本文選題：食管黏膜下腫瘤 + 超聲內(nèi)鏡��； 參考：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文

【摘要】：研究背景 食管黏膜下腫瘤是一類食管非上皮來源的黏膜下病變,包括平滑肌瘤、間質(zhì)瘤、神經(jīng)源性腫瘤、脂肪瘤、纖維瘤、平滑肌肉瘤等,臨床上以平滑肌瘤或間質(zhì)瘤多見。 食管黏膜下腫瘤主要發(fā)生在食管中、下段,或來源于黏膜肌層、黏膜下層,或來源于固有肌層,可單發(fā)或多發(fā)。食管平滑肌瘤約占食管良性腫瘤的52.1%-83.4%,雖然為良性腫瘤,但是隨體積的增大,患者可出現(xiàn)吞咽不暢、吞咽疼痛等癥狀,并且約0.1%-10.8%左右可能演變?yōu)槠交∪饬?甚至較小的已有肉瘤變傾向。食管間質(zhì)瘤屬于胃腸道間質(zhì)瘤(GIST)的一部分,占胃腸間質(zhì)瘤約5%。間質(zhì)瘤無論大小,均有惡性潛能。因此,對于發(fā)現(xiàn)食管黏膜下腫瘤,疑似平滑肌瘤或間質(zhì)瘤者,均應(yīng)行手術(shù)完整切除,以獲得病理,進(jìn)一步明確其良惡性。 胃鏡是目前最常用的診斷食管黏膜下腫瘤的方法。食管黏膜下腫瘤內(nèi)鏡下多表現(xiàn)為廣基的圓形、橢圓形隆起腫物,良性病變表面粘膜完整、光滑,部分可見血管紋理；惡性病變表面粘膜可糜爛或形成潰瘍。食管黏膜下腫瘤單從外觀診斷其層次來源、性質(zhì),準(zhǔn)確率較低,甚至無法與食管毗鄰組織器官或腫瘤壓迫性隆起進(jìn)行區(qū)分。由于病變位置深,活檢也不易得到病理。 縱軸超聲內(nèi)鏡(endoscopic ultrasonography, EUS)可以區(qū)分消化道管壁的層次結(jié)構(gòu)及腔外病變,可初步了解病灶的來源層次及性質(zhì),與小探頭超聲及環(huán)掃超聲內(nèi)鏡相比,同樣可獲得比較清晰的圖像效果；同時可行EUS引導(dǎo)下穿刺行病理細(xì)胞學(xué)檢查(endoscopic ultrasonography-guided fine needle aspiration, EUS-FNA),有助于定性診斷,提高診斷準(zhǔn)確率。 正常情況下,超聲內(nèi)鏡掃描食管管壁從內(nèi)到外可分為5層：高回聲(黏膜及界面)、低回聲(黏膜肌層)、高回聲(黏膜下層)、低回聲(固有肌層)、高回聲(外膜)。食管SMTs多來源于第2或第4層。食管平滑肌瘤聲像特征表現(xiàn)為來源于黏膜肌層或固有肌層的均質(zhì)低回聲團(tuán)或弱回聲團(tuán),邊界清楚,包膜完整；間質(zhì)瘤一般與平滑肌瘤有相似的回聲表現(xiàn),但是病灶較大,且回聲不均勻或呈囊樣改變,邊界不清楚者可能為惡性間質(zhì)瘤。因此,超聲內(nèi)鏡可明確病灶來源層次,初步判斷病變性質(zhì),可指導(dǎo)食管黏膜下腫瘤內(nèi)鏡微創(chuàng)治療,可減少盲目切除導(dǎo)致的穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生。 食管黏膜下腫瘤具體治療方法的選擇尚有爭議。對于3.0cm的食管SMTs多選擇開胸或胸腔鏡治療。對于≤3.0cm的食管黏膜下腫瘤多采取隨訪或者手術(shù)治療或內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。外科手術(shù)創(chuàng)傷較大,恢復(fù)慢等,遠(yuǎn)期并發(fā)癥的風(fēng)險增加。長期隨訪則加重患者心理及經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。隨著內(nèi)鏡技術(shù)及配套器械的快速發(fā)展,內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療3.0cm大小的食管各層次黏膜下腫瘤成為主要方法。但是內(nèi)鏡治療食管黏膜下腫瘤也尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。目前,根據(jù)病變來源層次不同,文獻(xiàn)報道多采用內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR),內(nèi)鏡黏膜下剝離切除術(shù)(ESD)治療起源層次為黏膜肌層、黏膜下層的SMTs;少數(shù)學(xué)者嘗試應(yīng)用ESD或內(nèi)鏡黏膜下挖除術(shù)(ESE)治療來源于食管固有肌層的SMTs,均有不同程度的穿孔發(fā)生。近期經(jīng)口內(nèi)鏡下賁門括約肌切斷術(shù)(Peroral endoscopic myotomy,POEM)、內(nèi)鏡黏膜下隧道剝離切除術(shù)(Submucosal tunneling endoscopic resection, STER)技術(shù)的出現(xiàn),為治療來源于食管固有肌層的SMTs打開了思路。本研究主要探討EMR/ESD/STER在食管各層次黏膜下腫瘤的臨床診治價值,借助縱軸超聲內(nèi)鏡以提高術(shù)前診斷,并通過內(nèi)鏡下完整切除獲得準(zhǔn)確的病理學(xué)診斷同時達(dá)到治療目的,經(jīng)術(shù)后觀察及隨訪,評價內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)的有效性及安全性；探索適合內(nèi)鏡治療食管黏膜下腫瘤的綜合模式。 目的 評價縱軸超聲內(nèi)鏡對食管黏膜下腫瘤內(nèi)鏡微創(chuàng)治療的指導(dǎo)意義,探討內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)(EMR)、內(nèi)鏡黏膜下剝離切除術(shù)(ESD)、經(jīng)內(nèi)鏡黏膜下隧道腫瘤切除術(shù)(STER)在來源于黏膜肌層或固有肌層的食管黏膜下腫瘤治療中的安全性、有效性及并發(fā)癥的防治。 資料和方法 1患者資料 2011年1月-2013年7月間在南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院內(nèi)鏡中心經(jīng)胃鏡及超聲內(nèi)鏡或CT診斷為食管黏膜下腫物疑似平滑肌瘤或間質(zhì)瘤并要求內(nèi)鏡治療的患者48例入組本研究,其中男性32例(66.7%),女性16例(33.3%),年齡21-78歲,平均(46.5±14.4)歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重的心肺疾病或凝血功能異常者,黏膜下腫瘤屬于腔外型者。若患者使用抗血小板聚集或抗凝藥物,于術(shù)前1周停藥并糾正凝血障礙。術(shù)前告知內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)獲益及風(fēng)險(手術(shù)不成功或嚴(yán)重并發(fā)癥需轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療),患者及家屬術(shù)前簽署手術(shù)知情同意書。 2方法 2.1超聲內(nèi)鏡檢查 術(shù)前5min肌注咪唑安定5mg(10mg/2ml),患者左側(cè)臥位,進(jìn)鏡至病變部位以水囊法或水囊加脫氣水充盈法對病灶進(jìn)行掃查(7.5MHz、10MHz),探查病變來源層次、回聲特點(diǎn)、大小、邊界、有無包膜、與毗鄰臟器關(guān)系及淋巴結(jié)等情況。病變較大者,行EUS及CT檢查。 2.2手術(shù)方式 對來源于黏膜肌層且≤1.0cm的黏膜下腫物行EMR,1.0cm的行ESD；對來源于固有肌層的黏膜下腫物行STER治療；其中ESD及STER需經(jīng)鼻或經(jīng)口氣管插管全身麻醉下進(jìn)行操作。 2.2.1EMR/ESD操作方法：(1)定位標(biāo)記；(2)黏膜下注射；(3)抬舉征陽性,圈套器圈套切除或環(huán)形黏膜下剝離切除；(4)處理創(chuàng)面,標(biāo)本送病理學(xué)檢查。 2.2.2STER操作方法：(1)標(biāo)記并建立黏膜下隧道：距離腫瘤近口側(cè)4-5cm處予生理鹽水靛胭脂混合液進(jìn)行黏膜下注射,待黏膜隆起,用TT刀縱形切開2cm左右,直達(dá)黏膜下層,然后用TT刀沿肌層銳性分離黏膜下組織并建立黏膜下隧道,操作中應(yīng)用Coagrasper電凝止血鉗或TT刀預(yù)防出血,直至完整顯露腫瘤,尤其是腫瘤的“肌附著點(diǎn)”；若不易進(jìn)入隧道,可將隧道口呈“L或反L”型稍切開：(2)完整切除腫瘤：用TT刀或IT2刀沿瘤體逐步剝離,重點(diǎn)注意剝離源于固有肌病變時,仔細(xì)觀察瘤體附著點(diǎn)與肌層關(guān)系,辨清深層或淺層,尤其是深層,操作極易損傷食管外膜引起氣胸或氣腹；待仔細(xì)剝離切除腫瘤后,用圈套器將瘤體自隧道內(nèi)取出,測量標(biāo)本大小,用甲醛固定后送病理學(xué)檢查；(3)處理隧道創(chuàng)面：氬氣噴凝處理隧道內(nèi)的可能出血灶,生理鹽水反復(fù)沖洗并清理隧道內(nèi)液體；(4)鈦夾縫合隧道開口。 2.3術(shù)后處理及隨訪 EMR/ESD組患者禁食1-3天,STER組術(shù)前預(yù)防應(yīng)用抗生素,術(shù)后禁食3-5天；所有患者靜脈使用質(zhì)子泵抑制劑、止血藥、營養(yǎng)支持等藥物,待逐漸恢復(fù)飲食后出院,院外繼續(xù)口服質(zhì)子泵抑制劑4-6周。術(shù)后第1、3、6、12個月內(nèi)鏡及超聲內(nèi)鏡(第3個月)隨訪復(fù)查,觀察創(chuàng)面愈合情況,有無病變殘留及復(fù)發(fā)等情況。 所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析,計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表達(dá)；以組織病理學(xué)為金標(biāo)準(zhǔn),EUS判斷病變性質(zhì)及判斷病變起源層次與病理診斷的符合情況運(yùn)用κ系數(shù)和McNemar檢驗,P≤0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。 3結(jié)果 3.1本研究共納入48例食管黏膜下腫瘤的患者,所有患者均住院行超聲內(nèi)鏡檢查及內(nèi)鏡微創(chuàng)治療。超聲內(nèi)鏡術(shù)前擬診平滑肌瘤42例,間質(zhì)瘤5例,食管囊腫1例,病變來源于位于黏膜肌層35例,來源于固有肌層13例；術(shù)后經(jīng)HE染色并行免疫組化染色證實：平滑肌瘤45例,間質(zhì)瘤3例(極低-低度惡性)。EUS診斷符合率為85.4%(41/48),與病理結(jié)果無顯著差異(P=0.688),吻合系數(shù)κ=0.185,P0.05,EUS與病理診斷結(jié)果無統(tǒng)計學(xué)差異,但吻合度弱；而食管黏膜下腫瘤的分層定位診斷符合率為100%,吻合系數(shù)κ=1。 3.248例食管SMTs均一次性完整切除,完整切除率100%；切除病變大小0.5cm-3.0cm,平均(1.4±0.6)cm,病變來源于黏膜肌層35例,固有肌層13例,其中固有肌淺層9例,深層4例；19例采用EMR切除,16例行ESD切除,13例行STER切除。術(shù)后病理檢查HE染色及免疫組織化染色證實平滑肌瘤45例,間質(zhì)瘤3例,切緣均為陰性,EMR/ESD組無術(shù)后延遲性出血及穿孔。STER組來源于固有肌深層腫瘤術(shù)中發(fā)生單純皮下氣腫3例,皮下氣腫合并氣胸及氣腹1例,均保守治療恢復(fù)；隧道黏膜側(cè)小破損2例,均予鈦夾封閉,術(shù)后愈合良好,未發(fā)生隧道瘺；均無術(shù)后隧道內(nèi)出血及感染。隨訪1-12個月未見腫瘤殘留及復(fù)發(fā)。 4.結(jié)論 1、縱軸超聲內(nèi)鏡對食管黏膜下腫瘤的來源層次、性質(zhì)的診斷與環(huán)形掃描超聲內(nèi)鏡、超聲小探頭具有相似的價值。高度懷疑食管黏膜下惡性病變的病例,可直接行EUS-FNA,有助于對食管惡性病變的鑒別診斷,并有助于治療方法的選擇。 2、縱軸超聲內(nèi)鏡對內(nèi)鏡微創(chuàng)治療多層次食管黏膜下腫瘤方法的選擇具有指導(dǎo)作用。 3、EMR/ESD治療食管來源于黏膜肌層SMTs,安全有效；并且病變越小,內(nèi)鏡越容易切除,安全性就越高； 4、STER治療小于3.Ocm來源于食管固有肌層SMTs是一種理想的治療方法,但是注意來源于固有肌深層的SMTs,較易出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。
[Abstract]:Background of the study

Lower esophageal cancer is a kind of submucous lesion of esophagus non - epithelial origin , including smooth muscle tumor , interstitial tumor , neurogenic tumor , lipomas , fibroma , smooth muscle sarcoma and so on .

In the esophagus , the tumor mainly occurs in the middle of the esophagus , the lower segment , or from the muscularis propria , the submucosa , or derived from the muscularis propria , the submucosa , or derived from the intrinsic muscle layer , and may be single or multiple . It is a benign tumor , but with the increase of the volume , the patient can develop into smooth muscle sarcoma , or even smaller , with malignant potential .

Gastroscopy is one of the most commonly used methods for the diagnosis of esophageal cancer .
The superficial mucosa of malignant lesions can be erosion or ulcer . The tumor in the esophagus can diagnose its origin , property and accuracy from the appearance . It can not even be distinguished from the tissue organ or tumor compression bulge adjacent to the esophagus . Because of the depth of the lesion , the biopsy is difficult to obtain pathology .

The longitudinal axis ultrasonic endoscope can distinguish the hierarchy of the wall of digestive tract and the lesions of the cavity , and can understand the origin and nature of the lesion , and can obtain clearer image effect compared with the ultrasound and the ultrasonic endoscope of small probe .
At the same time , endoscopic ultrasonography - guided fine needle aspiration ( FNA ) can be used to guide the qualitative diagnosis and improve the accuracy of diagnosis .

Under normal conditions , the wall of the esophagus can be divided into five layers : high echo ( mucous membrane and interface ) , low echo ( mucosal layer ) , high echo ( submucosa ) , low echo ( intrinsic muscle layer ) , high echo ( outer membrane ) .
There is a similar echo in stromal tumors , but the focus is larger , and the echo is not uniform or cystic changes , and the border is not clear . Therefore , the ultrasound endoscope can clear the source level of the lesion , judge the nature of the lesion , and can guide the minimally invasive treatment of the tumors under the esophagus mucosa , which can reduce the occurrence of complications such as perforation caused by blind excision .

Endoscopic mucosal resection ( EMR ) , endoscopic mucosal resection ( POEM ) , endoscopic mucosal tunneling ( SMTs ) and endoscopic minimally invasive surgery ( EMR ) were used to treat SMTs derived from esophageal muscularis propria .
To explore the comprehensive model suitable for endoscopic treatment of esophageal cancer .

Purpose

To evaluate the safety , efficacy and complications of endoscopic mucosal resection ( EMR ) , endoscopic mucosal resection ( ESD ) and endoscopic mucosal tunnel tumor resection ( STER ) in the treatment of esophageal mucosa derived from mucosal muscle layer or intrinsic muscular layer by endoscopic mucosal resection ( EMR ) and endoscopic mucosal resection ( ESD ) .

Data and methods

1 Patient Information

In January 2011 - July 2013 , 48 patients ( 66.7 % ) , 16 females ( 33.3 % ) , aged 21 - 78 years , mean ( 46.5 鹵 14.4 ) years old were diagnosed by endoscopy and endoscopic or CT at the Third Affiliated Hospital of South Medical University .

2 Method

2.1 Ultrasonic endoscopic examination

5 min before operation , midazolam 5mg ( 10mg / 2ml ) was injected into the lesion . The lesion was scanned ( 7.5MHz , 10MHz ) by water sac method or water sac plus deaerated water filling method .

2.2 Operation mode

EMR , 1.0cm in the mucosa of mucous membrane of mucous membrane and 鈮，

本文編號：1738517