本文選題：室性早搏 + 心肌病　； 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文

【摘要】：一、研究背景： 室性期前收縮(Premature ventricular contractions, PVCs),亦稱室性早搏,是一種常見(jiàn)的室性心律失常。是指希氏束分叉以下部位過(guò)早發(fā)生的,提前使心肌除極的搏動(dòng)。根據(jù)臨床特點(diǎn)分為：(1)單發(fā)和成對(duì)發(fā)放；(2)偶發(fā)和頻發(fā)；(3)單形和多形；(4)單源和多源。正常人與各種心臟病患者均可發(fā)生室性早搏。在普通人群中,室性早搏的發(fā)生率約為1%-4%,在正常人群當(dāng)中,室性早搏經(jīng)標(biāo)準(zhǔn)12導(dǎo)聯(lián)體表心電圖檢出率約為1%,而經(jīng)24小時(shí)或48小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖檢查,室性早搏的檢出率高達(dá)40%-75%。正常人發(fā)生室性早搏的機(jī)會(huì)隨著年齡的增加而增長(zhǎng)。小于11歲的兒童室性早搏發(fā)生率不到1%,20歲以下人群約0.5%,50歲以上人群約為2.2%。在一份中年男性(包括心臟病患者)6小時(shí)心電監(jiān)測(cè)的統(tǒng)計(jì)資料中顯示,無(wú)癥狀室性早搏的發(fā)生率約為42%,而在大于75歲的人群中,室性早搏發(fā)生率約為69%。 室性早搏可以是無(wú)癥狀的,不被患者察覺(jué)；往往是非持續(xù)性的,常規(guī)心電圖檢查并不能發(fā)現(xiàn)。每一患者是否有癥狀或癥狀的輕重程度與室性早搏的頻發(fā)程度不直接相關(guān)�；颊呖筛械叫募�、胸痛、呼吸困難,乏力,甚至?xí)炟实�。室性早搏常�?jiàn)于高血壓、冠心病、心肌病、風(fēng)濕性心臟病與二尖瓣脫垂的患者。心肌炎、缺血、缺氧、麻醉和手術(shù)均可使心肌受到機(jī)械、電、化學(xué)刺激而發(fā)生室性早搏。洋地黃、奎尼丁、三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥中毒發(fā)生嚴(yán)重心律失常之前常現(xiàn)有室性早搏。睡眠、情緒激動(dòng)、運(yùn)動(dòng)、電解質(zhì)紊亂(低鉀、低鎂等)、精神不安、過(guò)量煙、酒、咖啡亦能誘發(fā)室性早搏。 既往認(rèn)為在無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病室性早搏患者中,大部分為良性的。即“功能性室性早搏”。Kennedy在一項(xiàng)群體縱向調(diào)查中發(fā)現(xiàn),對(duì)無(wú)明確心血管疾病且頻發(fā)室性早搏(24小時(shí)室性早搏數(shù)量1000個(gè))的人群隨訪10年以上,該人群新發(fā)心血管事件及死亡風(fēng)險(xiǎn)與普通人群無(wú)顯著差異；而Gaita等在對(duì)61名無(wú)基礎(chǔ)心臟疾病的室性早搏的小樣本人群長(zhǎng)期隨訪中發(fā)現(xiàn),無(wú)一例突發(fā)心源性猝死或致心律失常性右室心肌病。以上這兩個(gè)研究均支持了良性室性早搏的概念。然而,近10年來(lái),隨著學(xué)者的不斷觀察研究發(fā)現(xiàn),室性早搏不但能夠?qū)е滦呐K擴(kuò)大,產(chǎn)生類(lèi)似心動(dòng)過(guò)速型心肌病的現(xiàn)象,還能觸發(fā)遺傳性心律失常患者發(fā)生致命性心律失常。2009年,Mani在Circulation雜志中發(fā)表一篇論文,在對(duì)45402例已經(jīng)退伍軍人長(zhǎng)達(dá)12年的臨床隨訪研究中發(fā)現(xiàn),因心血管疾病死亡的病人中,有室性早搏的患者占20%,無(wú)室性早搏者為8%。并且進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)：頻發(fā)、多形性室性早搏是人群死亡的重要因素之一,而且與心率快慢正相關(guān),心率較快者其死亡率明顯升高。伴有室性早搏的患者其死亡率比同年齡組無(wú)室性早搏的患者高1倍。早期的臨床研究顯示高血壓病人常伴室性早搏,近期研究結(jié)論比較一致,其室性早搏的發(fā)生和死亡率無(wú)相關(guān)性,僅左室肥厚和死亡率特別是猝死有相關(guān)性。就運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的室性早搏來(lái)講,近10年來(lái)幾項(xiàng)運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)顯示,運(yùn)動(dòng)中及運(yùn)動(dòng)后出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏可增加長(zhǎng)期心血管死亡風(fēng)險(xiǎn),并且和運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)誘發(fā)的缺血性反應(yīng)是相互獨(dú)立的預(yù)測(cè)指標(biāo)。器質(zhì)性心臟病常發(fā)生室性早搏,增加死亡風(fēng)險(xiǎn)。Saadieh等的研究也表明,多次發(fā)生的單個(gè)以及復(fù)雜室性早搏是急性心肌梗死及死亡的預(yù)測(cè)因素。心梗后伴左室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction LVEF)減退病人在長(zhǎng)期臨床隨訪中發(fā)現(xiàn),頻發(fā)室性早搏是增加猝死風(fēng)險(xiǎn)的因素之一。室性早搏能夠預(yù)測(cè)心血管死亡風(fēng)險(xiǎn)高低與心臟疾病的嚴(yán)重程度,并且和左室射血分?jǐn)?shù)降低程度密切相關(guān)。通過(guò)以上研究,我們得出結(jié)論：功能性室性早搏與心血管事件具有一定的聯(lián)系,所謂“良性室性早搏”并非都是良性的。 近年來(lái),隨著射頻消融(Ratiofrequency catheter ablation RFCA)技術(shù)的逐漸成熟,人們發(fā)現(xiàn),一些合并有頻發(fā)室性早搏的心肌病患者,經(jīng)過(guò)射頻消融治療后,在停用抗心律失常及抗心衰藥物之后,其心功能得到明顯改善。于是提出“室性早搏致心肌病”(Premature ventricular contractions-induced cardiomyopathy PVCs-ICM)的概念。而這一概念也得到了各學(xué)者及中心的證實(shí)：2000年,Chugh等報(bào)道了一例擴(kuò)張型心肌病患者有頻繁發(fā)作的室性早搏射頻消融室性早搏后,心肌功能得到完全恢復(fù),首次證明室性早搏會(huì)誘發(fā)心肌病。此種心肌病類(lèi)似為心動(dòng)過(guò)速性心肌病。2005年,Yarlagadda等對(duì)27例[8例心功能不良LVEF(0.39±=0.06)]右室流出道單形性室性早搏患者行射頻消融治療,8個(gè)月內(nèi)所有患者心功能恢復(fù)正常(左室射血分?jǐn)?shù)：062±0.06,P0.01)。 目前,歐洲和美國(guó)指南還沒(méi)有明確提出室性早搏致心肌病的診斷標(biāo)準(zhǔn),仍是一個(gè)排除性的診斷。室性早搏患者LVEF50%,經(jīng)根治性治療室早,射血分?jǐn)?shù)恢復(fù)正�；蜉^基線升高15%,室早數(shù)目減少80%。且排除其他致心血管疾病因素,即可診斷為室性早搏致心肌病。室性早搏致心肌病常具有以下特點(diǎn)：1、年輕、健康,不存在器質(zhì)性心臟病的患者；2、頻發(fā)室性早搏(20000次/24小時(shí))；3、1到2種早搏形態(tài)；4、通過(guò)抗心律失常藥物治療或射頻消融治療使室性早搏數(shù)量顯著減少后心功能得到明顯改善。2006年ACC/AHA/ESC室性心律失常治療和心臟性猝死防治指南將頻發(fā)的癥狀性單形性室性早搏、藥物治療無(wú)效或無(wú)法耐受藥物治療或不愿長(zhǎng)期服藥的患者列為射頻消融治療的Ⅱa類(lèi)適應(yīng)證；而對(duì)無(wú)癥狀的頻發(fā)室性早搏患者,為避免或治療室性早搏所致的心肌病行消融治療列為Ⅱb類(lèi)適應(yīng)證。隨著目前越來(lái)越多的研究對(duì)射頻消融術(shù)治療室性早搏療效。2009年EHRA/HRS室性心律失常射頻消融專(zhuān)家共識(shí)已明確將治療引起心功能不良的頻發(fā)室性早搏列為射頻消融應(yīng)證。室性早搏致心肌病的發(fā)病與哪些因素有關(guān),其發(fā)生發(fā)展的機(jī)制又是如何,目前不同的研究,結(jié)論也有所不同,但普遍認(rèn)為室性早搏致心肌病可能與室性早搏負(fù)荷量、起源、形態(tài),持續(xù)時(shí)間等密切相關(guān)。本研究對(duì)我院確診為室性早搏致心肌病的患者進(jìn)行射頻消融治療,并長(zhǎng)期隨訪觀察,以期觀察期療效及其與相關(guān)因素的關(guān)系。 二、研究目的： 探討射頻消融術(shù)治療室性早搏致心肌病療效及其與QRS時(shí)限、室早負(fù)荷量的關(guān)系。 三、研究對(duì)象和方法： 1、選擇2010年10月到2013年3月在南方醫(yī)院心血管內(nèi)科住院并接受RFCA治療的63例室性早搏患者,診斷具有室性早搏致心肌病的16例患者作為實(shí)驗(yàn)組,男9例,女7例,年齡(45±18)歲。另47例作為對(duì)照組,男22例,女25例,年齡(41±20)歲。入院前,所有患者均經(jīng)詳細(xì)詢問(wèn)病史,體格檢查、常規(guī)生化、常規(guī)心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖、超聲心動(dòng)圖、X線胸片,診斷為室性早搏致心肌病的患者術(shù)前完善冠脈造影、冠脈CT成像、平板運(yùn)動(dòng)或者心臟磁共振。 2、室性早搏致心肌病患者入選及排除標(biāo)準(zhǔn)：至少使用1種抗心律失常藥物療效差或不能耐受,或者愿意接受手術(shù)治療者,術(shù)前LVEF50%,經(jīng)射頻消融有效治療后LVEF50%或者LVEF升高≥15%。經(jīng)心臟彩超、冠脈造影、冠脈CT成像、平板運(yùn)動(dòng)或者心臟磁共振排除冠心病、瓣膜性疾病或其他結(jié)構(gòu)性心臟病。 3、參數(shù)獲取：心臟彩超：采用美國(guó)GE公司生產(chǎn)的Vivid7型彩色多普勒超聲顯像儀,術(shù)前最少在2次竇性心律下測(cè)量LVEF。動(dòng)態(tài)心電圖：采用Holter System Ver12NET動(dòng)態(tài)心電圖系統(tǒng)記錄24小時(shí)室早負(fù)荷量。QRS寬度：由2位專(zhuān)業(yè)人士讀取室性早搏QRS寬度,取平均值。 4、治療與隨訪：手術(shù)在簽署手術(shù)同意書(shū)并停用抗心律失常藥物至少5個(gè)半衰期后進(jìn)行。采用經(jīng)皮股靜脈或動(dòng)脈(左側(cè)起源)應(yīng)用常規(guī)消融方法(儀器型號(hào)美國(guó)IBI-1500T)或Carto XP系統(tǒng)(美國(guó)強(qiáng)生公司FG-4700-00)進(jìn)行消融。消融終點(diǎn)為放電后室早終止,即刻或30分鐘內(nèi)重復(fù)心室刺激和靜脈滴注異丙腎上腺素不能誘發(fā)室早。射頻消融治療有效的患者,術(shù)后停用抗心律失常藥。合并有充血性心力衰竭的患者,病情穩(wěn)定時(shí),可繼續(xù)使用β受體阻滯劑,心功能恢復(fù)正常后則停用。于3-9個(gè)月復(fù)查心電圖、動(dòng)態(tài)心電圖和心臟彩超。 5、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用spss13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,計(jì)量資料以(x±s)表示。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),兩組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn),通過(guò)構(gòu)建ROC曲線評(píng)價(jià)QRS寬度對(duì)心肌病的診斷價(jià)值,P0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 四、結(jié)果： 1、兩組性別、年齡、平均隨訪時(shí)間、平均血壓無(wú)顯著差異(P0.05)；實(shí)驗(yàn)組QRS寬度(150±21)ms,顯著高于對(duì)照組(142±21)ms(P0.01);實(shí)驗(yàn)組室早負(fù)荷量(26%±6%),顯著高于對(duì)照組(12%±9%)(P0.01)；實(shí)驗(yàn)組LVEF(41%±7%),顯著低于對(duì)照組(60%±9%)(P0.01)；實(shí)驗(yàn)組LVEDd (57mm±6mm),顯著高于對(duì)照組(42mm±6mm)(P0.01). 2、消融結(jié)果：53例患者消融成功,實(shí)驗(yàn)組12例,對(duì)照組41例。3名患者于術(shù)后1-5月復(fù)發(fā),經(jīng)2次消融后成功。消融失敗患者中,實(shí)驗(yàn)組4名,其中2名患者室早起源位置不明確(考慮心外膜),導(dǎo)管位置較難到達(dá),1名患者存在不同形態(tài)的室性早搏；1名患者術(shù)中不能誘發(fā)早搏。對(duì)照組6名,2名患者室早起源位置不明確,4名患者存在不同形態(tài)的室性早搏。 3、隨訪結(jié)果：術(shù)后隨訪3-9個(gè)月,實(shí)驗(yàn)組術(shù)后室早負(fù)荷量(4%±5%)較術(shù)前(26%±6%),顯著減少。對(duì)照組術(shù)后室早負(fù)荷量(3%±6%)較術(shù)前(12%±9%)顯著下降(P0.01)實(shí)驗(yàn)組術(shù)后LVEF(58%±9%)較術(shù)前(41%±7%)顯著提高(P0.01),術(shù)后LVEDd(44±5)mm較術(shù)前(57±6)m顯著縮小(P0.01) 五、結(jié)論： 射頻消融術(shù)能夠逆轉(zhuǎn)室性早搏致心肌病,室早負(fù)荷量較多,QRS時(shí)限較長(zhǎng)的患者更易發(fā)展為心肌病。
[Abstract]:I . Background of the study :

Ventricular premature contraction ( PVCs ) , also known as ventricular premature beat , is a common ventricular arrhythmias .
( 2 ) occasional and frequent occurrence ;
( 3 ) simplex and multi - shape ;
( 4 ) The incidence of ventricular premature beats is about 1 % . In the normal population , the rate of ventricular premature beat is about 1 % . In the normal population , the rate of ventricular premature beat is about 1 % , and the rate of ventricular premature beat is up to 40 % -75 % . In a middle - aged male ( including heart disease ) , the incidence of ventricular premature beat is about 42 % . In a middle - aged male ( including heart disease ) , the incidence of ventricular premature beat is about 42 % , while in the group of more than 75 years old , the incidence of ventricular premature beat is about 69 % .

ventricular premature beats may be asymptomatic and not perceived by the patient ;
Ventricular premature beats are common in patients with high blood pressure , coronary heart disease , cardiomyopathy , rheumatic heart disease and mitral valve prolapse . Ventricular premature beats are common in patients with hypertension , coronary heart disease , cardiomyopathy , rheumatic heart disease and mitral valve prolapse . Ventricular premature beats are commonly found in patients with hypertension , coronary heart disease , cardiomyopathy , rheumatic heart disease and mitral valve prolapse .

The majority of patients who had previously considered premature ventricular premature beats in the absence of underlying cardiac disease were benign , i.e . , " functional ventricular premature beats " . Kennedy found in a group longitudinal survey that there was no significant difference in cardiovascular events and mortality risk compared to the general population for those who had no clear cardiovascular disease and frequent premature ventricular premature beats ( 1000 patients with premature ventricular premature beats ) .
This study shows that ventricular premature beat is one of the most important factors to increase the risk of sudden cardiac death .

In recent years , with the gradual maturity of radiofrequency catheter ablation ( RFCA ) technology , it has been found that after radiofrequency ablation therapy , the cardiac function of patients with dilated cardiomyopathy is significantly improved after radiofrequency ablation . In 2000 , Chugh et al . reported that ventricular premature beats induced cardiomyopathy .

At present , the European and American guidelines do not specify the criteria for diagnosis of ventricular premature cardiomyopathy , which is still an excluded diagnosis . The ventricular premature beat is a diagnosis of ventricular premature beat . The ventricular premature beats caused by premature ventricular premature beat are characterized by 1 , young , healthy and no patients with organic heart disease .
2 . Frequency of premature ventricular premature beat ( 20000 times / 24 hours ) ;
3 銆，

本文編號(hào)：1988108