本文選題：主髂動(dòng)脈硬化閉塞癥　切入點(diǎn)：TASC分型　出處：《南方醫(yī)科大學(xué)》2014年碩士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：1.研究背景 主髂動(dòng)脈閉塞是最常見(jiàn)的動(dòng)脈閉塞性疾病,在65歲以上的男性人群中下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)病率約為10%,75歲以上人群的發(fā)病率則達(dá)到20%。根據(jù)病變累及動(dòng)脈的范圍不同,主髂動(dòng)脈閉塞又可分成3型：Ⅰ型(主-髂動(dòng)脈型),約占10%,病變累及范圍為腹主動(dòng)脈分叉段及髂總動(dòng)脈,其典型的表現(xiàn)為L(zhǎng)ericher征：間歇性跛行與性功能障礙,具有相對(duì)正常的髂動(dòng)脈及其遠(yuǎn)側(cè)動(dòng)脈床,可為施行旁路轉(zhuǎn)流術(shù)或支架置入提供很好的流出道。Ⅱ型(主-髂-股動(dòng)脈型),約占25%,其病變涉及主動(dòng)脈分叉段、髂總動(dòng)脈、髂外動(dòng)脈以及股動(dòng)脈的近側(cè)段,通常胭動(dòng)脈及其遠(yuǎn)端動(dòng)脈仍保持通暢,主要臨床表現(xiàn)為下肢間歇性跛行。Ⅲ型(多節(jié)段阻塞型),最多見(jiàn),約占65%,病變可發(fā)生在主動(dòng)脈分叉部至脛-腓動(dòng)脈之間的廣泛部位,一般呈現(xiàn)多平面狹窄或阻塞,可累及包括股深動(dòng)脈及膝下動(dòng)脈中的一支或多支,因此臨床表現(xiàn)嚴(yán)重,可出現(xiàn)重度間歇性跛行、靜息痛,肢體遠(yuǎn)端由于缺血發(fā)生壞死或潰瘍,甚至出現(xiàn)瀕于截肢的危險(xiǎn)。泛大西洋外周動(dòng)脈疾病診療的多學(xué)會(huì)專家共識(shí)第二版(TASCⅡ)根據(jù)不同階段的血管病變情況和相應(yīng)的形態(tài)學(xué)分型標(biāo)準(zhǔn),將主髂動(dòng)脈閉塞分為A, B、C、D四型(見(jiàn)表1),A型為輕度病變,D型為重度病變。同時(shí)建議TASC-A型、B型患者采用腔內(nèi)介入治療方法,TASC-C型、D型的主髂動(dòng)脈病變采用手術(shù)治療。但手術(shù)但創(chuàng)傷大,圍術(shù)期死亡率較高,尤其是此類患者多有高齡、合并癥多等特點(diǎn),而隨著腔內(nèi)治療產(chǎn)品的不斷更新和技術(shù)的提高,血管腔內(nèi)治療技術(shù)已經(jīng)以其操作簡(jiǎn)單、創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)成為臨床治療的重要手段。目前已開(kāi)始有研究TASC-C型、D型主髂動(dòng)脈閉塞患者采用腔內(nèi)治療方法的療效,但由于缺乏大宗報(bào)道,對(duì)其有效性和安全性仍沒(méi)有統(tǒng)一認(rèn)識(shí)。我們?cè)趯?duì)于主髂動(dòng)脈TASC-C型、D型的患者較積極的采用了介入治療的方式。國(guó)際上也有相關(guān)C、D型患者介入治療同樣獲得良好效果的報(bào)道。而且C、D型病變患者再狹窄后仍可采取介入治療或選擇血管轉(zhuǎn)流手術(shù)作為補(bǔ)救措施,且介入治療創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、患者可耐受,所以我們認(rèn)為只要能夠達(dá)到介入操作技術(shù)成功,C、D型病變患者仍可首先嘗試介入治療。尤其是很多老年患者對(duì)遠(yuǎn)期通暢率的要求并不是第一位的,能在更有效的時(shí)間內(nèi)解決疼痛,保全肢體,而不對(duì)自身構(gòu)成太大的風(fēng)險(xiǎn)才是首要任務(wù)。美國(guó)ACC(American Car-diology College美國(guó)心臟病協(xié)會(huì))和AHA(AmericanHeart Asscocia-tion美國(guó)心臟協(xié)會(huì))指出：慢性主髂動(dòng)脈閉塞的人群中,如未及時(shí)進(jìn)行血管重建,6個(gè)月的截肢率高達(dá)40%,1年內(nèi)的死亡率超過(guò)20%。老年患者在短期通暢率有一定保障的前提下度過(guò)血液循環(huán)的衰竭期,通過(guò)藥物輔助治療達(dá)到了側(cè)支循環(huán)建立的目的。即使PTA和支架部位血管出現(xiàn)再狹窄或閉塞也因一定的側(cè)支循環(huán)建立而不會(huì)出現(xiàn)太嚴(yán)重的下肢缺血。 2研究目的 通過(guò)回顧2010年10月至2012年01月間于我科住院確診為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的25例患者(37條患肢)的臨床資料以及平均(16.8±4.4)個(gè)月的病例隨訪資料,總結(jié)腔內(nèi)介入治療TASC-C型、D型主骼動(dòng)脈硬化閉塞癥的經(jīng)驗(yàn),分析患者手術(shù)前后肢體缺血狀況改善程度,評(píng)價(jià)腔內(nèi)介入治療TASC-C型、D型主髂動(dòng)脈閉塞的的可靠性和有效性。 3資料與方法 3.1一般資料 選取北京軍區(qū)總醫(yī)院血管外科2010年10月至2013年01月收治的確診為主髂動(dòng)脈閉塞的25例TASC-C型和D型患者(37條患肢),其中男性21例(84%),女性4例(16%)；年齡在49～87歲,平均年齡(62.83±10.43)歲；TASC-C型患者16例(22條患肢),TASC-D型患者9(15條患肢)例。合并高血壓病15例,冠心病7例,高脂血癥14例,糖尿病6例,腦血管疾病3例,有吸煙史16例。 3.2入選及排除標(biāo)準(zhǔn) 入選標(biāo)準(zhǔn)為符合主髂動(dòng)脈閉塞癥診斷標(biāo)準(zhǔn),并有相應(yīng)的伴隨癥狀,術(shù)前行踝肱指數(shù)(ABI)、血管彩色超聲多普勒、計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影(CTA)、核磁共振血管造影(MRA)或數(shù)字減影動(dòng)脈造影(DSA)等檢查證實(shí)為主、骼段狹窄或閉塞,不合并胭動(dòng)脈遠(yuǎn)端病變的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)前檢查明確無(wú)遠(yuǎn)端流出道的患者、系統(tǒng)性疾病活動(dòng)或非活動(dòng)期或伴有重要臟器衰竭或嚴(yán)重功能障礙者。 3.3相關(guān)危險(xiǎn)因素及合并癥 3.3.1高血壓病：既往診斷為高血壓病或曾有過(guò)靜息狀態(tài)下2次不同時(shí)間肱動(dòng)脈血壓140/90mmHg; 3.3.2冠心�。杭韧行慕g痛、心肌梗死或缺血性心肌等冠心病發(fā)作史,或已明確診斷為冠心病的患者。 3.3.3高血脂癥：既往或入院時(shí)發(fā)現(xiàn)血脂高于正常值：甘油三酯1.8mmol/L、總膽固醇6. Ommol/L或低密度脂蛋白2.62mmol/L; 3.3.4糖尿�。杭韧\斷為糖尿病且有糖尿病癥狀或隨機(jī)血糖濃度11.lmmol/L或空腹血糖濃度6.3mmol/L; 3.3.5吸煙史：吸煙10根/日,時(shí)間持續(xù)1年以上者； 3.3.6腦血管疾病：既往有腦血栓、腦出血等腦血管病病史。 3.4治療方法 3.4.1術(shù)前用藥 所有患者術(shù)前常規(guī)應(yīng)用抗血小板(阿司匹林腸溶片)、降脂(阿托伐他汀片)等藥物治療,對(duì)伴有其他合并癥者積極進(jìn)行對(duì)癥處理。 3.4.2操作方法 3.4.2.1術(shù)前準(zhǔn)備：完善術(shù)前相關(guān)檢查；有合并癥時(shí)請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診；向患者及家屬交代手術(shù)方式及相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)；穿刺部位備皮等。 3.4.2.2麻醉方式：常規(guī)應(yīng)用1%鹽酸利多卡因注射液做穿刺部位局部浸潤(rùn)麻醉,對(duì)有精神癥狀等不能配合患者應(yīng)用全身靜脈或吸入性麻醉。 3.4.2.3以Seldinger穿刺法建立入路,根據(jù)病變的不同情況采用經(jīng)單側(cè)股動(dòng)脈逆行性穿刺或雙側(cè)股動(dòng)脈逆行性穿刺,對(duì)于需要術(shù)中造影或經(jīng)股動(dòng)脈穿刺失敗的患者,采用經(jīng)左側(cè)肱動(dòng)脈穿刺入路,必要時(shí)可行股動(dòng)脈切開(kāi)。 3.4.2.4操作步驟 穿刺成功后置入導(dǎo)管鞘,配合導(dǎo)管導(dǎo)絲通過(guò)病變部位達(dá)腹主動(dòng)脈真腔,對(duì)于難以通過(guò)的閉塞段采用硬導(dǎo)絲與導(dǎo)管同時(shí)插入的方法,經(jīng)驗(yàn)性應(yīng)用球囊導(dǎo)管做支撐引導(dǎo)導(dǎo)絲進(jìn)行閉塞段開(kāi)通可以解決長(zhǎng)段閉塞導(dǎo)絲不易通過(guò)的問(wèn)題。閉塞段血管開(kāi)通后經(jīng)造影證實(shí)遠(yuǎn)端進(jìn)入真腔后進(jìn)行球囊擴(kuò)張。球囊擴(kuò)張后造影了解血流改變,如狹窄改善不明顯或回縮則需植入支架,再次造影明確支架位置對(duì)支架形態(tài)不滿意者可再次球囊擴(kuò)張塑型。上述操作完成后應(yīng)用縫合器縫合動(dòng)脈穿刺點(diǎn),局部壓迫10分鐘后彈力繃帶加壓包扎,術(shù)后患肢制動(dòng)12小時(shí)。 3.4.5術(shù)后用藥 術(shù)后患者應(yīng)用低分子肝素(0.01ml/Kg/12h)抗凝,其間監(jiān)測(cè)PT、APTT等凝血指標(biāo),以調(diào)整肝素用量。根據(jù)病變長(zhǎng)度及血管直徑選擇抗凝強(qiáng)度及時(shí)間。出院后改為口服藥物抗凝或抗血小板治療。 4療效評(píng)價(jià) 分析手術(shù)前后ABI值的改變,臨床癥狀改善、術(shù)后并發(fā)癥情況,觀察內(nèi)容包括：所有病例手術(shù)前后ABI值,比較差別有無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義、手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及臨床癥狀改善情況。 5統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 所有的數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS13.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理。計(jì)量資料以x±s表示,均數(shù)的顯著性檢驗(yàn)采用t檢驗(yàn),P0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.01為有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。 6結(jié)果 6.1所有肢體術(shù)前ABI平均為0.39±0.17,術(shù)后增加為0.82±0.26,二者比較P0.01,有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。 6.2所有通過(guò)閉塞段患肢(37條)均采用球囊擴(kuò)張、支架置入術(shù),術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月的通暢率分別為97.22%、91.66%和83.33%。 6.3并發(fā)癥總發(fā)生率8.0%,血腫形成1例(4.0%),動(dòng)脈破裂1例(4.0%)。無(wú)動(dòng)脈夾層、假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺、造影劑腎病、迷走神經(jīng)反射、下肢深靜脈血栓形成的病例。術(shù)后37條肢體癥狀改善,臨床技術(shù)成功率100%。 7結(jié)論 7.1運(yùn)用腔內(nèi)介入治療TASC-C型、D型主骼動(dòng)脈硬化閉塞患者效果滿意,術(shù)后平均ABI值明顯高于術(shù)前,患者下肢缺血癥狀在術(shù)后得到很大改善。 7.2本研究中25例患者經(jīng)腔內(nèi)治療術(shù)后6月,12月及24個(gè)月進(jìn)行復(fù)查,隨訪結(jié)果示術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月及24個(gè)月的通暢率分別為97.22%、91.66%和83.33%,和大量相關(guān)報(bào)道傳統(tǒng)手術(shù)術(shù)后通暢率相近。 7.3運(yùn)用導(dǎo)管導(dǎo)絲技術(shù),尤其是應(yīng)用球囊做支撐,使導(dǎo)絲通過(guò)長(zhǎng)閉塞段的幾率明顯增加,可為腔內(nèi)治療順利完成打下很好基礎(chǔ)。 7.4腔內(nèi)治療有微創(chuàng)優(yōu)勢(shì),術(shù)后并發(fā)癥少,并有可重復(fù)性的特點(diǎn),因此適用于各種類型患者,尤其是高齡、全身一般狀況差不能耐受傳統(tǒng)手術(shù)的患者。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號(hào)】：R654.4

【參考文獻(xiàn)】

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