發(fā)布時(shí)間：2018-05-26 20:39

  本文選題：心房顫動(dòng) + 左心耳封堵術(shù)　； 參考：《第三軍醫(yī)大學(xué)》2017年博士論文

【摘要】：背景和目的心房顫動(dòng)(Atrial fibrillation,AF)是臨床上常見的心律失常,腦卒中是其常見的并發(fā)癥。近年來,隨著射頻消融技術(shù)的發(fā)展,其對(duì)治療心房顫動(dòng)的成功率逐漸提高,在歐洲和美國AF指南中對(duì)射頻消融術(shù)(Radiofrequency catheter ablation RFCA)在AF治療中的推薦級(jí)別在提高。但是這主要針對(duì)陣發(fā)性AF以及AF持續(xù)時(shí)間不長(zhǎng)的患者;而對(duì)于AF持續(xù)時(shí)間長(zhǎng),心房擴(kuò)大明顯的患者,其復(fù)發(fā)率增高,并且有一部分永久性AF患者不適宜行RECA,針對(duì)這部分患者,預(yù)防血栓栓塞顯得尤為重要。薈萃分析表明,華法林可降低AF患者血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn),新型抗凝藥物的療效不亞于華法林,但是他們存在需頻繁監(jiān)測(cè)凝血、依從性差、價(jià)格昂貴并且增加出血性中風(fēng)等風(fēng)險(xiǎn)。PREVAIL研究和PROTECT研究證實(shí)左心耳封堵術(shù)在預(yù)防血栓栓塞方面不亞于華法林,從而肯定了左心耳封堵術(shù)在AF血栓栓塞方面的地位。隨著美國FDA、歐洲以及中國對(duì)左心耳封堵術(shù)的認(rèn)可,它在預(yù)防AF血栓栓塞方面發(fā)展迅速,但仍有許多問題還需要我們?nèi)ド钊胙芯�。左心耳封堵術(shù)后會(huì)對(duì)左心房的結(jié)構(gòu)和功能造成什么影響?左心耳封堵術(shù)后如何選擇最佳抗栓治療方案?房間隔缺損合并持續(xù)性心房顫動(dòng)患者能否行一站式介入治療?3D打印在左心耳封堵術(shù)中如何應(yīng)用?等問題均未見系列報(bào)道�；谝陨媳尘�,本課題立足于左心耳封堵術(shù),擬從左心耳封堵術(shù)對(duì)左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響,左心耳封堵術(shù)后抗栓治療方案的研究,房間隔缺損合并心房顫動(dòng)患者一站式封堵治療的可行性研究以及3D打印在左心耳封堵術(shù)中的應(yīng)用這四個(gè)方面進(jìn)行探討。方法1.選擇2014年8月3日至2017年2月15日在我院住院的140持續(xù)性非瓣膜性AF患者為研究對(duì)象;2.入選標(biāo)準(zhǔn):(1)非瓣膜性持續(xù)性AF患者;(2)年齡"g18歲;(3)chads2vasc評(píng)分"g2分;(4)hasbled評(píng)分"g3分;(5)有使用華法林禁忌或不愿意長(zhǎng)期服用華法林。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)心臟瓣膜病并發(fā)的af;(2)術(shù)前tee顯示左心房或左心耳有可疑或明確的血栓形成者;(3)并嚴(yán)重心力衰竭(nyhaiv級(jí))及嚴(yán)重肝、腎功能不全者;(4)并發(fā)急性心肌梗死患者;(5)發(fā)生卒中1個(gè)月內(nèi)者;3.左心耳封堵術(shù)對(duì)左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響研究:(1)85例患者入選本研究;(2)術(shù)前、術(shù)后48h和術(shù)后45-60天行心臟超聲測(cè)量左心房、右心房、左心室和右心室內(nèi)徑和左心房面積(收縮末期與舒張末期)及容積(收縮末期與舒張末期);(3)食道超聲檢查左心房及左心耳有無自發(fā)顯影或血栓形成,并在0o、45o、90o和135o四個(gè)角度觀察、測(cè)量左心耳深度及開口直徑;(4)術(shù)前、術(shù)后6小時(shí)、24小時(shí)、48小時(shí)及45-60天測(cè)定nt-probnp水平;(5)在全身麻醉下完成左心耳封堵術(shù);(6)術(shù)后45-60天完成食道超聲檢查明確有無殘余分流,封堵器上有無血栓形成。4.左心耳封堵術(shù)后抗栓治療方案研究;(1)75例患者入選本研究,按隨機(jī)化原則分為華法林抗凝組、新型抗凝藥物(達(dá)比加群)抗凝組及雙聯(lián)抗血小板組(阿司匹林和氯吡格雷);(2)心臟超聲檢查左心房、右心房、左心室和右心室內(nèi)徑;食道超聲檢查左心房及左心耳有無自發(fā)顯影或血栓形成,并在0o、45o、90o和135o四個(gè)角度觀察、測(cè)量左心耳深度及開口直徑;(3)在全身麻醉下完成左心耳封堵術(shù);(4)術(shù)后按術(shù)前隨機(jī)化原則予以華法林、新型抗凝藥物或雙聯(lián)抗血小板治療;(5)術(shù)后3天、15天、45天、60天、6個(gè)月、12個(gè)月完成隨訪,以后每12個(gè)月隨訪一次,隨訪時(shí)關(guān)注患者有無中風(fēng)、tia發(fā)作,有無消化道出血等出血并發(fā)癥,口服華法林者inr是否達(dá)標(biāo)(2.0-3.0);(6)術(shù)后45-60天完成食道超聲檢查明確封堵器情況、有無殘余分流,封堵器上有無血栓形成。5.房間隔缺損合并心房顫動(dòng)患者一站式封堵治療的可行性研究:(1)15例房間隔缺損合并持續(xù)性心房顫動(dòng)患者入選本研究;(2)心臟超聲檢查房間隔缺損直徑及邊緣情況;食道超聲檢查左心房及左心耳有無自發(fā)顯影或血栓形成,并在0o、45o、90o和135o四個(gè)角度觀察、測(cè)量最大口徑與深度,以確定有無房間隔缺損封堵和左心耳封堵的適應(yīng)癥;(3)在全身麻醉下按照先封堵左心耳、再封堵房間隔缺損的原則行一站式封堵治療;(4)術(shù)后予以華法林治療,6月后改服阿司匹林腸溶片治療;(5)術(shù)后定期隨訪,隨訪時(shí)關(guān)注患者有無中風(fēng)、tia發(fā)作,inr是否達(dá)標(biāo)(2.0-3.0);(6)術(shù)后45-60天完成食道超聲檢查明確封堵器情況、有無殘余分流,封堵器上有無血栓形成。6.3d打印在左心耳封堵中的應(yīng)用研究(1)42例患者入選本研究,隨機(jī)分為3d打印組和非3d打印組;(2)食道超聲檢查左心房及左心耳有無自發(fā)顯影或血栓形成,并在0o、45o、90o和135o四個(gè)角度觀察、測(cè)量最大口徑與深度;(3)心臟cta檢查明確左心耳的開口大小及深度;(4)3d打印組根據(jù)術(shù)前心臟cta的圖像完成左心耳模型,然后體外打印出左心耳模型,在左心耳模型上進(jìn)行模擬封堵,術(shù)前了解左心耳封堵器的大小,做為術(shù)中選擇封堵器的依據(jù);(5)在全身麻醉下完成左心耳封堵術(shù),術(shù)中行左心耳造影測(cè)量左心耳最大口徑和深度;(6)術(shù)后定期隨訪,45-60天完成食道超聲檢查明確封堵器情況、有無殘余分流,封堵器上有無血栓形成。結(jié)果1.共140例患者入選本研究,其中,男62例,女78例,平均年齡68.2±8.6歲(51-83歲),af持續(xù)時(shí)間3.1±3.7年cha2ds2vasc評(píng)分4.2±1.4分,hasbled3.2±0.4分;2.140例患者擬行左心耳封堵術(shù),138例患者封堵成功,封堵成功率98.6%,共植入封堵器138個(gè),其中watchman封堵器135個(gè),acp封堵器3個(gè),封堵器平均直徑:26.5±3.2mm;封堵器壓縮率為21.2±4.9%(8-30%),平均隨訪時(shí)間15.9±7.9月,術(shù)后有4例患者發(fā)生封堵器血栓形成。3.85例患者入選左心耳封堵術(shù)對(duì)左心房結(jié)構(gòu)和功能的影響的研究,術(shù)后48h及45-60天,左心房?jī)?nèi)徑、左心房舒張末期容積、收縮末期內(nèi)徑、舒張末期面積和收縮末期面積較術(shù)前減少(p0.05);左心耳封堵術(shù)后nt-probnp水平在術(shù)后6h和24h明顯增高(p0.05),48h后恢復(fù)正常,術(shù)后45-60d進(jìn)一步降低(p0.05);4.共有75例患者入選左心耳封堵術(shù)后抗栓治療方案研究,雙聯(lián)抗血小板組、華法林組和新型抗凝藥物組各有1例患者發(fā)生封堵器血栓形成,其中發(fā)生血栓的患者延長(zhǎng)抗凝藥物至6月后,血栓均消失,三者相比無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(p0.05);5.15例房間隔缺損伴持續(xù)性af患者均為成人,平均年齡67.5±6.8歲,房顫持續(xù)時(shí)間3.5±1.5年;tte測(cè)量房間隔缺損平均直徑17±7.2mm,tee測(cè)得左心耳最大開口直徑21.4±3.2mm,最大深徑27.4±3.8mm。15例患者均同期行左心耳封堵術(shù)與房間隔缺損封堵術(shù)獲得成功。共植入watchman封堵器15個(gè),封堵器平均直徑27.6±3.2mm;房間隔缺損封堵器16個(gè),封堵器平均直徑26.8±8.5mm。術(shù)后口服華法林抗凝,inr值2.2±0.18;平均隨訪10.5±6.9月,術(shù)后復(fù)查tee見左心耳及asd封堵器位置正常,無殘余分流。6.共42例患者入選3d打印在左心耳封堵中的應(yīng)用的研究,隨機(jī)分為3d打印組和對(duì)照組,tee、左心耳造影及心臟cta測(cè)得兩組患者左心耳口徑分別為20.4±2.5mmvs20.1±3.3mm、19.6±2.2mmvs19.5±2.8mm及20.8±2.1mmvs20.2±3.0mm,三者相比心臟cta測(cè)量值最大,左心耳造影測(cè)量值最小,相比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),但兩組間比較差異不顯著(p0.05)。所有患者均使用watchman封堵器一次封堵成功,3d打印組與對(duì)照所用封堵器直徑分別為26.5±2.8mm與26.3±3.4mm。封堵后即刻tee檢測(cè)顯示對(duì)照組3例存在少量縫隙分流,而3d打印組無殘余分流現(xiàn)象。7.3d打印組與對(duì)照組比較,手術(shù)操作時(shí)間、x線曝光量及造影劑用量均明顯減少(p0.05)。平均隨訪17.8±2.7月,對(duì)照組3例殘余分流患者中2例于術(shù)后45天消失、1例于術(shù)后3個(gè)月消失。無手術(shù)并發(fā)癥、器械相關(guān)血栓及缺血性事件發(fā)生。結(jié)論1.140例患者行左心耳封堵術(shù),封堵成功138例,成功率98.6%,隨訪有4例患者發(fā)生封堵器血栓形成,無嚴(yán)重并發(fā)癥和死亡病例,提示左心耳封堵術(shù)在預(yù)防非瓣膜性心房顫動(dòng)腦卒中方面是安全和有效的;2.左心耳封堵術(shù)后,左心房?jī)?nèi)徑、左心房舒張末期容積、收縮末期容積、舒張末期面積和收縮末期減少,提示它可改善左心房結(jié)構(gòu);3.左心耳封堵術(shù)后nt-probnp在術(shù)后6h和24h增高,48h后恢復(fù)正常,術(shù)后45-60天低于正常,提示它可影響nt-probnp的分泌,進(jìn)而改善左心房的功能;4.左心耳封堵術(shù)后45天內(nèi),華法林抗凝、新型抗凝藥物抗凝和雙聯(lián)抗血小板治療的抗栓治療方案均是可行的;5.針對(duì)房間隔缺損和持續(xù)性心房顫動(dòng)患者行一站式封堵治療是安全和有效的;6.TEE、心臟CTA和左心耳造影均可對(duì)左心耳的開口寬度和深度進(jìn)行評(píng)估,左心耳造影測(cè)量值最小,心臟CTA測(cè)量值最大;7.3D打印指導(dǎo)下行左心耳封堵術(shù)可縮短手術(shù)時(shí)間、減少手術(shù)曝光量及造影劑用量,殘余分流量更少,有一定的臨床推廣價(jià)值。
[Abstract]:Background and Objective : Atrial fibrillation ( AF ) is a common complication of AF . In recent years , with the development of radiofrequency ablation , the success rate of atrial fibrillation has been improved . ( 1 ) Left atrial appendage occlusion and left atrial appendage occlusion were measured at 0o , 45o , 90o and 135o . ( 3 ) Left atrial appendage depth and opening diameter were measured at 0o , 45o , 90o and 135o . ( 1 ) There was no spontaneous development or thrombosis of left atrial appendage and left atrial appendage . ( 3 ) The left atrial appendage and left atrial appendage were examined by echocardiography to determine the size and depth of left atrial appendage occlusion . ( 5 ) Left atrial appendage occlusion was performed under general anesthesia . The left atrial appendage occlusion was measured by left atrial appendage occlusion . Results 1 . There were a total of 140 patients who underwent left atrial appendage occlusion . Results 1 . The average diameter of atrial septal defect was 21 . 2 鹵 4 . 9 % ( 8 - 30 % ) . The mean diameter of atrial septal defect was 21 . 2 鹵 4 . 9 % ( p < 0 . 05 ) .
【學(xué)位授予單位】：第三軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2017
【分類號(hào)】：R541.75

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9 王菊;房顫患者左心耳功能及血流動(dòng)力學(xué)改變與其左心耳血栓形成間關(guān)系的研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2016年

10 儲(chǔ)國俊;新型鎳鈦合金封堵器封堵犬左心耳動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究[D];第二軍醫(yī)大學(xué);2016年

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本文編號(hào)：1938817