本文選題：腰骶部 + 膜椎韌帶��； 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2016年博士論文

【摘要】：傳統(tǒng)認(rèn)為硬膜外腔是由神經(jīng)根、靜脈、動(dòng)脈、淋巴管和脂肪組織填充而成的連續(xù)性空間。最新的研究發(fā)現(xiàn),腰骶部硬膜背部與周圍椎管壁之間存在正常連接結(jié)構(gòu),史本超等稱其為膜椎韌帶,并指出該韌帶與硬膜外麻醉置管失敗有關(guān)。研究發(fā)現(xiàn),膜椎韌帶在硬膜外腔中散在分布表面附有脂肪組織,有的形成矢狀隔膜,將硬膜外腔分隔開(kāi)來(lái),形成大小不等形狀各異的區(qū)室。這種區(qū)室結(jié)構(gòu)造成了硬膜外腔的連續(xù)性中斷,導(dǎo)致液體流動(dòng)分布不均,可以解釋局麻藥注入后產(chǎn)生的單側(cè)或局部硬膜外阻滯現(xiàn)象。據(jù)報(bào)道,硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛時(shí),硬膜外阻滯不全的發(fā)生率為1.7%,有時(shí)多次置管也不能改善,硬膜外膜椎韌帶和脂肪組織形成的區(qū)室,造成局麻藥分布不均,可能是硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛不全的重要原因之一。格式解剖學(xué)中記載,硬脊膜連接到襯在椎管內(nèi)表面組織上的一些纖維束稱之為Meningovertebral韌帶。硬膜背部連接韌帶的命名較為混亂,國(guó)外部分文獻(xiàn)將其與硬膜腹側(cè)連接韌帶統(tǒng)稱Hofmann韌帶,對(duì)硬膜外腔背側(cè)的連接韌帶研究較少。Geers等研究中,將硬膜外腔以神經(jīng)根為界分為前后腔,前后腔分布的膜椎韌帶作用不同。最新的研究報(bào)道中將硬膜外腔膜椎韌帶分為兩部分,位于前腔的Hofmann韌帶和位于后腔的背側(cè)膜椎韌帶。有研究指出,胎兒硬膜外腔被結(jié)蹄組織包繞,隨著胎兒發(fā)育,這些結(jié)蹄組織逐漸被吸收,成為不規(guī)則的形狀,但可以清楚區(qū)分前后部和側(cè)部,由于后部吸收較多,前部吸收較少,導(dǎo)致成人背側(cè)膜椎韌帶相對(duì)分布較少。Solarogl等將手術(shù)中硬膜外后腔L5水平發(fā)現(xiàn)的硬膜與黃韌帶間連接韌帶,稱之為ATA韌帶,張一模等將其稱之為硬脊膜黃韌帶間韌帶。第四十版格氏解剖學(xué)中報(bào)道,椎管內(nèi)硬脊膜通過(guò)纖維束與后縱韌帶相連,在椎管尾端表現(xiàn)尤為突出。通過(guò)這些稱為meningovertebral韌帶的纖維束,把硬脊膜與椎管內(nèi)表面相連接。這些韌帶組織在椎管不同部位分布不同,通常在椎管前方和側(cè)方發(fā)育比較完善,這些條索狀韌帶將神經(jīng)根髓鞘固定起來(lái),起到保護(hù)神經(jīng)根的作用。早在1963年,Luyendijk在硬膜外腔造影時(shí),觀察到造影劑在硬脊膜背側(cè)中央部分存在缺失現(xiàn)象,并把發(fā)生的原因歸結(jié)于硬脊膜背側(cè)中線區(qū)的存在皺褶結(jié)構(gòu)。他曾對(duì)硬脊膜背側(cè)中線區(qū)的皺褶提出假設(shè),認(rèn)為這些皺褶正是連接椎管內(nèi)壁和硬脊膜之間的特殊結(jié)構(gòu),對(duì)于固定硬脊膜和脊髓發(fā)揮著重要的功能。1986年,Blomberg等又有新的發(fā)現(xiàn),他們利用先進(jìn)的內(nèi)窺鏡技術(shù)深入觀察腰部椎管硬膜外腔結(jié)構(gòu)。當(dāng)內(nèi)窺鏡進(jìn)入椎管內(nèi)發(fā)現(xiàn),48例標(biāo)本腰部椎管內(nèi)硬膜外腔中均存在許多形態(tài)各異的絲狀或條索狀組織,這些組織甚至可形成膜狀外觀。這些組織將硬脊膜和黃韌帶緊密連接起來(lái),且分布很有規(guī)律,主要分布于硬脊膜背部和兩側(cè)。通過(guò)這種連接機(jī)構(gòu),硬脊膜被牢固的固定于硬脊膜后腔,并且導(dǎo)致硬脊膜后腔中線處明顯變窄,與傳統(tǒng)認(rèn)為椎管內(nèi)硬膜外腔在中線處最寬的觀點(diǎn)相悖。中線區(qū)連接結(jié)構(gòu)的存在,可以部分解釋硬膜外麻醉穿刺過(guò)程中意外穿破硬脊膜現(xiàn)象,有時(shí)并非穿刺針直接穿透硬脊膜,而是硬脊膜受制于中線連接組織的牽引,硬脊膜被撕裂造成意外。據(jù)報(bào)道,腰椎硬膜外置管時(shí)可能發(fā)生意外的靜脈血管損傷,導(dǎo)管誤入靜脈的發(fā)生率5%～7%。研究發(fā)現(xiàn),膜椎韌帶在椎板及黃韌帶處直接連于椎管內(nèi)小動(dòng)靜脈壁并與血管壁融為一體并非粘連。此前有研究報(bào)道,胎兒標(biāo)本膜椎韌帶組織中發(fā)現(xiàn)小血管。椎管內(nèi)靜脈叢位于疏松的網(wǎng)狀脂肪組織內(nèi),血流呈雙向性,一般進(jìn)入下腔靜脈。硬膜外麻醉穿刺時(shí),穿刺針若不慎損傷與此韌帶相連的血管,硬膜外腔血腫的可能性增加。且與膜椎韌帶相連的血管大多為椎內(nèi)靜脈叢,由于脊柱椎管內(nèi)靜脈無(wú)瓣膜,損傷后止血較為困難,增加了硬膜外血腫和感染的幾率。產(chǎn)婦椎管內(nèi)脂肪組織增加,硬膜外的空間變小,腹腔壓力增高,椎管內(nèi)靜脈壓增高,椎管內(nèi)靜脈怒張,硬膜外穿刺置管時(shí)極易被穿刺針和硬膜外導(dǎo)管刺破出血,增加麻醉風(fēng)險(xiǎn)。若發(fā)現(xiàn)不及時(shí),局麻藥進(jìn)入血管內(nèi),可能發(fā)生癲癇、心血管毒性甚至循環(huán)衰竭等危及生命的毒副作用.臨床麻醉中,患者凝血功能低下或血小板減少時(shí),應(yīng)特別注意防范,如果行椎管內(nèi)麻醉,可以考慮用細(xì)針穿刺單次腰麻技術(shù),盡量避免粗大的硬膜外穿刺針損傷到與膜椎韌帶相連的靜脈叢,造成硬膜外血腫的發(fā)生。據(jù)報(bào)道,硬膜外導(dǎo)管置管技術(shù)是最困難的技術(shù)之一,雖然總的成功率接近90%,但第一次置管成功率只有60%。硬膜外腔存在膜椎韌帶,導(dǎo)管置入時(shí)或上升過(guò)程中碰到粗大的韌帶,硬膜外導(dǎo)管尖端可能發(fā)生卷曲,可能是產(chǎn)生這種情況的原因之一。據(jù)統(tǒng)計(jì),膜椎韌帶與椎板或黃韌帶的附著位置位于硬膜后腔的正中和旁正中,其中旁正中分左右兩側(cè),位于正中向上的膜椎韌帶占所有韌帶總數(shù)的38%,左側(cè)旁正中者占32%,右側(cè)旁正中者占30%。目前,對(duì)于硬脊膜與椎管內(nèi)壁之間的連接結(jié)構(gòu)即膜椎韌帶的研究較少,對(duì)腰骶部硬脊膜背部連接結(jié)構(gòu)的研究尚無(wú)共識(shí),相關(guān)報(bào)道很少,國(guó)內(nèi)外麻醉解剖的書籍也鮮有提及,有待進(jìn)一步研究討論。腰骶部膜椎韌帶的存在對(duì)于椎管內(nèi)麻醉有十分重要的意義,影響麻醉穿刺和置管的成功率和麻醉的效果,可能增加麻醉相關(guān)的并發(fā)癥的發(fā)生。腰骶部膜椎韌帶對(duì)椎管內(nèi)麻醉的影響可以分為以下幾個(gè)方面描述：(1)膜椎韌帶在硬膜外腔中散在分布表面附有脂肪組織,有的形成矢狀隔膜,將硬膜外腔分隔開(kāi)來(lái),形成大小不等形狀各異的區(qū)室。這種區(qū)室結(jié)構(gòu)造成了硬膜外腔的連續(xù)性中斷,導(dǎo)致液體流動(dòng)分布不均。這種區(qū)室結(jié)構(gòu)導(dǎo)致局麻藥注入后產(chǎn)生的單側(cè)或局部硬膜外阻滯現(xiàn)象,不僅僅可能導(dǎo)致硬膜外阻滯麻醉早期出現(xiàn)阻滯不全,還有可能導(dǎo)致硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過(guò)程中出現(xiàn)鎮(zhèn)痛效果由好變差的現(xiàn)象發(fā)生。據(jù)報(bào)道,硬膜外分娩鎮(zhèn)痛時(shí),硬膜外阻滯不全的發(fā)生率為1.7%,有時(shí)重新置管也不能改善,硬膜外膜椎韌帶和脂肪組織形成的區(qū)室,可能是其中一個(gè)重要的原因。硬膜外腔區(qū)室結(jié)構(gòu)的存在,提示我們?cè)诎l(fā)生硬膜外麻醉效果不佳時(shí),不宜反復(fù)多次穿刺置管,而應(yīng)該及時(shí)更改麻醉方式,采用腰硬聯(lián)合麻醉或全身麻醉。(2)硬膜外腔存在膜椎韌帶,且在硬膜外腔背部中線區(qū)較為集中,導(dǎo)致硬膜外中線區(qū)空間變窄。硬膜外導(dǎo)管置入時(shí)或上升過(guò)程中碰到粗大的韌帶,硬膜外導(dǎo)管尖端可能發(fā)生卷曲,可能導(dǎo)致置管困難的發(fā)生。據(jù)報(bào)道,硬膜外導(dǎo)管置管技術(shù)是最困難的技術(shù)之一,雖然總的成功率接近90%,但第一次置管成功率只有60%,第一次置管成功率較低。(3)膜椎韌帶有時(shí)可與血管壁相連,膜椎韌帶在椎板及黃韌帶處直接連于椎管內(nèi)小動(dòng)靜脈壁并與血管壁融為一體并非粘連結(jié)構(gòu)。此前有研究報(bào)道,胎兒標(biāo)本膜椎韌帶組織中發(fā)現(xiàn)小血管。硬膜外麻醉穿刺時(shí),穿刺針若不慎損傷與此韌帶相連的血管,硬膜外腔出血的風(fēng)險(xiǎn)增加。(4)硬膜外導(dǎo)管卷曲成圈,甚至打結(jié),發(fā)生率較低,但一旦發(fā)生可導(dǎo)致嚴(yán)重的后果。若拔管時(shí)不注意或使用暴力,可能造成拔管困難甚至導(dǎo)管斷裂。硬膜外置管過(guò)程中,硬膜外導(dǎo)管尖端被硬脊膜和黃韌帶之間的連接組織阻擋,可能是硬膜外導(dǎo)管發(fā)生高度卷曲的原因之一。(5)據(jù)一項(xiàng)大樣本回顧性研究中發(fā)現(xiàn),19259位產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的失敗率達(dá)到12%。其中,46%的產(chǎn)婦通過(guò)調(diào)整可以達(dá)到滿意的效果,7.1%的產(chǎn)婦需要重新硬膜外穿刺置管才能改善,約1.9%的產(chǎn)婦甚至需要多次置管才能改善鎮(zhèn)痛效果�？偟膩�(lái)說(shuō),98.8%的產(chǎn)婦最后達(dá)到了滿意的鎮(zhèn)痛效果。在一個(gè)涉及4240位產(chǎn)科鎮(zhèn)痛的研究中,發(fā)現(xiàn)有13.1%的重新置管率,但總的滿意度達(dá)到了98%�？梢酝ㄟ^(guò)對(duì)椎管內(nèi)硬膜外腔膜椎韌帶結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí),運(yùn)用于硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛失敗原因的分析,采取不同的方法積極補(bǔ)救。為進(jìn)一步探索硬膜外置管失敗的解剖學(xué)原因,揭示腰骶部硬膜背后部膜椎韌帶與硬膜外麻醉置管的關(guān)系,減少硬膜外置管失敗率,我們通過(guò)在尸體標(biāo)本上模擬硬膜外置管并對(duì)相關(guān)結(jié)構(gòu)關(guān)系進(jìn)行研究,通過(guò)內(nèi)窺鏡觀察硬膜外腔膜椎韌帶的結(jié)構(gòu),對(duì)觀察結(jié)果記錄和拍照。期望通過(guò)我們的研究,增加對(duì)硬膜外腔結(jié)構(gòu)的了解,讓更多的麻醉醫(yī)生認(rèn)識(shí)膜椎韌帶的存在,以及膜椎韌帶對(duì)椎管內(nèi)麻醉的影響,并將解剖學(xué)知識(shí)運(yùn)用于臨床實(shí)踐。我們的研究工作主要分為以下三個(gè)方面來(lái)展開(kāi)：第一章腔鏡下腰骶部硬膜外腔的原位解剖學(xué)觀測(cè)目的：采用先進(jìn)的硬膜外腔內(nèi)窺鏡技術(shù),在不改變周圍原始結(jié)構(gòu)的情況下觀察腰骶部硬膜外腔并進(jìn)行拍照、記錄,揭示硬膜外腔硬膜外麻醉相關(guān)解剖學(xué)結(jié)構(gòu),為臨床麻醉提供理論依據(jù)。方法：30具正常成人防腐尸體標(biāo)本(年齡30-70歲,平均57歲)全部由南方醫(yī)科大學(xué)解剖學(xué)教研室提供,排除腰骶部病變、畸形和腰骶部椎管手術(shù)者。常規(guī)方法打開(kāi)胸腹腔前壁,解剖剝離椎旁肌,從T12-L1椎間盤處橫斷脊柱,采用直徑小于5mm的內(nèi)窺鏡探頭,探查椎管后部硬膜外腔,在不改變周圍原始解剖結(jié)構(gòu)的情況下觀察硬膜外腔,并對(duì)觀察結(jié)果進(jìn)行拍照。內(nèi)窺鏡觀察結(jié)束后,用電鋸從L1-S1節(jié)段鋸斷兩側(cè)椎弓根,盡量避免損傷椎管內(nèi)壁與硬脊膜之間的連接組織結(jié)構(gòu),打開(kāi)硬膜外腔,觀察硬膜外后腔結(jié)構(gòu)并拍照。結(jié)果：所有標(biāo)本硬膜外后腔均觀察到大量形態(tài)各異的椎管后壁和硬脊膜接韌帶的存在,這些韌帶主要分布在硬膜外腔的背面和側(cè)面。30例標(biāo)本均可以觀察到中線連接韌帶,這些韌帶連接黃韌帶和硬腦膜,起固定硬脊膜到黃韌帶上的作用,硬膜外中線區(qū)的空間明顯縮窄。有些連接的膜椎韌帶非常堅(jiān)韌和粗壯,少數(shù)硬腦膜和黃韌帶被膜椎韌帶牽扯,距離很短。膜椎韌帶在脊柱區(qū)特別發(fā)達(dá),少數(shù)甚至形成了完整的膜樣外觀,將硬膜外腔完全分隔開(kāi)來(lái)。部分膜狀韌帶很長(zhǎng),有的甚至跨越了兩個(gè)脊椎節(jié)段。部分韌帶強(qiáng)度很大,須用較大的力量才能撕開(kāi),少數(shù)韌帶發(fā)育非常粗壯,即使用力推擠也很難破壞膜椎韌帶的連接。硬膜外后腔的椎管內(nèi)壁和硬腦膜的連接韌帶上觀察到充盈的靜脈血管穿行,有些靜脈與膜椎韌帶直接相連。結(jié)論：硬膜外后腔存在大量連接椎管后壁和硬脊膜的膜椎韌帶,這些韌帶固定硬脊膜,導(dǎo)致硬膜外中線區(qū)空間變窄。少數(shù)膜椎韌帶呈膜狀外觀,將硬膜外空間分隔成幾個(gè)部分。腰骶部膜椎韌帶的分布及形態(tài)學(xué)特點(diǎn),可能是硬膜外阻滯不全、單側(cè)阻滯、導(dǎo)管打折、置管困難和硬膜外腔出血等并發(fā)癥出現(xiàn)的解剖學(xué)因素。第二章腰骶部硬膜外導(dǎo)管置管的應(yīng)用解剖學(xué)觀測(cè)目的：為臨床腰椎硬膜外麻醉置管提供詳實(shí)的解剖學(xué)依據(jù),提高麻醉成功率,減少相關(guān)并發(fā)癥。方法：50例成人防腐尸體標(biāo)本(年齡43～72歲,平均55歲),模擬腰椎硬膜外置管。電鋸自兩側(cè)椎弓根處切開(kāi)骨性椎管,切斷并分離硬膜與前方椎體之間的連接結(jié)構(gòu),仔細(xì)觀察導(dǎo)管與硬膜后隙結(jié)構(gòu)之間的位置關(guān)系,對(duì)相關(guān)硬膜后隙結(jié)構(gòu)進(jìn)行解剖學(xué)觀測(cè)及照相。結(jié)果：觀察硬膜外導(dǎo)管尖端的位置,發(fā)現(xiàn)有3例頂在膜椎韌帶上并發(fā)生卷曲成圈,其中一例導(dǎo)管扭曲成“9”字形,有2例導(dǎo)管尖端進(jìn)入椎間孔神經(jīng)根附近,有5例穿破了椎內(nèi)靜脈叢。膜椎韌帶的形態(tài)自細(xì)長(zhǎng)條帶到寬大厚韌的片狀都有出現(xiàn),有的細(xì)如蠶絲,有的厚如粉條,有的甚至形成正中矢狀隔膜。韌帶多分布于硬膜背部正中或旁正中。膜椎韌帶自L1到S1逐漸發(fā)育的越來(lái)越粗壯,在L5及S1水平,韌帶最為密集、粗壯,呈蜘蛛網(wǎng)狀外觀。膜椎韌帶向后方多附著于黃韌帶與椎板處,黃韌帶附著點(diǎn)相對(duì)較多。一些韌帶直接與椎管內(nèi)血管壁相連。其中對(duì)硬膜外置管影響較為明顯的是薄片型和正中失狀隔膜型膜椎韌帶。結(jié)論：硬膜外后隙中存在恒定的韌帶結(jié)構(gòu),形狀多變,有時(shí)與靜脈叢相連,與硬膜外置管失敗,麻醉分布不均勻及出血有關(guān),麻醉醫(yī)師應(yīng)了解并重視該韌帶的存在,盡量減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。第三章硬膜外阻滯分娩鎮(zhèn)痛失敗的原因及對(duì)策目的：探討連續(xù)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛失敗的原因及處理的辦法方法：選擇自愿要求分娩鎮(zhèn)痛的初產(chǎn)婦958例,取L2-3間隙行硬膜外阻滯向頭側(cè)置管4cm,采取連續(xù)輸注加產(chǎn)婦自控的方法行分娩鎮(zhèn)痛。若VAS疼痛評(píng)分大于5分為判定鎮(zhèn)痛失敗,給予退管1-2cm,或者重新穿刺置管,或者改腰硬聯(lián)合麻醉等方法處理。記錄VAS評(píng)分和產(chǎn)后24h滿意度。結(jié)果：鎮(zhèn)痛失敗144例,其中硬膜外導(dǎo)管誤入血管47例,硬膜外導(dǎo)管被血凝塊阻塞13例,硬膜外導(dǎo)管打折9例,單側(cè)阻滯或阻滯不全31例,硬膜外導(dǎo)管移位37例,導(dǎo)管脫出硬膜外腔5例,硬脊膜穿破2例。硬膜外鎮(zhèn)痛失敗率為15.0%,其中87例通過(guò)簡(jiǎn)單調(diào)整(退管1-2cm)、48例需重新硬膜外置管、9例改腰硬聯(lián)合麻醉后達(dá)到滿意的效果。產(chǎn)后24h產(chǎn)婦滿意度評(píng)分達(dá)到8分以上者921例,總的滿意率為96.1%。結(jié)論：硬膜外分娩鎮(zhèn)痛失敗率高達(dá)15%,根據(jù)不同失敗原因,采取撤管1-2cm、重新穿刺或改腰硬聯(lián)合麻醉等補(bǔ)救措施,可以改善麻醉效果并提高患者的滿意度。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R614

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10 周祥祿;伍肖霞;;硬膜外腔填充療法+中藥治療頸椎病臨床分析[A];中華醫(yī)學(xué)會(huì)疼痛學(xué)分會(huì)第八屆年會(huì)暨CASP成立二十周年論文集[C];2009年

相關(guān)重要報(bào)紙文章 前2條

1 王振嶺 印素萍;硬膜外腔灌注治療頸椎病[N];科技日?qǐng)?bào);2005年

2 容小翔;晚期癌癥止痛比治療更重要[N];衛(wèi)生與生活報(bào);2007年

相關(guān)博士學(xué)位論文 前2條

1 蔣煥偉;腰骶部硬膜外置管相關(guān)的應(yīng)用解剖學(xué)研究及臨床意義[D];南方醫(yī)科大學(xué);2016年

2 王錫三;硬膜外腔復(fù)合液注射對(duì)實(shí)驗(yàn)動(dòng)物的影響[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2002年

相關(guān)碩士學(xué)位論文 前10條

1 楊展鵬;1.06μm外腔可調(diào)諧半導(dǎo)體激光器研究[D];西南交通大學(xué);2015年

2 張雨;基于特殊外腔結(jié)構(gòu)自混合干涉理論的研究及實(shí)驗(yàn)觀察[D];南京信息工程大學(xué);2016年

3 趙旺鵬;基于籠式共軸系統(tǒng)的可調(diào)諧外腔激光器[D];曲阜師范大學(xué);2016年

4 嚴(yán)地勇;激光二極管陣列外腔鎖相技術(shù)研究[D];四川大學(xué);2003年

5 張文甲;光柵外腔可調(diào)諧半導(dǎo)體激光器的外腔反饋特性研究[D];華中科技大學(xué);2013年

6 許海鑫;可調(diào)諧量子點(diǎn)外腔激光器[D];曲阜師范大學(xué);2015年

7 熊艷峰;自控硬膜外腔鎮(zhèn)痛治療腰椎間盤突出癥臨床研究及對(duì)血糖影響[D];重慶醫(yī)科大學(xué);2007年

8 南玲;正常足月妊娠婦女與非孕婦女腰段硬膜外腔壓力的對(duì)比研究[D];吉林大學(xué);2010年

9 陸丹;外腔耦合方式下的激光二極管列陣鎖相特性研究[D];四川大學(xué);2004年

10 申華素;右美托咪定硬膜外腔給藥對(duì)大鼠的抗傷害效應(yīng)和脊髓神經(jīng)毒性[D];河北醫(yī)科大學(xué);2013年

本文編號(hào)：1862970