本文選題：肌酸激酶同工酶　切入點(diǎn)：不停跳冠脈旁路移植術(shù)　出處：《山東大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：第一部分不停跳冠脈旁路移植術(shù)后心肌酶明顯升高的相關(guān)因素研究[目的]非體外循環(huán)不停跳下冠脈旁路移植術(shù)(Off-Pump Coronary Artery Bypass Grafting, OPCABG)是治療冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(簡(jiǎn)稱冠心病)十分有效的手段。OPCABG手術(shù)在改善病人心肌缺血的同時(shí),也會(huì)對(duì)病人的心肌造成不同程度的損傷,這些損傷在病人術(shù)后早期的恢復(fù)過(guò)程中可以引起心律失常、心功能不全等并發(fā)癥,嚴(yán)重者危及生命。肌酸激酶同工酶(Creatine kinase-MB, CK-MB)為心肌酶的一種,可用來(lái)評(píng)價(jià)心肌損傷嚴(yán)重程度,具有高度的敏感性和特異性。我們可以通過(guò)檢測(cè)術(shù)后CK-MB升高的水平,來(lái)反映心肌損傷的嚴(yán)重程度。臨床上我們發(fā)現(xiàn),OPCABG病人即使在術(shù)中測(cè)定橋血流滿意的情況下,術(shù)后CK-MB較術(shù)前仍然要升高,但有的病人升高非常明顯,有的病人僅輕度升高,且CK-MB明顯升高和輕度升高的病人術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥及預(yù)后情況并不相同。因此研究OPCABG術(shù)后心肌酶明顯升高的相關(guān)因素,即研究與心肌損傷程度相關(guān)的一些臨床因素,對(duì)于指導(dǎo)臨床工作有很重要的意義。本研究選取我院心外科2014年5月至2015年9月連續(xù)完成OPCABG手術(shù)的病人214例為研究對(duì)象,所有病人術(shù)中測(cè)定橋血流滿意。探討OPCABG術(shù)后CK-MB明顯升高的相關(guān)因素,從而指導(dǎo)臨床上OPCABG病人圍手術(shù)期的處理,促進(jìn)病人的早期恢復(fù)。[研究方法](1)選取2014年5月至2015年9月連續(xù)在我院心外科病房行OPCABG手術(shù)病人214例：術(shù)前3天查CK-MB在正常范圍內(nèi)(CK-MB≤4.55 ng/ml);記錄病人的年齡、性別、合并高血壓病、合并糖尿病(2型)、左主干病變、既往心肌梗死病史、既往經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(PCI)病史、術(shù)前24h是否發(fā)作心絞痛、左心室舒張末徑、左心室射血分?jǐn)?shù)等術(shù)前臨床指標(biāo)。(2)所有病人均采用氣管插管全身麻醉,由同一主刀醫(yī)生完成手術(shù)。手術(shù)入路為經(jīng)胸部正中劈胸骨切口,手術(shù)方式為OPCABG術(shù)：取左乳內(nèi)動(dòng)脈為橋血管,與前降支搭橋；取大隱靜脈為橋血管,行升主動(dòng)脈至其余靶血管的序貫搭橋。(3)術(shù)中每搭完一根橋,常規(guī)應(yīng)用瞬時(shí)測(cè)血流量技術(shù)(Transit Time Flow Measurement, TTFM)測(cè)定橋血管血流。測(cè)定時(shí)病人有創(chuàng)動(dòng)脈血壓的收縮壓維持在95-130mmHg,心率維持在55-95次/分。若TTFM顯示：橋血流波形以舒張期為主,搏動(dòng)指數(shù)(Pulsate Index, PI)5,且流量滿意,確定為橋血管通暢,否則重新調(diào)整橋血管。(4)術(shù)中記錄橋血管血流量、搏動(dòng)指數(shù)、前降支血管直徑及搭橋位置、橋血管數(shù)目、搭橋手術(shù)時(shí)間(即搭第一根橋血管至最后一根橋血管的總時(shí)間)等指標(biāo)。(5)術(shù)后12h、24h及48h測(cè)定病人血CK-MB值,將CK-MB最高值5.31 ng/ml的病人納入a組(輕度升高組),5.31 ng/ml的病人納入b組(明顯升高組)。(6)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用X2檢驗(yàn)(Pearson Chi-Square);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)及完全隨機(jī)方差分析(Oneway Anova);P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(7)通過(guò)兩組對(duì)比,找到有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的一些相關(guān)因素；取術(shù)后CK-MB明顯升高為因變量,上述相關(guān)因素為備選自變量,多元回歸方法逐步引入或剔除備選自變量,進(jìn)行多元回歸分析,明確術(shù)后CK-MB明顯升高的相關(guān)因素。[結(jié)果]術(shù)后所有病人CK-MB均較術(shù)前升高(P0.05),高峰期在術(shù)后12h左右,其中a組病人167例(78%),術(shù)后48h降至術(shù)前水平(P0.05),b組病人47例(22%),術(shù)后48h仍高于術(shù)前水平(P0.05)。兩組病人一般臨床資料對(duì)比：術(shù)前24h有心絞痛發(fā)作的病人比例為10% VS32%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05),而性別、70歲病人比例、合并高血壓病比例、合并糖尿病比例、體重指數(shù)(Body Mass Index,左主干病變比例、既往心肌梗死病例比例、既往PCI病人比例、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)等資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)。兩組病人手術(shù)資料對(duì)比：(1)前降支與乳內(nèi)動(dòng)脈端側(cè)吻合的位置有4個(gè),分別為近中段、中段、中遠(yuǎn)段和遠(yuǎn)段,我們將其分為兩組進(jìn)行對(duì)比：前降支橋位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段的,a組為17%,b組為38%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)；前降支橋位置位于近中+中段的,a組為83%,b組為62%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)。(2)術(shù)中應(yīng)用冠脈探條測(cè)定的前降支血管直徑有1.25mm、1.50mm、1.75mm、2.00mm、 2.25mm、2.50mm六種型號(hào),我們將其分為三組進(jìn)行對(duì)比：直徑≤1.50mm的,a組病人的比例為7%,b組為19%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)；直徑1.75-2.00mm的,a組病人的比例為70%,b組為60%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)；直徑≥2.25mm的,a組病人的比例為23%,b組為21%,無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)。(3)搭橋手術(shù)時(shí)間對(duì)比：a組57-159 (82±21) min VS b組63-178(93±24)min有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)。(4)橋血管數(shù)目、橋血管流量、搏動(dòng)指數(shù)、術(shù)中橋血管再調(diào)整例數(shù)等資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)。多元回歸分析：兩組資料對(duì)比發(fā)現(xiàn),術(shù)前24h有心絞痛發(fā)作(P=0.003)、前降支血管直徑≤1.50mm(P=0.032)、前降支橋位置位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段(P=0.015)、搭橋手術(shù)時(shí)間(F=7.384,P=0.007)是術(shù)后CK-MB明顯升高的相關(guān)因素。以這4個(gè)相關(guān)因素為自變量,以術(shù)后CK-MB明顯升高為因變量做多元回歸分析。術(shù)后CK-MB明顯升高和輕度升高分別以1、0表示,術(shù)前24h有無(wú)心絞痛發(fā)作分別以1、0表示,前降支橋位置是否位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段分別以1、0表示,前降支血管直徑是否≤1.50mm分別以1、0表示。結(jié)果前降支血管直徑是否≤1.50mm被剔除(P0.05),其余3個(gè)自變量進(jìn)入回歸方程：(1)術(shù)前24h有心絞痛發(fā)作(B =1.144, P=0.010, Wald=6.675); (2)前降支橋位置位于中遠(yuǎn)+遠(yuǎn)段(B=0.929, P= 0.018, Wald= 5.625); (3)搭橋手術(shù)時(shí)間(B=0.021, P=0.032, Wald=4.601);(4)常數(shù)為-3.876。偏回歸系數(shù)顯著性檢驗(yàn)時(shí),P0.05,具有統(tǒng)計(jì)學(xué)顯著意義。[結(jié)論](1)即使橋血流滿意的OPCABG病人,術(shù)后早期CK-MB較術(shù)前仍然要升高,高峰值出現(xiàn)在術(shù)后12h左右。大部分病人CK-MB僅輕度升高,峰值在正常參考值范圍以內(nèi),并且下降很快,術(shù)后48h降至術(shù)前水平；小部分病人CK-MB升高明顯,峰值超過(guò)正常參考值上限,并且下降緩慢,術(shù)后48h仍高于術(shù)前水平。(2)橋血流滿意的OPCABG病人,術(shù)后CK-MB明顯升高的相關(guān)因素包括：術(shù)前24h病人仍有心絞痛發(fā)作、前降支橋位于中遠(yuǎn)段或遠(yuǎn)段、搭橋手術(shù)時(shí)間；且與上述三因素呈正相關(guān)關(guān)系。(3)橋血流滿意的OPCABG病人,術(shù)后CK-MB明顯升高與前降支血管直徑≤1.50mm及術(shù)中重新調(diào)整橋血管無(wú)明顯相關(guān)性,但這一結(jié)論可能因本研究樣本資料偏少而出現(xiàn)偏差,不排除擴(kuò)大病例樣本數(shù)量后會(huì)得出陽(yáng)性結(jié)果的可能。(4)橋血流滿意的OPCABG病人,術(shù)后CK-MB明顯升高與病人的年齡、性別、合并高血壓病、合并糖尿病(2型)、左主干病變、體重指數(shù)、既往心肌梗死(≥3周)、既往行PCI手術(shù)、左室舒張末徑、左室射血分?jǐn)?shù)等因素?zé)o明顯相關(guān)性。(5)橋血流滿意的OPCABG病人,術(shù)后CK-MB明顯升高與橋血管數(shù)目、橋血管流量、搏動(dòng)指數(shù)等因素?zé)o明顯相關(guān)性。第二部分不停跳冠脈旁路移植術(shù)后心肌酶明顯升高對(duì)早期預(yù)后的影響[目的]冠心病病人因心肌梗死或反復(fù)心肌缺血,心肌細(xì)胞功能降低甚至壞死,在神經(jīng)、內(nèi)分泌等一系列因素的共同作用下,早期即可出現(xiàn)心室重構(gòu)。臨床上常表現(xiàn)為不同程度的心臟泵血功能下降,超聲心動(dòng)圖顯示左心室射血分?jǐn)?shù)下降、左心室舒張末內(nèi)徑和舒張末容積增大。不停跳冠脈旁路移植術(shù)(OPCABG)通過(guò)外科搭橋的方式改善心肌缺血灌注,可改善或恢復(fù)殘存心肌及瀕死心肌的功能,從而能夠抑制或逆轉(zhuǎn)上述心室重構(gòu)。OPCABG手術(shù)屬于Ⅳ級(jí)大手術(shù),術(shù)中對(duì)心臟的搬動(dòng)、擠壓以及難以避免的缺血再灌注損傷等都會(huì)對(duì)病人的心肌細(xì)胞造成不同程度的損傷,因此術(shù)后常有部分病人發(fā)生心電圖ST段改變、血壓下降等表現(xiàn),嚴(yán)重者甚至發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死(PMI),危及生命。另外,心肌損傷也會(huì)影響心室的早期重構(gòu),不利于早期預(yù)后。因此探討心肌損傷與術(shù)后早期并發(fā)癥及心室重構(gòu)之間的關(guān)系,對(duì)于促進(jìn)OPCABG病人早期良好恢復(fù)有較大臨床價(jià)值。肌酸激酶同工酶(CK-MB)做為心肌酶的一種,用來(lái)反映心肌損傷程度具有高度的敏感性和特異性。我們可以通過(guò)檢測(cè)CK-MB水平,來(lái)反映OPCABG術(shù)后心肌損傷和恢復(fù)的情況,從而可以評(píng)價(jià)心肌損傷對(duì)OPCABG術(shù)后早期預(yù)后的影響。本研究選取我院心外科2014年5月至2015年9月完成OPCABG手術(shù)病人214例為研究對(duì)象,探討OPCABG術(shù)后心肌酶明顯升高對(duì)病人早期并發(fā)癥、左心室重構(gòu)及心臟收縮功能等早期預(yù)后的影響,從而指導(dǎo)臨床上OPCABG病人圍手術(shù)期處理及早期康復(fù),并為研究其中遠(yuǎn)期預(yù)后提供臨床資料。[研究方法](1)選擇2014年5月至2015年9月連續(xù)在我院心外科病房行OPCABG手術(shù)的病人214例,所有病人術(shù)中采用左乳內(nèi)動(dòng)脈為橋血管,與前降支搭橋；采用大隱靜脈為橋血管,行升主動(dòng)脈至其余靶血管的序貫搭橋；術(shù)中瞬時(shí)測(cè)血流量技術(shù)(TTFM)測(cè)定橋血管血流波形以舒張期為主,且搏動(dòng)指數(shù)(PI)≤5。(2)病人分組：測(cè)定病人術(shù)前3天、術(shù)后12h、24h及48h的CK-MB值,將術(shù)后CK-MB最高值5.31 ng/ml的病人納入a組(輕度升高組),5.31 ng/ml的病人納入b組(明顯升高組)。(3)術(shù)后前3天持續(xù)心電監(jiān)護(hù),術(shù)后給予阿司匹林100mg+氯吡格雷50mg口服+低分子肝素4100u ih q12h聯(lián)合抗凝,3天后停用低分子肝素。記錄兩組病人術(shù)后氣管插管時(shí)間、術(shù)后24h內(nèi)發(fā)熱(體溫≥37.5℃)例數(shù)、術(shù)后24h心包縱隔引流量、術(shù)后72h內(nèi)應(yīng)用多巴胺泵入(3μg/Kg.min)維持血壓例數(shù)、術(shù)后72h內(nèi)發(fā)生心電圖ST段抬高或下降例數(shù)等,所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。(4)兩組病人術(shù)前3天、術(shù)后7天及術(shù)后3個(gè)月行經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖檢查,記錄病人左心室舒張末徑和射血分?jǐn)?shù),所得數(shù)據(jù)進(jìn)行比較。(5)兩組病人術(shù)前3天及術(shù)后第1、2、3天行床邊12導(dǎo)聯(lián)心電圖檢查,記錄ST段改變情況及有無(wú)病理性Q波或左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block, LBBB)。(6)采用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)數(shù)資料以百分率表示,采用X2檢驗(yàn)(Pearson Chi-Square);計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,采用配對(duì)t檢驗(yàn)及完全隨機(jī)方差分析(Oneway Anova); P0.05為差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。[結(jié)果]兩組病人圍手術(shù)期及隨訪期間無(wú)死亡病例,術(shù)后3個(gè)月隨訪率100%。兩組病人術(shù)后臨床資料對(duì)比：a組心電圖ST段改變病例比例為0%,b組為9%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；兩組病人心電圖均無(wú)病理性Q波或LBBB出現(xiàn)；a組術(shù)后應(yīng)用多巴胺維持血壓病例比例為5%,b組為17%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；a組PMI的發(fā)病率為0%,b組為4%,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；術(shù)后氣管插管時(shí)間、術(shù)后24h內(nèi)發(fā)熱例數(shù)及心包縱隔引流量等資料對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。兩組病人術(shù)后左心室舒張末徑與術(shù)前比較：a組病人術(shù)后7天及術(shù)后3個(gè)月均明顯減小,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)；b組病人術(shù)后7天無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05),術(shù)后3個(gè)月明顯減小,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)。兩組病人術(shù)后左心室射血分?jǐn)?shù)與術(shù)前比較：a組病人術(shù)后7天無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05),術(shù)后3個(gè)月明顯增加,有統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)；b組病人術(shù)后7天及術(shù)后3個(gè)月均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差別(P0.05)。[結(jié)論](1)橋血流滿意的OPCABG病人,術(shù)后CK-MB明顯升高的病人與輕度升高的相比,更容易發(fā)生心電圖ST段改變或低血壓等并發(fā)癥,嚴(yán)重者甚至發(fā)生圍手術(shù)期心肌梗死。(2)橋血流滿意且術(shù)后CK-MB輕度升高的OPCABG病人,其心室重構(gòu)能夠早期有效的阻止并逆轉(zhuǎn),其左心室收縮功能能夠早期改善。(3)橋血流滿意但術(shù)后CK-MB明顯升高的OPCABG病人,其心室重構(gòu)的進(jìn)行性趨勢(shì)能夠被阻止,但被逆轉(zhuǎn)的速度緩慢,左心室收縮功能早期改善不明顯。(4) CK-MB可做為反映OPCABG術(shù)后早期預(yù)后的一個(gè)重要生物學(xué)指標(biāo)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R654.2

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 陽(yáng)軍;羅進(jìn);羅義;;冠狀動(dòng)脈側(cè)支循環(huán)對(duì)左心室重構(gòu)的影響[J];嶺南心血管病雜志;2015年03期

2 辛悅;柳濤;高杰;顧松;劉巖;張希濤;顏鈞;安向光;蘇丕雄;;ST段抬高心肌梗死后冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)時(shí)機(jī)選擇[J];中華胸心血管外科雜志;2015年02期

3 鞏鋒;;急性心肌梗死標(biāo)志物的臨床應(yīng)用與分析[J];中國(guó)現(xiàn)代藥物應(yīng)用;2013年14期

4 李瑾;鄭宏;;冠脈旁路移植術(shù)后心肌損傷標(biāo)記物對(duì)術(shù)后死亡率影響的Meta分析[J];中國(guó)循證醫(yī)學(xué)雜志;2012年07期

5 董士勇;李一帆;宋波;杜迎利;肖鋒;李巖;;非體外循環(huán)冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)圍手術(shù)期心肌梗死發(fā)生率與移植血管血流量的關(guān)系[J];中國(guó)胸心血管外科臨床雜志;2011年06期

6 趙衛(wèi)東;李金鐘;劉亞軍;張建東;馮潤(rùn)光;張伏生;趙國(guó)珍;;磷酸肌酸鈉對(duì)不停跳冠脈搭橋術(shù)患者心肌酶的影響[J];河北醫(yī)藥;2011年19期

7 王芾;李佳;林藝;賀永明;許海峰;趙欣;李勛;楊向軍;;CK和CK-MB在急性心肌梗死診斷中的價(jià)值探討[J];中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)藥雜志;2010年08期

8 Yutaka Matsui;Junko Morimoto;Toshimitsu Uede;;Role of matricellular proteins in cardiac tissue remodeling after myocardial infarction[J];World Journal of Biological Chemistry;2010年05期

9 張國(guó)榮;張晉東;楊曉明;薛曉東;楊改生;陳延英;葉博;;采用Meta分析吸入麻醉藥對(duì)冠脈搭橋術(shù)心肌的保護(hù)作用[J];空軍總醫(yī)院學(xué)報(bào);2010年01期

10 徐忠東;金沐;何偉雄;夏淑軒;趙一凡;何波;曹德雄;彭書];李玨;曹銘輝;;瑞芬太尼預(yù)處理對(duì)非體外循環(huán)冠脈搭橋術(shù)患者血漿肌鈣蛋白Ⅰ的影響[J];南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào);2009年08期

，

本文編號(hào)：1593240