本文選題：指動脈 + 靜脈　； 參考：《山東大學》2014年博士論文

【摘要】：研究目的：本課題通過對手指指動脈皮支血管和伴行靜脈進行臨床解剖觀測,研究指動脈皮支和伴行靜脈的數(shù)量、發(fā)起點、引流范圍和走形規(guī)律,通過對指動脈皮支和伴行靜脈管徑粗細的測量,觀測伴行靜脈間吻合的部位、形態(tài),研究指動脈伴行靜脈與淺靜脈回流規(guī)律,為臨床工作中對進行帶蒂皮瓣移植時血管的選擇提供解剖學依據(jù),探討利用指動脈皮支作為供血動脈,皮支伴行靜脈作為回流靜脈的皮瓣游離移植的可能性。 在臨床工作中,根據(jù)解剖學規(guī)律,通過設計手指近節(jié)側(cè)方帶蒂皮支鏈皮瓣修復指端缺損的手術方案,經(jīng)過手術具體操作和術后隨訪,驗證伴行靜脈承擔皮瓣組織靜脈回流的能力。通過設計指動脈皮支皮瓣游離移植手術方案,嘗試探尋直徑在0.3mm以下的的微小血管的吻合方法,總結顯微鏡下操作經(jīng)驗。通過觀察隨訪利用指動脈皮支作為供血動脈,皮支伴行靜脈作為回流靜脈的皮瓣游離移植后的療效,以期為微小皮支血管皮瓣的使用,手術中回流靜脈的選擇,手術血管危象的處置提供經(jīng)驗和理論依據(jù),更好地指導臨床工作。 研究方法：選擇10例新鮮成人尸體手標本,通過動脈灌注紅色天然乳膠。在手術顯微鏡下解剖,觀測示、中、環(huán)指指動脈血管和伴行靜脈,觀察指動脈皮支與周圍組織的毗鄰關系。觀察記錄指動脈伴行靜脈是否存在,觀測指動脈皮支和伴行靜脈的數(shù)量、靜脈間吻合的部位、引流范圍和走形規(guī)律,測量指動脈皮支和伴行靜脈管徑粗細,研究指動脈伴行靜脈與淺靜脈回流規(guī)律。 臨床工作第一部分：選擇12例手指外傷致指端缺損患者,入院后完善輔助檢查,在臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下采取急診清創(chuàng)加指固有動脈血供來源的皮支血管鏈皮瓣修復手術。麻醉完成后,上臂使用氣囊止血帶,患肢外展消毒后常規(guī)鋪無菌巾單。先切除壞死和污染嚴重組織,切除挫傷的皮緣約1mm,反復沖洗后在顯微鏡下第二次清創(chuàng)。測量創(chuàng)面缺損大小,邊緣放大2mm設計皮瓣。在手指近節(jié)側(cè)方設計皮瓣,以指背外側(cè)緣為軸線,切開背側(cè)皮膚,垂直向下分離至伸指肌腱腱周膜,繼續(xù)切開掌側(cè)皮膚,依次尋找到指神經(jīng)、指固有動脈和指神經(jīng)的背側(cè)支,沿血管神經(jīng)束的外側(cè)緣分離,尋找動脈血管向背側(cè)的穿支,確認其進入皮瓣區(qū)域。術中注意保護動脈發(fā)向背側(cè)的穿支及其伴行靜脈。沿穿支追蹤觀察到皮支的上下行分支形成的鏈式血管,在穿支的發(fā)出點結扎切斷,同時標記進入皮瓣的指神經(jīng)掌皮支或者背側(cè)皮支,自血管神經(jīng)束淺層和伸屈肌腱淺層分離皮瓣組織,游離至皮瓣的遠側(cè)皮緣。在手指中節(jié)側(cè)方采用“Z”形切口,將掌背側(cè)皮膚縫線牽開,看到指側(cè)方血管神經(jīng)束,尋找出中節(jié)粗大的背側(cè)穿支及其上行支,在伸指肌腱淺層分離出血管鏈,保留蒂部約3mm寬,沿血管鏈走形方向?qū)⑵ぐ昴嫘邢破稹Ｋ砷_止血帶觀察血運。皮瓣血運良好后選擇經(jīng)開放通路或皮下隧道轉(zhuǎn)移修復指端創(chuàng)面。同時在顯微鏡下修復神經(jīng)殘端。6-0單絲線松散縫合皮膚。皮瓣的供區(qū)采用自體全厚皮片植皮修復。 臨床工作第二部分：選擇7例急診手指外傷致指端缺損患者,均急診行清創(chuàng)加游離指動脈皮支皮瓣修復手術。臂叢神經(jīng)阻滯麻醉完成后,上臂使用氣囊止血帶。上肢外展,消毒鋪巾清創(chuàng)。在顯微鏡下注意保護和標記雙側(cè)指動脈或指動脈弓的分支,標記指神經(jīng)的殘端或者暴露分支,在皮緣游離并標記出指背靜脈備用。依照創(chuàng)面缺損大小設計皮瓣,一般選擇在同指或鄰指的近節(jié)側(cè)方。設計時首先確定手指側(cè)方中線,切開手指側(cè)方皮膚,仔細分離指背淺靜脈約1cm后切斷,標記備用。垂直向深部分離,尋找到指固有動脈、指神經(jīng)和指背神經(jīng),剪除粗大的脂肪顆粒,注意尋找向掌背側(cè)發(fā)出的皮支血管。沿著指動脈外側(cè)周圍的潛在脂肪組織間隙游離,切斷并灼燒指動脈掌側(cè)皮支,切斷并標記神經(jīng)的掌側(cè)分支,保護在近節(jié)中份向掌背側(cè)發(fā)出的皮支血管作為供血動脈和回流靜脈,在伸肌鍵淺層分離,切除周圍的脂肪筋膜組織,將皮瓣游離至保留皮支動脈和伴行靜脈相連。放松上臂的空氣止血帶,查看皮支皮瓣的血運情況。在皮瓣血運良好充分灌注的情況下斷蒂。顯微鏡下分別標記好動脈和伴行靜脈備用。將指動脈皮支皮瓣完全游離后移送至受區(qū)。首先縫合皮瓣與創(chuàng)面遠端的皮膚,將皮瓣固定。在顯微鏡下根據(jù)血管的長度和走形,選擇指動脈弓的粗大分支,也可以選擇優(yōu)勢側(cè)指動脈的殘端,與皮瓣的皮支動脈靠攏吻合。動脈通血后再縫合伴行靜脈。通血后觀察吻合口過血情況和皮瓣血運。同時縫合神經(jīng)的掌皮支。靜脈吻合口回流不佳時可以將備用的指背靜脈與末節(jié)背側(cè)靜脈吻合。皮瓣血運正常后用單絲線松散縫合皮緣。供區(qū)植皮。 術后均按照顯微外科手術常規(guī)治療護理。持續(xù)烤燈照射皮瓣,按時觀察皮瓣血運。植皮部位7天拆包。術后2周拆除縫線。早期以主動小范圍屈伸為主,防止肌腱粘連。術后2周拆線后加大功能鍛煉強度,輔以物理治療措施。3周后開始感覺恢復訓練。平均隨訪6個月。檢查患指運動功能,指端感覺恢復情況。 結果：臨床解剖發(fā)現(xiàn)指固有動脈平均每節(jié)發(fā)出4-6條掌側(cè)皮支,直徑約0.50±0.21mm,平均行程5mm后發(fā)出分支,皮支間存在互聯(lián)交通,供應手指掌側(cè)皮膚血運。指固有動脈節(jié)段性發(fā)出髁支、干骺支營養(yǎng)骨關節(jié),在指骨頭水平發(fā)出分支與對側(cè)的分支交通形成指動脈掌側(cè)橫弓。指動脈在每節(jié)均向背側(cè)區(qū)域發(fā)出粗大的背側(cè)穿支,近、中節(jié)為2支,木節(jié)基底部為1支,起始部直徑約0.57±0.22mm。背側(cè)穿支發(fā)出后平均行程8mm,后發(fā)出近側(cè)分支和遠側(cè)分支,相鄰的分支之間相互吻合,形成鏈式血管結構。兩側(cè)的鏈式血管在每節(jié)指骨頭背側(cè)均有較粗分支吻合,形成指背動脈弓。指動脈的細小穿支和背側(cè)鏈式血管的分支交互吻合,形成指背動脈網(wǎng)狀結構。指動脈及皮支的伴行靜脈均存在,未發(fā)現(xiàn)缺如情況。皮支的伴行靜脈起自皮膚真皮下靜脈叢,微小靜脈在皮下和深筋膜層成為網(wǎng)狀,與皮支動脈伴行者匯入軸心動脈的伴行靜脈,與動脈不伴行的微小靜脈匯合成為小靜脈,并逐漸增粗匯集,構成淺靜脈的屬支。指神經(jīng)節(jié)段性發(fā)出掌側(cè)皮支和較粗大的背側(cè)皮支,背側(cè)支走形距離長,可以跨節(jié)段分布,掌側(cè)皮支支配附近的皮膚區(qū)域。指動脈的掌、背側(cè)皮支在指神經(jīng)兩側(cè)發(fā)出。血管和神經(jīng)分支沒有緊密伴行關系。 手指的指動脈和皮支血管多為動、靜脈緊密伴行。手指皮瓣組織區(qū)域的血液回流能通過皮支動脈的伴行靜脈完成,但指動脈皮支的伴行靜脈管徑細小,外徑在0.2mm左右,游離移植時可供選擇使用。伴行靜脈間存在階梯式吻合,深、淺靜脈間存在大量交通吻合支,伴行靜脈未發(fā)現(xiàn)明顯靜脈瓣存在。 臨床工作第一部分：12例皮瓣均成活。術后第2天有2例皮瓣出現(xiàn)皮緣小水泡,及時減張后好轉(zhuǎn)。切口均一期愈合。所有皮瓣均隨訪6個月以上,皮瓣外觀血運良好,無色素沉著。手指主、被動功能活動評定良好,皮瓣感覺恢復滿意,兩點辨別覺為4-6mm,感覺恢復評定達S4級。供區(qū)植皮全部成活。多普勒超聲檢查患指雙側(cè)指動脈通血良好未發(fā)現(xiàn)血管栓塞情況。 臨床工作第二部分：7例(7指)皮瓣完全成活。其中游離皮瓣切取面積為1.0cm×1.4cm-1.5×2.2cm。手術中均吻合指動脈皮支和伴行靜脈,補充吻合淺表靜脈2例。術后未發(fā)生血管危象。術后6個月隨訪,皮瓣成活良好,外觀、感覺及運動功能恢復滿意。使用多普勒超聲檢查,未發(fā)現(xiàn)指動脈在供區(qū)部位有栓塞情況。 結論及意義： 1指動脈掌側(cè)皮支行程短,皮支血管數(shù)量多,外徑較細。背側(cè)皮支相對恒定,行程長,供血范圍大,起始部位外徑較粗,可以用于血管吻合。 2背側(cè)皮支發(fā)出后相互吻合組成手指背外側(cè)的血管鏈式結構,位置相對恒定,供血范圍廣泛。以血管鏈式結構的任一穿支為蒂,均可以設計成穿支皮瓣,用于修復指掌側(cè)或遠端的創(chuàng)面。皮瓣攜帶指神經(jīng)掌側(cè)皮支或者背側(cè)支經(jīng)吻合修復后可以恢復部分感覺功能。臨床工作證實該術式設計合理,皮瓣血運可靠,組織功能恢復良好。 3指動脈及皮支的伴行靜脈均客觀存在,指動脈皮支的伴行靜脈管徑細小,直徑在0.2mm左右,深、淺靜脈間存在大量交通吻合支,伴行靜脈可以承擔靜脈回流的部分或者全部作用,皮瓣移植時可供選擇使用。指動脈伴行靜脈未發(fā)現(xiàn)明顯靜脈瓣存在。 4臨床工作中根據(jù)獨立的指動脈皮支供血范圍可以切取游離皮支皮瓣進行移植,不損傷動脈主干血管,供區(qū)創(chuàng)傷減小。手術可以選擇利用淺靜脈或者指動脈伴行靜脈作為回流靜脈。皮瓣攜帶指神經(jīng)皮支經(jīng)吻合修復后可以恢復部分感覺功能。手術后皮瓣全部成活,標志著精細顯微外科的發(fā)展趨勢。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R658.2;R322

【參考文獻】

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本文編號：1757954