本文選題：指動(dòng)脈 + 靜脈�。� 參考：《山東大學(xué)》2014年博士論文

【摘要】：研究目的：本課題通過對手指指動(dòng)脈皮支血管和伴行靜脈進(jìn)行臨床解剖觀測,研究指動(dòng)脈皮支和伴行靜脈的數(shù)量、發(fā)起點(diǎn)、引流范圍和走形規(guī)律,通過對指動(dòng)脈皮支和伴行靜脈管徑粗細(xì)的測量,觀測伴行靜脈間吻合的部位、形態(tài),研究指動(dòng)脈伴行靜脈與淺靜脈回流規(guī)律,為臨床工作中對進(jìn)行帶蒂皮瓣移植時(shí)血管的選擇提供解剖學(xué)依據(jù),探討利用指動(dòng)脈皮支作為供血?jiǎng)用},皮支伴行靜脈作為回流靜脈的皮瓣游離移植的可能性。 在臨床工作中,根據(jù)解剖學(xué)規(guī)律,通過設(shè)計(jì)手指近節(jié)側(cè)方帶蒂皮支鏈皮瓣修復(fù)指端缺損的手術(shù)方案,經(jīng)過手術(shù)具體操作和術(shù)后隨訪,驗(yàn)證伴行靜脈承擔(dān)皮瓣組織靜脈回流的能力。通過設(shè)計(jì)指動(dòng)脈皮支皮瓣游離移植手術(shù)方案,嘗試探尋直徑在0.3mm以下的的微小血管的吻合方法,總結(jié)顯微鏡下操作經(jīng)驗(yàn)。通過觀察隨訪利用指動(dòng)脈皮支作為供血?jiǎng)用},皮支伴行靜脈作為回流靜脈的皮瓣游離移植后的療效,以期為微小皮支血管皮瓣的使用,手術(shù)中回流靜脈的選擇,手術(shù)血管危象的處置提供經(jīng)驗(yàn)和理論依據(jù),更好地指導(dǎo)臨床工作。 研究方法：選擇10例新鮮成人尸體手標(biāo)本,通過動(dòng)脈灌注紅色天然乳膠。在手術(shù)顯微鏡下解剖,觀測示、中、環(huán)指指動(dòng)脈血管和伴行靜脈,觀察指動(dòng)脈皮支與周圍組織的毗鄰關(guān)系。觀察記錄指動(dòng)脈伴行靜脈是否存在,觀測指動(dòng)脈皮支和伴行靜脈的數(shù)量、靜脈間吻合的部位、引流范圍和走形規(guī)律,測量指動(dòng)脈皮支和伴行靜脈管徑粗細(xì),研究指動(dòng)脈伴行靜脈與淺靜脈回流規(guī)律。 臨床工作第一部分：選擇12例手指外傷致指端缺損患者,入院后完善輔助檢查,在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下采取急診清創(chuàng)加指固有動(dòng)脈血供來源的皮支血管鏈皮瓣修復(fù)手術(shù)。麻醉完成后,上臂使用氣囊止血帶,患肢外展消毒后常規(guī)鋪無菌巾單。先切除壞死和污染嚴(yán)重組織,切除挫傷的皮緣約1mm,反復(fù)沖洗后在顯微鏡下第二次清創(chuàng)。測量創(chuàng)面缺損大小,邊緣放大2mm設(shè)計(jì)皮瓣。在手指近節(jié)側(cè)方設(shè)計(jì)皮瓣,以指背外側(cè)緣為軸線,切開背側(cè)皮膚,垂直向下分離至伸指肌腱腱周膜,繼續(xù)切開掌側(cè)皮膚,依次尋找到指神經(jīng)、指固有動(dòng)脈和指神經(jīng)的背側(cè)支,沿血管神經(jīng)束的外側(cè)緣分離,尋找動(dòng)脈血管向背側(cè)的穿支,確認(rèn)其進(jìn)入皮瓣區(qū)域。術(shù)中注意保護(hù)動(dòng)脈發(fā)向背側(cè)的穿支及其伴行靜脈。沿穿支追蹤觀察到皮支的上下行分支形成的鏈?zhǔn)窖?在穿支的發(fā)出點(diǎn)結(jié)扎切斷,同時(shí)標(biāo)記進(jìn)入皮瓣的指神經(jīng)掌皮支或者背側(cè)皮支,自血管神經(jīng)束淺層和伸屈肌腱淺層分離皮瓣組織,游離至皮瓣的遠(yuǎn)側(cè)皮緣。在手指中節(jié)側(cè)方采用“Z”形切口,將掌背側(cè)皮膚縫線牽開,看到指側(cè)方血管神經(jīng)束,尋找出中節(jié)粗大的背側(cè)穿支及其上行支,在伸指肌腱淺層分離出血管鏈,保留蒂部約3mm寬,沿血管鏈走形方向?qū)⑵ぐ昴嫘邢破稹Ｋ砷_止血帶觀察血運(yùn)。皮瓣血運(yùn)良好后選擇經(jīng)開放通路或皮下隧道轉(zhuǎn)移修復(fù)指端創(chuàng)面。同時(shí)在顯微鏡下修復(fù)神經(jīng)殘端。6-0單絲線松散縫合皮膚。皮瓣的供區(qū)采用自體全厚皮片植皮修復(fù)。 臨床工作第二部分：選擇7例急診手指外傷致指端缺損患者,均急診行清創(chuàng)加游離指動(dòng)脈皮支皮瓣修復(fù)手術(shù)。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉完成后,上臂使用氣囊止血帶。上肢外展,消毒鋪巾清創(chuàng)。在顯微鏡下注意保護(hù)和標(biāo)記雙側(cè)指動(dòng)脈或指動(dòng)脈弓的分支,標(biāo)記指神經(jīng)的殘端或者暴露分支,在皮緣游離并標(biāo)記出指背靜脈備用。依照創(chuàng)面缺損大小設(shè)計(jì)皮瓣,一般選擇在同指或鄰指的近節(jié)側(cè)方。設(shè)計(jì)時(shí)首先確定手指側(cè)方中線,切開手指側(cè)方皮膚,仔細(xì)分離指背淺靜脈約1cm后切斷,標(biāo)記備用。垂直向深部分離,尋找到指固有動(dòng)脈、指神經(jīng)和指背神經(jīng),剪除粗大的脂肪顆粒,注意尋找向掌背側(cè)發(fā)出的皮支血管。沿著指動(dòng)脈外側(cè)周圍的潛在脂肪組織間隙游離,切斷并灼燒指動(dòng)脈掌側(cè)皮支,切斷并標(biāo)記神經(jīng)的掌側(cè)分支,保護(hù)在近節(jié)中份向掌背側(cè)發(fā)出的皮支血管作為供血?jiǎng)用}和回流靜脈,在伸肌鍵淺層分離,切除周圍的脂肪筋膜組織,將皮瓣游離至保留皮支動(dòng)脈和伴行靜脈相連。放松上臂的空氣止血帶,查看皮支皮瓣的血運(yùn)情況。在皮瓣血運(yùn)良好充分灌注的情況下斷蒂。顯微鏡下分別標(biāo)記好動(dòng)脈和伴行靜脈備用。將指動(dòng)脈皮支皮瓣完全游離后移送至受區(qū)。首先縫合皮瓣與創(chuàng)面遠(yuǎn)端的皮膚,將皮瓣固定。在顯微鏡下根據(jù)血管的長度和走形,選擇指動(dòng)脈弓的粗大分支,也可以選擇優(yōu)勢側(cè)指動(dòng)脈的殘端,與皮瓣的皮支動(dòng)脈靠攏吻合。動(dòng)脈通血后再縫合伴行靜脈。通血后觀察吻合口過血情況和皮瓣血運(yùn)。同時(shí)縫合神經(jīng)的掌皮支。靜脈吻合口回流不佳時(shí)可以將備用的指背靜脈與末節(jié)背側(cè)靜脈吻合。皮瓣血運(yùn)正常后用單絲線松散縫合皮緣。供區(qū)植皮。 術(shù)后均按照顯微外科手術(shù)常規(guī)治療護(hù)理。持續(xù)烤燈照射皮瓣,按時(shí)觀察皮瓣血運(yùn)。植皮部位7天拆包。術(shù)后2周拆除縫線。早期以主動(dòng)小范圍屈伸為主,防止肌腱粘連。術(shù)后2周拆線后加大功能鍛煉強(qiáng)度,輔以物理治療措施。3周后開始感覺恢復(fù)訓(xùn)練。平均隨訪6個(gè)月。檢查患指運(yùn)動(dòng)功能,指端感覺恢復(fù)情況。 結(jié)果：臨床解剖發(fā)現(xiàn)指固有動(dòng)脈平均每節(jié)發(fā)出4-6條掌側(cè)皮支,直徑約0.50±0.21mm,平均行程5mm后發(fā)出分支,皮支間存在互聯(lián)交通,供應(yīng)手指掌側(cè)皮膚血運(yùn)。指固有動(dòng)脈節(jié)段性發(fā)出髁支、干骺支營養(yǎng)骨關(guān)節(jié),在指骨頭水平發(fā)出分支與對側(cè)的分支交通形成指動(dòng)脈掌側(cè)橫弓。指動(dòng)脈在每節(jié)均向背側(cè)區(qū)域發(fā)出粗大的背側(cè)穿支,近、中節(jié)為2支,木節(jié)基底部為1支,起始部直徑約0.57±0.22mm。背側(cè)穿支發(fā)出后平均行程8mm,后發(fā)出近側(cè)分支和遠(yuǎn)側(cè)分支,相鄰的分支之間相互吻合,形成鏈?zhǔn)窖芙Y(jié)構(gòu)。兩側(cè)的鏈?zhǔn)窖茉诿抗?jié)指骨頭背側(cè)均有較粗分支吻合,形成指背動(dòng)脈弓。指動(dòng)脈的細(xì)小穿支和背側(cè)鏈?zhǔn)窖艿姆种Ы换ノ呛?形成指背動(dòng)脈網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)。指動(dòng)脈及皮支的伴行靜脈均存在,未發(fā)現(xiàn)缺如情況。皮支的伴行靜脈起自皮膚真皮下靜脈叢,微小靜脈在皮下和深筋膜層成為網(wǎng)狀,與皮支動(dòng)脈伴行者匯入軸心動(dòng)脈的伴行靜脈,與動(dòng)脈不伴行的微小靜脈匯合成為小靜脈,并逐漸增粗匯集,構(gòu)成淺靜脈的屬支。指神經(jīng)節(jié)段性發(fā)出掌側(cè)皮支和較粗大的背側(cè)皮支,背側(cè)支走形距離長,可以跨節(jié)段分布,掌側(cè)皮支支配附近的皮膚區(qū)域。指動(dòng)脈的掌、背側(cè)皮支在指神經(jīng)兩側(cè)發(fā)出。血管和神經(jīng)分支沒有緊密伴行關(guān)系。 手指的指動(dòng)脈和皮支血管多為動(dòng)、靜脈緊密伴行。手指皮瓣組織區(qū)域的血液回流能通過皮支動(dòng)脈的伴行靜脈完成,但指動(dòng)脈皮支的伴行靜脈管徑細(xì)小,外徑在0.2mm左右,游離移植時(shí)可供選擇使用。伴行靜脈間存在階梯式吻合,深、淺靜脈間存在大量交通吻合支,伴行靜脈未發(fā)現(xiàn)明顯靜脈瓣存在。 臨床工作第一部分：12例皮瓣均成活。術(shù)后第2天有2例皮瓣出現(xiàn)皮緣小水泡,及時(shí)減張后好轉(zhuǎn)。切口均一期愈合。所有皮瓣均隨訪6個(gè)月以上,皮瓣外觀血運(yùn)良好,無色素沉著。手指主、被動(dòng)功能活動(dòng)評定良好,皮瓣感覺恢復(fù)滿意,兩點(diǎn)辨別覺為4-6mm,感覺恢復(fù)評定達(dá)S4級(jí)。供區(qū)植皮全部成活。多普勒超聲檢查患指雙側(cè)指動(dòng)脈通血良好未發(fā)現(xiàn)血管栓塞情況。 臨床工作第二部分：7例(7指)皮瓣完全成活。其中游離皮瓣切取面積為1.0cm×1.4cm-1.5×2.2cm。手術(shù)中均吻合指動(dòng)脈皮支和伴行靜脈,補(bǔ)充吻合淺表靜脈2例。術(shù)后未發(fā)生血管危象。術(shù)后6個(gè)月隨訪,皮瓣成活良好,外觀、感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)滿意。使用多普勒超聲檢查,未發(fā)現(xiàn)指動(dòng)脈在供區(qū)部位有栓塞情況。 結(jié)論及意義： 1指動(dòng)脈掌側(cè)皮支行程短,皮支血管數(shù)量多,外徑較細(xì)。背側(cè)皮支相對恒定,行程長,供血范圍大,起始部位外徑較粗,可以用于血管吻合。 2背側(cè)皮支發(fā)出后相互吻合組成手指背外側(cè)的血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu),位置相對恒定,供血范圍廣泛。以血管鏈?zhǔn)浇Y(jié)構(gòu)的任一穿支為蒂,均可以設(shè)計(jì)成穿支皮瓣,用于修復(fù)指掌側(cè)或遠(yuǎn)端的創(chuàng)面。皮瓣攜帶指神經(jīng)掌側(cè)皮支或者背側(cè)支經(jīng)吻合修復(fù)后可以恢復(fù)部分感覺功能。臨床工作證實(shí)該術(shù)式設(shè)計(jì)合理,皮瓣血運(yùn)可靠,組織功能恢復(fù)良好。 3指動(dòng)脈及皮支的伴行靜脈均客觀存在,指動(dòng)脈皮支的伴行靜脈管徑細(xì)小,直徑在0.2mm左右,深、淺靜脈間存在大量交通吻合支,伴行靜脈可以承擔(dān)靜脈回流的部分或者全部作用,皮瓣移植時(shí)可供選擇使用。指動(dòng)脈伴行靜脈未發(fā)現(xiàn)明顯靜脈瓣存在。 4臨床工作中根據(jù)獨(dú)立的指動(dòng)脈皮支供血范圍可以切取游離皮支皮瓣進(jìn)行移植,不損傷動(dòng)脈主干血管,供區(qū)創(chuàng)傷減小。手術(shù)可以選擇利用淺靜脈或者指動(dòng)脈伴行靜脈作為回流靜脈。皮瓣攜帶指神經(jīng)皮支經(jīng)吻合修復(fù)后可以恢復(fù)部分感覺功能。手術(shù)后皮瓣全部成活,標(biāo)志著精細(xì)顯微外科的發(fā)展趨勢。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R658.2;R322

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：1757954