本文關(guān)鍵詞： 胸腔鏡技術(shù) 室間隔缺損 二尖瓣病變 心臟直視手術(shù)　出處：《山東大學(xué)》2014年博士論文　論文類型：學(xué)位論文

【摘要】：研究目的： 科學(xué)評價胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)的可行性、安全性,以及微創(chuàng)和美容效果,驗證胸腔鏡下心臟手術(shù)模式的可靠性和手術(shù)、臨床處理規(guī)范,為胸腔鏡技術(shù)在心臟外科的應(yīng)用推廣奠定理論和臨床基礎(chǔ)。 研究方法： 1.一般臨床資料病例的選擇遵守常規(guī)直視手術(shù)適應(yīng)癥的原則,年齡限制在2-65歲,體重15～80kg,肺動脈壓在中度(60mmHg)以下,沒有肺部疾病和右胸部手術(shù)病史,沒有胸膜炎和細(xì)菌性心內(nèi)膜炎病史,手術(shù)前股動、靜脈多普勒檢查無明顯畸形。 第一部分 入選病例：自2011年9月至2014年3月于山東大學(xué)齊魯醫(yī)院和聊城市人民醫(yī)院心外科的住院患者119例,年齡2-48歲,平均7.1±3.6歲,男性66例,女性53例,體重14-88公斤,平均32.4±7.8公斤,膜周部室間隔缺損55例,膜部室間隔缺損64例,常規(guī)胸部CT檢查或胸部X光拍片檢查未發(fā)現(xiàn)明顯異常,肺功能正常,髂-股動脈、靜脈無畸形,合并肺動脈高壓者48例,肺動脈壓超過60mmHg11例。合并有卵圓孔未必9例。同時間選擇常規(guī)直視室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)病例35例作為對照組,患者年齡、男性比、體重、室間隔缺損大小以及合并肺動脈高壓比率與研究組病人無明顯的差別(P0.05)。 第二部分 本研究所入選臨床病例來自2011年10月至2014年3月期間,齊魯醫(yī)院和聊城市人民醫(yī)院的住院病人,選擇標(biāo)準(zhǔn)：(1)心功能紐約分級為Ⅰ-Ⅱ級；(2)年齡于15歲以上,體重大于45公斤；(3)沒有左心房血栓；(4)肺動脈壓力60mmHg;(5)沒有肺部疾病和有胸部手術(shù)史：(6)手術(shù)前股動、靜脈多普勒檢查無明顯畸形。在196例二尖瓣病變患者中,選擇了62例作為本實驗組,62例病人中有27例男性,35例女性,年齡28～65歲,平均51.7±5.6歲,體重48～90公斤,平均66.4±6.7公斤,超聲心動圖檢查診斷為單純二尖瓣狹窄39例,單純二尖瓣反流10例,二尖瓣狹窄合并關(guān)閉不全13例。28例合并有輕度度肺動脈高壓(30-40mmHg),13例合并有中度肺動脈高壓(40-59mmHg)。選擇同期常規(guī)心臟直視手術(shù)的患者36例作為對照組,其性別、年齡、體重及二尖瓣病變程度以及肺動脈高壓情況與研究組經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析無顯著差異(P0.05)。 2.手術(shù)方法 患者取仰臥位,右側(cè)墊高15-20度,左前胸和右后胸壁貼體外除顫電極。 常規(guī)采用全身麻醉雙腔氣管內(nèi)插管或單腔氣管插管,雙腔氣管插管胸腔內(nèi)操作時,采用左單肺通氣；單腔氣管插管胸腔內(nèi)操作時,采用減低潮氣量、增加呼吸頻率,保持分鐘通氣量的通氣原則。 外周體外循環(huán)的建立：采用股動脈、股靜脈插管建立體外循環(huán)。 胸壁三孔：第一孔為左手操作器械入孔,于胸骨右緣第三或四肋間,長1cm；第二孔為右手操作器械入孔,于右鎖骨中線外側(cè)第五或六肋間,長1～1.5cm；第三孔為胸腔鏡入口,于右腋中線第四或五肋間,長約1.5～2cm。相應(yīng)位置切孔,置入刀口保護(hù)器。 第三孔入胸腔鏡,調(diào)整角度和位置,于右膈神經(jīng)前斜行切開心包,第一孔入組織鑷子提起上腔靜脈,第二孔入精細(xì)剪刀剪開上腔靜脈內(nèi)外側(cè)與右肺動脈間的心包返折處,分離其間隙,第二孔入長直角鉗,游離上腔靜脈,套阻斷帶于第三孔引出；第一孔入組織鑷子向右牽拉心包,第二孔入精細(xì)剪刀分離下腔靜脈右側(cè)心包返折處,第二孔入腎蒂鉗,游離下腔靜脈,套阻斷帶于第三孔引出,暴露升主動脈根部,第一孔入鑷子,第二孔入持針器,帶墊片雙頭針縫合冷灌針“U”字荷包,套阻斷套管于第三孔引出。收緊上、下腔靜脈阻斷帶,并行轉(zhuǎn)機(jī),降溫。 第二孔入胸腔鏡,調(diào)整角度和位置,暴露好升主動脈根部,自第三孔入冷灌針,“U”字荷包線套冷灌針翼一側(cè),插入升主動脈根部,收緊阻斷線,接灌注管。第三孔入升主動脈阻斷鉗,降低體外循環(huán)灌注流量,于插冷灌針遠(yuǎn)段,水平方向阻斷升主動脈,灌注針灌注冷停跳液,心臟停跳。 第三孔入胸腔鏡,調(diào)整角度和位置,暴露右心房,第一孔入鑷子,第二孔入剪刀,平行房室溝方向,剪開右心房,前、后切緣分別縫牽引線自第一孔、第三孔引出,暴露房間隔,如合并房間隔缺損給予修補(bǔ)。 第一部分 自第一孔入心室拉鉤,暴露室間隔缺損,如為膜部室間隔缺損,第一孔入鑷子,第二孔入持針器,4-0滑線連續(xù)縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)室間隔缺損,體外打結(jié)推結(jié)器推入,如有房間隔缺損同時修補(bǔ),膨脹肺觀察有無溢血,升主動脈灌注針接負(fù)壓引流排出左心系統(tǒng)氣體,通知灌注師復(fù)溫,4-0或5-0滑線連續(xù)縫合右心房切口,體外打結(jié)推結(jié)器推入。 第二部分 第一孔入鑷子,第二孔入剪刀,平行房室溝方向,剪開右心房,前、后切緣分別縫牽引線自第一孔、第三孔引出,暴露右心房內(nèi)部結(jié)構(gòu),第一孔入鑷子,第二孔入剪刀,剪開房間隔,分別于房間隔切口兩側(cè)縫牽引線,暴露二尖瓣,探查二尖瓣病變情況,然后剪除二尖瓣,沖洗左心室,檢查殘余腱索,2-0換瓣線間斷縫合自第一孔引出體外,縫合全周后,縫合線縫合人工瓣膜,收緊縫線,自第一孔推入人工瓣膜,觀察人工瓣膜植入瓣環(huán)情況,完全植入后,打結(jié)器分別打結(jié),沖洗檢查人工瓣膜正常,瓣葉靈活。第一孔入組織鑷子,第二孔入持針器,3～0滑線連續(xù)縫合房間隔。調(diào)整胸腔鏡,暴露三尖瓣,三尖瓣打水實驗,如關(guān)閉不良,第一孔入組織鑷子,第二孔入持針器,間斷縫合,縫合線自第一孔引出,順序排列,縫合8針,縫合線縫合成形環(huán),收緊縫線,推入成形環(huán)至三尖瓣,觀察滿意后,打結(jié)器逐個打結(jié),打水實驗關(guān)閉良好,4-0滑線連續(xù)縫合右心房切口,通知灌注師復(fù)溫。 第二孔入胸腔鏡,調(diào)整角度和位置,暴露升主動脈根部,頭低位,灌注針排氣,開放升主動脈阻斷鉗,心臟復(fù)跳,如不復(fù)跳可用體外除顫50瓦秒除顫,拔出灌注針,灌注針荷包線胸腔外打結(jié),推結(jié)器推入扎緊,觀察有無出血,縫合心包一針,體外打結(jié)推結(jié)器推入,調(diào)整胸腔鏡位置,暴露胸壁孔腔內(nèi)面,檢查有無出血。 體外循環(huán)復(fù)溫滿意后,調(diào)整流量,復(fù)查動脈、靜脈血氣分析,各項指標(biāo)正常后,逐步停機(jī)。拔出股靜脈插管,中和肝素,第三孔入胸腔鏡,再次觀察心臟、心包和胸壁各孔有無出血,無異常后,撤出胸腔鏡,縫合胸壁孔,拔出股動脈插管,6-0滑線縫合股動脈、股靜脈切口,縫合皮膚,于第二孔置入胸腔閉式引流管,胸部固定一針,手術(shù)結(jié)束。 3.圍手術(shù)期處理 (1)手術(shù)前做好健康教育,讓患者主動接受這種手術(shù)方式,積極配合治療,常規(guī)行肺功能檢查,拍胸片或CT檢查排除肺部疾病,指導(dǎo)患者進(jìn)行呼吸功能的鍛煉,,常規(guī)行股動脈、靜脈彩色多普勒檢查。 (2)手術(shù)中無論采用全麻雙腔氣管插管左肺單肺通氣還是單腔氣管插管,每隔20min膨肺一次。采用高頻率、小潮氣量的通氣模式,保證分鐘通氣量。 (3)手術(shù)后采用低頻率、高容量呼吸機(jī)輔助通氣模式,加設(shè)PEEP3～5cmH2O,手術(shù)后即刻行床邊拍胸部X線片,吸痰時要及時進(jìn)行膨肺,密切觀察胸腔閉式引流管的引流量、液面波動情況,血流動力學(xué)穩(wěn)定后撤離呼吸機(jī),早期活動。注意建立體外循環(huán)側(cè)下肢的血運(yùn)情況。 4.觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、體外循環(huán)時間、升主動脈阻斷時間、呼吸機(jī)輔助時間、住ICU時間、手術(shù)后住院時間、胸腔引流量、止痛藥使用率。 結(jié)果： 第一部分 119例患者手術(shù)順利,全部存活,體外循環(huán)時間為54～142min,平均(66±21)min,主動脈阻閉時間25～57min,平均(33±8)min。開放升主動脈后84例心臟自動復(fù)跳,33例50w.s體外除顫復(fù)跳,早期有2例病人分別因下腔靜脈出血和升主動脈根部出血而延長第二操作孔至5～6cm,改為非機(jī)器人全胸腔鏡輔助下完成手術(shù)操作,術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間為2～19h,平均(2.9±1.2)h,監(jiān)護(hù)室滯留時間14-28h,平均17h,術(shù)后4～6天均分別痊愈出院。手術(shù)中食道超聲證實本組病例沒有殘余漏發(fā)生,手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為8.92%。6例(10.71%)患者給予異體血400m1,手術(shù)后引流量30-460ml(65±29ml)。隨訪時間1～12個月,沒有并發(fā)癥發(fā)生,隨訪時心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)有殘余分流,術(shù)后14～23天(平均16天)恢復(fù)上學(xué)或工作,心臟超聲檢查未發(fā)現(xiàn)有殘余漏等并發(fā)癥。 第二部分 62例患者手術(shù)順利,無死亡,手術(shù)時間為56-99min,平均(81±11)min,體外循環(huán)轉(zhuǎn)流時間為22-72min,平均(42±11)min,主動脈阻閉時間0～57min,平均(32±6)min,開放升主動脈后50例心臟自動復(fù)跳,12例50-70瓦秒體外除顫復(fù)跳,術(shù)后呼吸機(jī)輔助呼吸時間為0-19h,平均(2.7±1.4)h,監(jiān)護(hù)室滯留時間4-28h,平均(12±3.5)h,平均4.6(4～6)天出院,手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為3.23%,手術(shù)后引流量30-260ml(66±21ml),有36例(19.35%)患者輸血。本組沒有手術(shù)中擴(kuò)大切口改為非機(jī)器人全胸腔鏡輔助下完成操作。手術(shù)中食道超聲心動圖證實本組病例沒有殘余漏發(fā)生,手術(shù)后隨訪3～8個月,心臟超聲心動圖復(fù)查未發(fā)現(xiàn)有殘余漏等并發(fā)癥,恢復(fù)良好。 結(jié)論及意義 對于膜部室間隔缺損小兒或成人患者采用全胸腔鏡心臟手術(shù)技術(shù)修補(bǔ)是可行的、安全的,非機(jī)器人輔助下全胸腔鏡二尖瓣置換術(shù)治療二尖瓣病變具有可行性、安全性,與常規(guī)直視手術(shù)相比可以降低住監(jiān)護(hù)室的時間和住院時間,獲得了較好的微創(chuàng)和美容。 總之,本課題科學(xué)驗證了胸腔鏡技術(shù)應(yīng)用于室間隔缺損修補(bǔ)術(shù)、二尖瓣置換術(shù)的可行性、安全性,獲得了較好的微創(chuàng)和美容,為胸腔鏡技術(shù)在心臟外科的應(yīng)用推廣奠定了理論和臨床基礎(chǔ),具有重要的科學(xué)意義。
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【學(xué)位授予單位】：山東大學(xué)
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R654.2

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：1459240