發(fā)布時間：2018-03-06 17:17

  本文選題：主髂動脈硬化閉塞癥　切入點：TASC分型　出處：《南方醫(yī)科大學》2014年碩士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：1.研究背景 主髂動脈閉塞是最常見的動脈閉塞性疾病,在65歲以上的男性人群中下肢動脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約為10%,75歲以上人群的發(fā)病率則達到20%。根據病變累及動脈的范圍不同,主髂動脈閉塞又可分成3型：Ⅰ型(主-髂動脈型),約占10%,病變累及范圍為腹主動脈分叉段及髂總動脈,其典型的表現為Lericher征：間歇性跛行與性功能障礙,具有相對正常的髂動脈及其遠側動脈床,可為施行旁路轉流術或支架置入提供很好的流出道。Ⅱ型(主-髂-股動脈型),約占25%,其病變涉及主動脈分叉段、髂總動脈、髂外動脈以及股動脈的近側段,通常胭動脈及其遠端動脈仍保持通暢,主要臨床表現為下肢間歇性跛行。Ⅲ型(多節(jié)段阻塞型),最多見,約占65%,病變可發(fā)生在主動脈分叉部至脛-腓動脈之間的廣泛部位,一般呈現多平面狹窄或阻塞,可累及包括股深動脈及膝下動脈中的一支或多支,因此臨床表現嚴重,可出現重度間歇性跛行、靜息痛,肢體遠端由于缺血發(fā)生壞死或潰瘍,甚至出現瀕于截肢的危險。泛大西洋外周動脈疾病診療的多學會專家共識第二版(TASCⅡ)根據不同階段的血管病變情況和相應的形態(tài)學分型標準,將主髂動脈閉塞分為A, B、C、D四型(見表1),A型為輕度病變,D型為重度病變。同時建議TASC-A型、B型患者采用腔內介入治療方法,TASC-C型、D型的主髂動脈病變采用手術治療。但手術但創(chuàng)傷大,圍術期死亡率較高,尤其是此類患者多有高齡、合并癥多等特點,而隨著腔內治療產品的不斷更新和技術的提高,血管腔內治療技術已經以其操作簡單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢成為臨床治療的重要手段。目前已開始有研究TASC-C型、D型主髂動脈閉塞患者采用腔內治療方法的療效,但由于缺乏大宗報道,對其有效性和安全性仍沒有統(tǒng)一認識。我們在對于主髂動脈TASC-C型、D型的患者較積極的采用了介入治療的方式。國際上也有相關C、D型患者介入治療同樣獲得良好效果的報道。而且C、D型病變患者再狹窄后仍可采取介入治療或選擇血管轉流手術作為補救措施,且介入治療創(chuàng)傷小、恢復快、患者可耐受,所以我們認為只要能夠達到介入操作技術成功,C、D型病變患者仍可首先嘗試介入治療。尤其是很多老年患者對遠期通暢率的要求并不是第一位的,能在更有效的時間內解決疼痛,保全肢體,而不對自身構成太大的風險才是首要任務。美國ACC(American Car-diology College美國心臟病協會)和AHA(AmericanHeart Asscocia-tion美國心臟協會)指出：慢性主髂動脈閉塞的人群中,如未及時進行血管重建,6個月的截肢率高達40%,1年內的死亡率超過20%。老年患者在短期通暢率有一定保障的前提下度過血液循環(huán)的衰竭期,通過藥物輔助治療達到了側支循環(huán)建立的目的。即使PTA和支架部位血管出現再狹窄或閉塞也因一定的側支循環(huán)建立而不會出現太嚴重的下肢缺血。 2研究目的 通過回顧2010年10月至2012年01月間于我科住院確診為下肢動脈硬化閉塞癥的25例患者(37條患肢)的臨床資料以及平均(16.8±4.4)個月的病例隨訪資料,總結腔內介入治療TASC-C型、D型主骼動脈硬化閉塞癥的經驗,分析患者手術前后肢體缺血狀況改善程度,評價腔內介入治療TASC-C型、D型主髂動脈閉塞的的可靠性和有效性。 3資料與方法 3.1一般資料 選取北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科2010年10月至2013年01月收治的確診為主髂動脈閉塞的25例TASC-C型和D型患者(37條患肢),其中男性21例(84%),女性4例(16%)；年齡在49～87歲,平均年齡(62.83±10.43)歲；TASC-C型患者16例(22條患肢),TASC-D型患者9(15條患肢)例。合并高血壓病15例,冠心病7例,高脂血癥14例,糖尿病6例,腦血管疾病3例,有吸煙史16例。 3.2入選及排除標準 入選標準為符合主髂動脈閉塞癥診斷標準,并有相應的伴隨癥狀,術前行踝肱指數(ABI)、血管彩色超聲多普勒、計算機斷層掃描血管造影(CTA)、核磁共振血管造影(MRA)或數字減影動脈造影(DSA)等檢查證實為主、骼段狹窄或閉塞,不合并胭動脈遠端病變的患者。排除標準為術前檢查明確無遠端流出道的患者、系統(tǒng)性疾病活動或非活動期或伴有重要臟器衰竭或嚴重功能障礙者。 3.3相關危險因素及合并癥 3.3.1高血壓�。杭韧\斷為高血壓病或曾有過靜息狀態(tài)下2次不同時間肱動脈血壓140/90mmHg; 3.3.2冠心�。杭韧行慕g痛、心肌梗死或缺血性心肌等冠心病發(fā)作史,或已明確診斷為冠心病的患者。 3.3.3高血脂癥：既往或入院時發(fā)現血脂高于正常值：甘油三酯1.8mmol/L、總膽固醇6. Ommol/L或低密度脂蛋白2.62mmol/L; 3.3.4糖尿�。杭韧\斷為糖尿病且有糖尿病癥狀或隨機血糖濃度11.lmmol/L或空腹血糖濃度6.3mmol/L; 3.3.5吸煙史：吸煙10根/日,時間持續(xù)1年以上者； 3.3.6腦血管疾�。杭韧心X血栓、腦出血等腦血管病病史。 3.4治療方法 3.4.1術前用藥 所有患者術前常規(guī)應用抗血小板(阿司匹林腸溶片)、降脂(阿托伐他汀片)等藥物治療,對伴有其他合并癥者積極進行對癥處理。 3.4.2操作方法 3.4.2.1術前準備：完善術前相關檢查；有合并癥時請相關科室會診；向患者及家屬交代手術方式及相關風險；穿刺部位備皮等。 3.4.2.2麻醉方式：常規(guī)應用1%鹽酸利多卡因注射液做穿刺部位局部浸潤麻醉,對有精神癥狀等不能配合患者應用全身靜脈或吸入性麻醉。 3.4.2.3以Seldinger穿刺法建立入路,根據病變的不同情況采用經單側股動脈逆行性穿刺或雙側股動脈逆行性穿刺,對于需要術中造影或經股動脈穿刺失敗的患者,采用經左側肱動脈穿刺入路,必要時可行股動脈切開。 3.4.2.4操作步驟 穿刺成功后置入導管鞘,配合導管導絲通過病變部位達腹主動脈真腔,對于難以通過的閉塞段采用硬導絲與導管同時插入的方法,經驗性應用球囊導管做支撐引導導絲進行閉塞段開通可以解決長段閉塞導絲不易通過的問題。閉塞段血管開通后經造影證實遠端進入真腔后進行球囊擴張。球囊擴張后造影了解血流改變,如狹窄改善不明顯或回縮則需植入支架,再次造影明確支架位置對支架形態(tài)不滿意者可再次球囊擴張塑型。上述操作完成后應用縫合器縫合動脈穿刺點,局部壓迫10分鐘后彈力繃帶加壓包扎,術后患肢制動12小時。 3.4.5術后用藥 術后患者應用低分子肝素(0.01ml/Kg/12h)抗凝,其間監(jiān)測PT、APTT等凝血指標,以調整肝素用量。根據病變長度及血管直徑選擇抗凝強度及時間。出院后改為口服藥物抗凝或抗血小板治療。 4療效評價 分析手術前后ABI值的改變,臨床癥狀改善、術后并發(fā)癥情況,觀察內容包括：所有病例手術前后ABI值,比較差別有無統(tǒng)計學意義、手術并發(fā)癥發(fā)生率及臨床癥狀改善情況。 5統(tǒng)計學分析 所有的數據應用SPSS13.0軟件包進行統(tǒng)計處理。計量資料以x±s表示,均數的顯著性檢驗采用t檢驗,P0.05為有統(tǒng)計學差異,P0.01為有顯著統(tǒng)計學差異。 6結果 6.1所有肢體術前ABI平均為0.39±0.17,術后增加為0.82±0.26,二者比較P0.01,有明顯統(tǒng)計學意義。 6.2所有通過閉塞段患肢(37條)均采用球囊擴張、支架置入術,術后6個月、12個月及24個月的通暢率分別為97.22%、91.66%和83.33%。 6.3并發(fā)癥總發(fā)生率8.0%,血腫形成1例(4.0%),動脈破裂1例(4.0%)。無動脈夾層、假性動脈瘤、動靜脈瘺、造影劑腎病、迷走神經反射、下肢深靜脈血栓形成的病例。術后37條肢體癥狀改善,臨床技術成功率100%。 7結論 7.1運用腔內介入治療TASC-C型、D型主骼動脈硬化閉塞患者效果滿意,術后平均ABI值明顯高于術前,患者下肢缺血癥狀在術后得到很大改善。 7.2本研究中25例患者經腔內治療術后6月,12月及24個月進行復查,隨訪結果示術后6個月、12個月及24個月的通暢率分別為97.22%、91.66%和83.33%,和大量相關報道傳統(tǒng)手術術后通暢率相近。 7.3運用導管導絲技術,尤其是應用球囊做支撐,使導絲通過長閉塞段的幾率明顯增加,可為腔內治療順利完成打下很好基礎。 7.4腔內治療有微創(chuàng)優(yōu)勢,術后并發(fā)癥少,并有可重復性的特點,因此適用于各種類型患者,尤其是高齡、全身一般狀況差不能耐受傳統(tǒng)手術的患者。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2014
【分類號】：R654.4

【參考文獻】

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本文編號：1575754