本文關(guān)鍵詞： 經(jīng)皮經(jīng)肝乳頭球囊擴(kuò)張術(shù) 乳頭括約肌切開術(shù) 膽總管結(jié)石 腹腔鏡膽囊切除術(shù) 經(jīng)皮經(jīng)肝穿刺乳頭球囊擴(kuò)張術(shù) 內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù) 膽囊結(jié)石 膽總管結(jié)石　出處：《山東大學(xué)》2016年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：第一部分經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石臨床應(yīng)用研究背景膽總管結(jié)石(Common Bile Duct Stone)是膽道外科的常見病、多發(fā)病。隨著現(xiàn)階段我國居民的生活水平在不斷的提高,膽總管結(jié)石發(fā)病率越來越高。一些較小結(jié)石雖然可以自行排除,但是大部分都需要進(jìn)行外科干預(yù)治療。膽總管結(jié)石阻塞膽總管后膽汁排泄不暢,易引起膽汁細(xì)菌滋生,出現(xiàn)急性膽管炎癥狀,部分患者如沒有及時有效治療病情會持續(xù)加重,在臨床上主要表現(xiàn)為病程進(jìn)展快、癥狀明顯,嚴(yán)重時可引發(fā)急性梗阻化膿性膽管炎及重癥胰腺炎等相關(guān)并發(fā)癥。傳統(tǒng)的外科手術(shù)方式為開腹膽總管切開取石及T管引流術(shù),但該術(shù)式創(chuàng)傷大,恢復(fù)慢,同時術(shù)后長期留置T管,給患者帶來不便。內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(Endoscopic Sphincterotomy,EST)的成功實(shí)施,膽總管結(jié)石進(jìn)入內(nèi)鏡微創(chuàng)治療時代。隨著內(nèi)鏡器械不斷完善及內(nèi)鏡技術(shù)的不斷發(fā)展,EST聯(lián)合網(wǎng)籃及球囊取石已成為治療膽總管結(jié)石的重要方法,十二指腸鏡技術(shù)在膽總管結(jié)石的治療中越來越突顯其重要地位。但是,十二指腸內(nèi)鏡技術(shù)可能引起十二指腸乳頭出血、穿孔、乳頭括約肌受損致返流性膽管炎反復(fù)發(fā)作及結(jié)石復(fù)發(fā)等并發(fā)癥,尤其對于憩室型乳頭、胃大部切除畢Ⅱ式吻合及膽腸吻合等消化道解剖改變的患者存在操作困難,難以實(shí)施內(nèi)鏡治療。面對這種病例,無論采用開腹或腹腔鏡途徑,通常均需全身麻醉下實(shí)施膽總管切開取石,不但破壞了膽總管的完整性和需要長時間留置T管,而且對于合并重癥膽系感染的老年患者,無疑增加了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。經(jīng)皮經(jīng)肝球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)(Percutaneous Transhepatic Papillary Balloon Dilatation, PPBD)可以局部麻醉下通過穿刺肝內(nèi)膽管不但可以實(shí)施膽道引流減輕膽道壓力從而有效控制膽系感染,而且同期順行膽道解剖行程進(jìn)行十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張將膽總管結(jié)石推入十二指腸,保護(hù)膽總管的完整性及無需放置T管,該項(xiàng)技術(shù)具有保護(hù)乳頭括約肌功能及不受乳頭畸形及消化道解剖改變影響等優(yōu)勢,適用于各種原因無法實(shí)施內(nèi)鏡進(jìn)行膽總管結(jié)石治療的患者,尤其是合并重癥感染的老年患者,降低了手術(shù)風(fēng)險(xiǎn),為膽總管結(jié)石治療提供一種微創(chuàng)的治療選擇。目的1.分析經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的臨床安全性及可行性。2.對比分析經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴(kuò)張術(shù)與內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)的近期并發(fā)癥的發(fā)生率及原因。3.分析及評價(jià)經(jīng)皮經(jīng)肝球囊擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石的近遠(yuǎn)期臨床效果。方法選取我院2010年10月至2012年2月膽總管結(jié)石患者60例,所有的病例在手術(shù)之前均經(jīng)過CT或MRI證實(shí)為膽總管結(jié)石,患者分為兩組(排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重臟器功能障礙、無法耐受內(nèi)鏡治療者,嚴(yán)重凝血機(jī)制障礙及出血性疾病者,合并胰、膽管惡性腫瘤者)：經(jīng)皮經(jīng)肝球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)(PPBD)取石組30例和內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開取石術(shù)(EST)取石組30例,男27例,女33例,年齡42-84歲,平均63歲,其中原發(fā)性膽總管結(jié)石49例,膽道術(shù)后復(fù)發(fā)結(jié)石11例,單發(fā)結(jié)石47例,多發(fā)結(jié)石13例。1、術(shù)前記錄：2組患者年齡、性別、結(jié)石大小、術(shù)前總膽紅素、肝功能分級等基本情況。2、術(shù)中記錄：2組患者手術(shù)成功率。3、術(shù)后記錄：術(shù)后2小時、24小時及術(shù)后3天血紅蛋白、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白,血淀粉酶數(shù)值。并觀察術(shù)后1周內(nèi)出血、穿孔、胰腺炎、膽管炎等近期并發(fā)癥,隨訪2年,觀察結(jié)石復(fù)發(fā)及返流性膽管炎等遠(yuǎn)期并發(fā)癥。結(jié)果1、2組患者年齡、性別、結(jié)石大小、術(shù)前總膽紅素、肝功能分級比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2、PPBD組及EST組分別有28例(93.3%)及29例(96.7%)成功取凈結(jié)石,其中各有26例(86.7%)及28例(93.3%)一次完成,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3、PPBD組及EST組術(shù)后2h、24h、72h的WBC、CRP監(jiān)測比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。PPBD組及EST組術(shù)后2h、72h的AMY監(jiān)測比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。PPBD組及EST組術(shù)后24h AMY監(jiān)測比較,PPBD組明顯低于EST組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)4、術(shù)后早期并發(fā)癥：PPBD組高淀粉酶血癥2例,無急性胰腺炎病例,無出血及穿孔病例。EST組：高淀粉酶血癥4例,急性胰腺炎1例,出血1例,無穿孔病例,術(shù)后早期并發(fā)癥總發(fā)生率EST組與PPBD組比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)5、術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥：隨訪2年,EST組膽管結(jié)石復(fù)發(fā)2例,返流性膽管炎3例,PPBD組膽管結(jié)石復(fù)發(fā)1例,無反流性膽管炎病例。結(jié)論1、經(jīng)皮經(jīng)肝乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)在膽道引流的同時可實(shí)時行膽總管結(jié)石治療,該項(xiàng)技術(shù)是治療膽總管結(jié)石安全的、有效的、可行的微創(chuàng)方法,尤其適用于各種原因無法成功實(shí)施內(nèi)鏡治療及合并嚴(yán)重膽系感染的老年患者,可以避免腹腔鏡或開腹手術(shù)行膽總管切開取石所致膽總管損傷致膽漏或膽道狹窄,保護(hù)膽總管的完整性,并且,該項(xiàng)技術(shù)可在局部麻醉下進(jìn)行操作,對于高齡且伴有臟器功能障礙的患者,可降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。2、經(jīng)皮經(jīng)肝球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)順行膽道解剖行程進(jìn)行操作,術(shù)中明顯減少膽道造影及取石過程中對胰管的刺激,較內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)明顯降低術(shù)后高淀粉酶血癥及急性胰腺炎的發(fā)生。3、經(jīng)皮經(jīng)肝球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石,能夠到達(dá)與內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開術(shù)相近的取石效果及成功率,保留了十二指腸乳頭括約肌功能,有效降低術(shù)后返流性膽管炎及結(jié)石復(fù)發(fā)的發(fā)生。第二部分 同期經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的臨床研究背景膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石是膽道外科常見病、多發(fā)病。隨著人們生活環(huán)境及飲食結(jié)構(gòu)的改變、人口老齡化的增長以及影像學(xué)診斷水平的不斷提高,其發(fā)病率呈增長趨勢。傳統(tǒng)的治療方式為開腹手術(shù)：膽囊切除、膽總管切開取石+T管引流術(shù),其存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、住院時間長及高危患者難以耐受手術(shù)等弊端。多年來,隨著內(nèi)鏡及腹腔鏡設(shè)備的不斷更新完善、腹腔鏡技術(shù)的不斷發(fā)展創(chuàng)新,傳統(tǒng)的開腹手術(shù)方式已逐漸被腹腔鏡技術(shù)和內(nèi)鏡技術(shù)所替代。內(nèi)鏡治療：EST/EPBD (Endoscopic Papillary Balloon Dilatation,內(nèi)鏡乳頭球囊擴(kuò)張術(shù))聯(lián)合LC(Laparoscopic Cho1ecystectomy,腹腔鏡膽囊切除術(shù))已成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的主要方法之一。目前常用腹腔鏡膽總管探查取石術(shù)有二種途徑：腹腔鏡經(jīng)膽囊管途徑膽總管探查術(shù)(Laparoscopic Transcystic Common Bile Duct Exploration,LTCBDE)、腹腔鏡膽總管探查術(shù)(Laparoscopic Ccommon Bile Duct Exploration,LCBDE)。LCBDE/LTCBDE聯(lián)合LC已經(jīng)成為治療膽囊結(jié)石并發(fā)膽總管結(jié)石的可靠方法。如今,十二指腸鏡、腹腔鏡、及膽道鏡相結(jié)合成為治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的微創(chuàng)、有效的方法。但是目前無論十二指腸鏡或腹腔鏡都存在著一定的局限性,例如：復(fù)雜乳頭畸形：十二指腸憩室旁乳頭、扁平十二指腸乳頭及胃大部切除畢1Ⅱ式吻合術(shù)后消化道重建的患者存在操作困難,難以實(shí)施內(nèi)鏡取石治療；而LTCBDE因膽囊管的細(xì)長扭曲變形或是膽總管結(jié)石較大難以成功取出結(jié)石,LCBDE需切開膽總管壁造成膽道損傷及可能出現(xiàn)術(shù)后膽漏或膽道狹窄。我們在第一部分證實(shí)經(jīng)皮經(jīng)肝球囊乳頭擴(kuò)張術(shù)治療膽總管結(jié)石是安全的、有效的、可行的微創(chuàng)方法,能夠到達(dá)與內(nèi)鏡治療相近的取石效果及成功率,術(shù)后出血及穿孔風(fēng)險(xiǎn)降低,明顯減少高淀粉血癥及急性胰腺炎的發(fā)病率,保留了十二指腸乳頭括約肌功能,有效減少術(shù)后返流性膽管炎的發(fā)生及結(jié)石復(fù)發(fā)�；谝陨涎芯�,我們對同期經(jīng)皮經(jīng)肝十二指腸球囊擴(kuò)張術(shù)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石進(jìn)行臨床研究。目的1、經(jīng)皮經(jīng)肝乳頭球囊擴(kuò)張術(shù)(PPBD)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石的臨床效果。2、同期實(shí)施經(jīng)皮經(jīng)乳頭球囊擴(kuò)張(PPBD)聯(lián)合腹腔鏡膽囊切除(LC)的臨床可行性及安全性。方法選擇2012年2月至2013年1月膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石患者65例(男31例,女34例),患者年齡從42歲到75歲(中位年齡為61歲),所有的病例在手術(shù)之前均經(jīng)過CT或MRI證實(shí)為膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石,患者分為兩組,EPBD+LC 40例;PPBD+LC 25例(胃大部切除后畢II式吻合患者18例,內(nèi)鏡治療失敗者7例)。膽總管結(jié)石的最大直徑為15毫米。所有患者術(shù)前均簽署手術(shù)同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)并發(fā)肝內(nèi)膽管結(jié)石,(2)并發(fā)嚴(yán)重急性胰腺炎,(3)合并胰腺或膽道惡性腫瘤,(4)并發(fā)嚴(yán)重凝血功能障礙。1、術(shù)前記錄2組患者年齡、性別、結(jié)石大小、術(shù)前總膽紅素等基本情況。2、術(shù)中記錄2組患者手術(shù)時間及手術(shù)成功率。3、術(shù)后記錄術(shù)后12小時、72小時白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血淀粉酶數(shù)值,記錄術(shù)后胃腸功能恢復(fù)的時間,住院時間。結(jié)果1、兩組患者無中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)病例,無患者死亡或其他嚴(yán)重并發(fā)癥。兩組患者膽總管結(jié)石均被成功取出。2.EPBD+LC組中術(shù)后1例發(fā)生胰腺炎(2.5%)和5例發(fā)生高淀粉酶血癥(12.5%)。PPBD+LC組中術(shù)后無急性胰腺炎病例發(fā)生和2例發(fā)生高淀粉酶血癥(8%)。術(shù)后12h的血清淀粉酶水平(EPBD+LC組：307±39.94 IU/L,PPBD+LC組：193±30.78 IU/L),差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。3、兩組在手術(shù)時間,術(shù)后胃腸道功能恢復(fù)時間及住院時間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。4、隨訪2年,PPBD+LC組無結(jié)石復(fù)發(fā)病例,EPBD+LC組1例復(fù)發(fā)膽總管結(jié)石,經(jīng)過再次行EPBD術(shù)治療取出結(jié)石。結(jié)論1、PPBD結(jié)合LC治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石能夠達(dá)到與內(nèi)鏡聯(lián)合LC治療方式相似的取石效果及取石成功率,尤其適用于各種原因不適合內(nèi)鏡治療的患者。2、同期進(jìn)行PPBD結(jié)合LC治療膽囊結(jié)石伴膽總管結(jié)石是安全的、有效的、可行的方法,能夠減少手術(shù)后高淀粉血癥及急性胰腺炎的發(fā)病率。
[Abstract]:Endoscopic treatment of common bile duct stones is an important method in the treatment of common bile duct stones . With the continuous improvement of endoscopic instruments and the continuous development of endoscopic techniques , it is difficult to carry out endoscopic treatment . All cases were confirmed by CT or MRI before operation as common bile duct stone , and the patients were divided into two groups ( excluding standard : combined with severe organ dysfunction , unable to tolerate endoscopic treatment , severe coagulation mechanism disorder and hemorrhagic disease , combined pancreas and biliary malignancy ) . The results showed that the patients with common bile duct stones had no significant difference ( P0.05 ) . Laparoscopic cholecystectomy has been one of the main methods for the treatment of gallbladder stone complicated with common bile duct stones . There are two ways to explore the common laparoscopic common bile duct exploration : the laparoscopic cholecystectomy through the cystic duct approach ( LTCBDE ) , laparoscopic common bile duct exploration ( LCBDE ) . Objective 1 . To study the clinical feasibility and safety of combined laparoscopic cholecystectomy ( LC ) combined with laparoscopic cholecystectomy ( LC ) in the treatment of cholelithiasis complicated with common bile duct stones . The results showed that the operation time and the success rate of operation were not significant ( P < 0.05 ) . In the two groups , there were no cases of acute pancreatitis ( 2 . 5 % ) and 5 cases of hyperamylasemia ( 12 . 5 % ) .

【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號】：R657.4

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1 連衛(wèi)玲;內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影治療老齡膽總管結(jié)石療效分析[D];石河子大學(xué);2015年

2 蘇文博;微創(chuàng)治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石的臨床研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2015年

3 袁賓;腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡與開腹手術(shù)治療膽總管結(jié)石療效比較的Meta分析[D];山西醫(yī)科大學(xué);2015年

4 趙晉江;剖腹手術(shù)與腹腔鏡聯(lián)合ERCP治療膽囊結(jié)石合并膽總管結(jié)石療效比較[D];山西醫(yī)科大學(xué);2015年

5 閆方博;內(nèi)鏡下括約肌小切開聯(lián)合球囊擴(kuò)張治療膽總管結(jié)石的臨床研究[D];山西醫(yī)科大學(xué);2015年

6 張榮春;膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)高危因素的探索研究[D];第四軍醫(yī)大學(xué);2015年

7 張?jiān)龉?高齡患者膽囊合并膽總管結(jié)石治療方法選擇的臨床研究[D];天津醫(yī)科大學(xué);2015年

8 尚海濤;膽總管一期縫合術(shù)治療繼發(fā)性膽總管結(jié)石的臨床研究及大柴胡湯的干預(yù)作用[D];天津醫(yī)科大學(xué);2015年

9 李攀;ESLBD與EST治療老年人膽總管結(jié)石的研究[D];河北醫(yī)科大學(xué);2015年

10 趙丹丹;ERCP術(shù)后膽總管結(jié)石復(fù)發(fā)相關(guān)因素的回顧性分析[D];皖南醫(yī)學(xué)院;2015年

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