù)前心臟收縮功能下降的冠狀動脈搭橋手術(shù)后早期存在急性腎臟功能不全的情況,左西孟旦圍手術(shù)期使用可以降低腎臟功能的損傷,給腎臟功能提供保護。具體保護機制有待于進一步的實驗證實。 五、意義 隨著老齡化社會的來臨和冠心病介入治療技術(shù)的提高,需要來到心臟外科接受冠脈搭橋手術(shù)的心臟病嚴重程度較以往有明顯的提高。部分患者由于存在著反復(fù)的心肌嚴重缺血的過程,心肌的收縮功能有一定程度的下降,導(dǎo)致了手術(shù)前心臟功能不全情況的發(fā)生,而這正是圍手術(shù)期發(fā)生嚴重腎臟功能不全的重要影響因素。左西孟旦作為鈣增敏劑通過不同于傳統(tǒng)的正性肌力藥物的作用機制,具有心臟功能支持作用以及血管擴張作用,能夠改善圍手術(shù)期腎臟的灌注。我們的研究提示左西孟旦可以減輕冠脈搭橋手術(shù)圍手術(shù)期的腎臟損傷程度,有可能提高手術(shù)的安全性和降低手術(shù)的腎臟功能不全發(fā)生率。
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【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R654.2

【參考文獻】

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1 張海濤;胡盛壽;孫寒松;劉楠;楊九光;龍村;;體外和非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)炎性介質(zhì)的比較[J];中國體外循環(huán)雜志;2006年01期

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本文編號：2302379