本文選題：醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎　切入點：鮑曼不動桿菌　出處：《復(fù)旦大學(xué)》2014年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：細(xì)菌性腦膜炎(Bacterial meningitis)是嚴(yán)重威脅人類生命的感染性疾病,近年來,隨著廣譜抗菌藥物的廣泛使用、神經(jīng)外科手術(shù)和各種創(chuàng)傷性操作的大量開展,醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎(Nosocomial bacterial meningitis)的發(fā)病率呈現(xiàn)明顯上升趨勢,細(xì)菌性腦膜炎病原體的分布也發(fā)生變化,革蘭陰性菌,尤其是不動桿菌屬、克雷伯菌屬成為醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎的重要病原體。近年來,細(xì)菌耐藥問題日益嚴(yán)峻,不動桿菌屬、克雷伯菌屬中碳青霉烯類耐藥菌株逐漸增多,給抗感染治療帶來極大困難,細(xì)菌性腦膜炎的治療面臨嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。醫(yī)院獲得細(xì)菌性腦膜炎是一種嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染,可由顱腦手術(shù)或侵入性操作(如腦室外引流、腰椎穿刺術(shù)及硬膜外腔阻滯麻醉等引起,常為神經(jīng)外科術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,病死率可高達(dá)35%。目前醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎的確診仍需依靠病原學(xué)檢查,但由于細(xì)菌培養(yǎng)對操作要求較高、留取標(biāo)本前經(jīng)驗性應(yīng)用抗菌藥物等原因,目前細(xì)菌性腦膜炎的病原學(xué)診斷率較低,有研究對2031份臨床診斷為細(xì)菌性腦膜炎的腦脊液標(biāo)本進(jìn)行檢測,發(fā)現(xiàn)細(xì)菌培養(yǎng)陽性率僅3.1%。有研究顯示,發(fā)生醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎的危險因素有腦外科手術(shù)、腦室外引流、腦脊液漏等。目前國內(nèi)關(guān)于細(xì)菌性腦膜炎的病原體分布及耐藥性的報道較少,亦較少有醫(yī)院獲得性腦膜炎的相關(guān)臨床資料報道。華山醫(yī)院是大型三甲醫(yī)院,神經(jīng)外科有260張床位,年手術(shù)量超過15000臺,為國內(nèi)手術(shù)量最大的兩家醫(yī)院之一,70%-80%患者來自全國各省市及亞太地區(qū)。龐大的患者數(shù)量和手術(shù)量為醫(yī)院獲得性腦膜炎的相關(guān)研究創(chuàng)造了條件。本課題收集華山醫(yī)院2004年1月到2013年12月10年間腦脊液分離的全部菌株,進(jìn)行菌種分布、耐藥性研究、β-內(nèi)酰胺酶檢測及同源性分析；并收集病史資料進(jìn)行病例對照研究,分析醫(yī)院獲得腦膜炎的危險因素,以期對醫(yī)院獲得性腦膜炎的預(yù)防和治療提供理論依據(jù)。第一部分2004-2013年華山醫(yī)院腦脊液分離菌的分布及革蘭陰性菌的藥物敏感性我們收集了復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院2004-2013十年間腦脊液中分離到的全部菌株,統(tǒng)計腦脊液分離菌的分布情況,并用瓊脂稀釋法測定抗菌藥物對革蘭陰性菌的最低抑菌濃度(Minimal Inhibitory Concentration, MIC),包括腸桿菌科及不動桿菌屬細(xì)菌對20種抗菌藥物的藥物敏感性,以及銅綠假單胞菌對12種藥物、其他非發(fā)酵糖革蘭陰性菌對16種藥物的敏感性,根據(jù)2013年版CLSI (Clinical and Laboratory Standard Institute)藥敏標(biāo)準(zhǔn)判定結(jié)果,統(tǒng)計革蘭陰性菌對各種抗菌藥物的敏感率華山醫(yī)院十年間腦脊液中共分離到526株非重復(fù)臨床分離菌,其中97.8%為醫(yī)院獲得性感染。其中革蘭陽性菌占35.9%(189/526),革蘭陰性菌占64.1%(337/526)。最常見的分離菌依次為不動桿菌屬(28.9%)、凝固酶陰性葡萄球菌(22.1%)、克雷伯菌屬(14.6%)、銅綠假單胞菌(7.6%)、金黃色葡萄球菌(5.5%)和腸球菌屬(5.3%)。2004-2013年間,克雷伯菌屬構(gòu)成比呈明顯上升趨勢,在分離菌中的構(gòu)成比由2004年的14.3%上升到2013年的28.3%；不動桿菌屬構(gòu)成比在2009年之前呈上升趨勢,于2009年達(dá)到最高,占所有分離菌的45.8%,此后構(gòu)成比逐年下降,2013年降至15.1%；銅綠假單胞菌構(gòu)成比總體呈下降趨勢,2004、2005年的構(gòu)成比構(gòu)成比分別為8.6%、16.7%,2012、2013年則分別為3.7%和7.5%。由于在革蘭陽性菌中,凝固酶陰性葡萄球菌所占比例高(61.4%,116/189),而腦脊液標(biāo)本分離到凝固酶陰性葡萄球菌不能排除污染可能,同時由于紙片法藥敏結(jié)果顯示十年間革蘭陽性菌在菌種分布、耐藥性方面無明顯變化,因此我們在此后的研究中主要對革蘭陰性菌的菌種分布、耐藥性及臨床資料進(jìn)行進(jìn)一步分析。在337株革蘭陰性菌中,除去遺失或死亡的菌株,本研究共收集到存活的革蘭陰性菌267株,其中有腸桿菌科細(xì)菌97株,非發(fā)酵糖革蘭陰性菌170株。腸桿菌科細(xì)菌包括克雷伯菌屬68株、大腸埃希菌14株及其他腸桿菌科細(xì)菌15株,非發(fā)酵糖革蘭陰性菌包括不動桿菌屬細(xì)菌125株、銅綠假單胞菌25株、嗜麥芽窄食單胞菌14株及其他非發(fā)酵糖革蘭陰性菌6株。藥物敏感性試驗結(jié)果顯示,腸桿菌科細(xì)菌對第三、四代頭孢菌素敏感率普遍較低,對碳青霉烯類藥物的敏感率則在不同菌種中有較大差異。腸桿菌科中,68株克雷伯菌屬(包括63株肺炎克雷伯菌及5株產(chǎn)酸克雷伯菌)對頭孢噻肟、頭孢他啶的敏感率分別為14.7%和25.0%,對碳青霉烯類藥物敏感率亦較低,對亞胺培南、美羅培南敏感率分別為63.2%和66.2%。14株大腸埃希菌對頭孢噻肟、頭孢他啶敏感率分別為14.3%和42.9%,對碳青霉烯類藥物敏感率則相對較高,對亞胺培南、美羅培南敏感率均為92.9%。非發(fā)酵糖革蘭陰性菌中,125株不動桿菌屬(包括93株鮑曼不動桿菌、20株醋酸鈣不動桿菌、11株洛菲不動桿菌以及1株瓊氏不動桿菌)對包括碳青霉烯類藥物在內(nèi)的各種常用抗菌藥物耐藥率均較高,對亞胺培南、美羅培南敏感率分別為49.6%和52.8%。25株銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、阿米卡星、環(huán)丙沙星的敏感率相對較高(敏感率均在72%-88%之間),對亞胺培南、美羅培南的敏感率分別為52.0%和88.0%。十年間,腦脊液主要革蘭陰性菌對碳青霉烯類藥物敏感性均呈明顯下降趨勢,克雷伯菌屬對美羅培南的敏感率由2004年的100.0%下降至2013年的30.0%,不動桿菌屬對美羅培南的敏感率由2004年的88.9%降到2013年的16.7%。第二部分腦脊液分離不動桿菌屬、克雷伯菌屬細(xì)菌的β-內(nèi)酰胺酶檢測及同源性分析第一部分研究結(jié)果顯示,腦脊液分離菌中最常見的革蘭陰性桿菌為不動桿菌屬、克雷伯菌屬。發(fā)現(xiàn)腦脊液分離不動桿菌屬對碳青霉烯類藥物及其他各種抗菌藥物的耐藥率均較高,克雷伯菌屬對碳青霉烯類藥物及第三、四代頭孢菌素耐藥率較高。產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶是不動桿菌屬和克雷伯菌屬對p-內(nèi)酰胺類抗生素耐藥的主要機(jī)制之一,為了解腦脊液分離不動桿菌屬和克雷伯菌屬菌株產(chǎn)β-內(nèi)酰胺酶情況,我們采用PCR方法檢測62株碳青霉烯類不敏感不動桿菌屬產(chǎn)碳青霉烯酶情況,并檢測全部68株克雷伯菌屬產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)以及其中30株碳青霉烯類不敏感菌株產(chǎn)碳青霉烯酶情況。結(jié)果顯示62株碳青霉烯類不敏感不動桿菌(包括55株鮑曼不動桿菌、3株醋酸鈣不動桿菌及4株洛菲不動桿菌)產(chǎn)OXA型碳青霉烯酶為主,其中以O(shè)XA23-like為最多(82.3%,51/62),產(chǎn)OXA24-like和OXA58-like碳青霉烯酶的菌株分別占1.6%和3.2%。此外檢測到1株醋酸鈣不動桿菌及1株為洛菲不動桿菌產(chǎn)NDM-1型碳青霉烯酶,1株洛菲不動桿菌產(chǎn)SIM型碳青霉烯酶。68株克雷伯菌屬(包括63株肺炎克雷伯菌和5株產(chǎn)酸克雷伯菌)中,產(chǎn)ESBLs菌株占27.9%,以產(chǎn)CTX-M型為主,其中以產(chǎn)CTX-M-9.組菌株最多(19.1%,13/68),產(chǎn)CTX-M-1組菌株有11.8%(8/68)。68株克雷伯菌屬菌株共檢出5株(7.4%)產(chǎn)質(zhì)粒介導(dǎo)的AmpC酶。在30株碳青霉烯類不敏感的克雷伯菌屬菌株(包括28株肺炎克雷伯菌和2株產(chǎn)酸克雷伯菌)中,產(chǎn)KPC-2型碳青霉烯酶為76.7%(23/30),未檢出IMP、VIM、NDM等碳青霉烯酶基因型。本研究第一部分顯示,我院不動桿菌屬構(gòu)成比于2009年前持續(xù)上升,并于2009年出現(xiàn)高峰,而克雷伯菌屬構(gòu)成比于2012-2013年出現(xiàn)明顯升高。為了解是否存在單克隆菌株傳播流行,對不動桿菌屬和克雷伯菌屬進(jìn)行同源性分析,采用ERIC-PCR方法對全部93株鮑曼不動桿菌進(jìn)行分型,并采用PFGE方法對構(gòu)成比顯著上升的200%2009年三年間分離到的31株鮑曼不動桿菌、9株醋酸鈣不動桿菌和5株洛菲不動桿菌進(jìn)行分型；對于全部63株肺炎克雷伯菌則采用MLST方法分型。ERIC-PCR吉果顯示93株鮑曼不動桿菌共分為6個型,以A、B、C三種克隆為主,所占比例分別為60.2%、17.2%和11.8%,其他三型共占10.8%。PFGE結(jié)果顯示,2007-2009年間收集到的31株鮑曼不動桿菌分屬23個PFGE-DNA譜型,9株醋酸鈣不動桿菌分屬8個PFGE-DNA譜型,5株洛菲不動桿菌為5個不同的PFGE譜型,未發(fā)現(xiàn)單一克隆菌株廣泛流行傳播情況。而對肺炎克雷伯菌進(jìn)行MLST分型發(fā)現(xiàn),ST-11型菌株在2010-2013年間構(gòu)成比出現(xiàn)明顯上升,其中2012、2013年兩年分離到的23株肺炎克雷伯菌中,ST-11型占43.5%(10/23),提示單克隆菌株傳播流行可能。第三部分鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的臨床特征分析及病例對照研究醫(yī)院獲得性細(xì)菌性腦膜炎是一種嚴(yán)重的醫(yī)院獲得性感染,其主要病原體與社區(qū)獲得性腦膜炎有很大差異,本研究中,鮑曼不動桿菌和肺炎克雷伯菌為醫(yī)院獲得性腦膜炎的最重要病原菌,構(gòu)成比分別占全部革蘭陰性菌的45.1%和22.8%。為了解鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌所引起的醫(yī)院獲得性腦膜炎的疾病相關(guān)情況、轉(zhuǎn)歸及危險因素,我們分別收集了105例鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者(其中59株鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類耐藥、46株對碳青霉烯類敏感),以及54例肺炎克雷伯菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者(包括24株肺炎克雷伯菌對碳青霉烯類耐藥、30株對碳青霉烯類敏感)的臨床資料,對這些患者的一般情況、疾病相關(guān)情況(手術(shù)史、基礎(chǔ)疾病、臨床表現(xiàn)、治療等)及轉(zhuǎn)歸進(jìn)行分析。對于鮑曼不動桿菌或肺炎克雷伯菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染,分別進(jìn)行兩項回顧性病例對照研究,第一項病例對照研究的病例組為醫(yī)院獲得性鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者,對照組從與病例組同時期同病房住院,但腦脊液未分離到鮑曼不動桿菌的人群中按1：1比例隨機(jī)抽取,以了解醫(yī)院獲得性鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的危險因素；第二項病例對照研究的病例組為醫(yī)院獲得性碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者,對照組為醫(yī)院獲得性碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的患者,以了解醫(yī)院獲得性碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌感染的危險因素。肺炎克雷伯菌中樞感染的病例對照研究設(shè)計同鮑曼不動桿菌。結(jié)果顯示,105例醫(yī)院獲得性鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者和54例醫(yī)院獲得性肺炎克雷伯菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染患者大部分來自神經(jīng)外科,分別占72.3%和81.5%,此外中心ICU患者分別占11.4%和9.3%,絕大部分患者有神經(jīng)外科手術(shù)史,分別占96.2%和96.3%。105例鮑曼不動桿菌感染患者治療有效率為56.2%(59/105),其中21例(20.0%)達(dá)到臨床治愈,14例(13.3%)患者在住院期間死亡。54例肺炎克雷伯菌感染患者治療有效率為75.9%(41/54),其中20例(37.3%)達(dá)到臨床治愈,5例(9.3%)患者在住院期間死亡。肺炎克雷伯菌感染患者的治療有效率和治愈率均顯著高于鮑曼不動桿菌感染患者(P=0.015,P=0.020),院內(nèi)死亡率則未發(fā)現(xiàn)顯著性差異(P=0.674)。59例碳青霉烯類耐藥鮑曼不動桿菌(CRAB)感染患者與46例碳青霉烯類敏感鮑曼不動桿菌(CSAB)感染患者相比,臨床癥狀等方面未發(fā)現(xiàn)顯著性差異,預(yù)后方面,CRAB感染患者治療有效率為44.1%(26/59),顯著低于CSAB組的71.7%(33/46)(P=0.005),CRAB組治愈率為10.2%(6/59),亦顯著低于CSAB組的30.4%(14/46)(P=0.009)。24例碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染患者與30例碳青霉烯類敏感肺炎克雷伯菌感染患者相比,臨床癥狀等方面亦未發(fā)現(xiàn)顯著性差異；預(yù)后方面,耐藥菌株感染組中75.0%(18/24)患者臨床治療有效,敏感菌株感染組中76.7%(23/30)患者臨床治療有效,兩組無顯著性差異(P=0.887)；兩組患者中達(dá)到臨床治愈的比例分別為29.2%(7/24)和43.3%(13/30),亦未發(fā)現(xiàn)顯著性差異(P=0.284)。病例對照研究中,Logistic逐步回歸分析結(jié)果顯示,鮑曼不動桿菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險因素為腦室外引流(P=0.002)、腦外科手術(shù)次數(shù)(P=0.000)、全身麻醉次數(shù)(P=0.004)和氣管切開(P=0.001)；碳青霉烯類耐藥曼不動桿菌(CRAB)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險因素為分離耐藥菌株前碳青霉烯類藥物的使用(P=0.001)、抑酸劑的使用(P=0.008)、氣管切開(P=0.026)和前期住院史(P=0.009)。肺炎克雷伯菌中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染的獨(dú)立危險因素為腦室外引流(P=0.001)和靜脈置管(P=0.036)；碳青霉烯類耐藥肺炎克雷伯菌感染的獨(dú)立危險因素為分離菌株前使用碳青霉烯類藥物(P=0.003)、氣管切開(P=0.014)和前期住院史(P=0.029)。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：復(fù)旦大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R515.2;R446.5

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1563170