本文關(guān)鍵詞：脈搏壓力變異度對(duì)外源性ARDS患者液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)

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【摘要】：研究目的:根據(jù)心肺交互原理,機(jī)械通氣引起患者每搏輸出量(SV)周期性的改變,目前研究認(rèn)為,這種周期性的SV變化可以使用周期性的脈搏血壓變化(ΔPP,pulse pressure variation)進(jìn)行量化并且使用ΔPP可以預(yù)測(cè)患者的液體反應(yīng)性。但是心肺交互在急性呼吸窘迫綜合征的患者異常復(fù)雜。本研究的目的是(1)在外源性ARDS(ARDSexp)人群ΔPP預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的準(zhǔn)確性究竟如何,準(zhǔn)確性采用ROC法和灰區(qū)(gray zone approach)法兩種方法評(píng)估;(2)呼吸力學(xué)參數(shù)(包括氣道驅(qū)動(dòng)壓力[ΔPaw],潮氣量[Vt],周期性跨肺壓變化[ΔPtp]等)是如何影響ΔPP的數(shù)值以及ΔPP預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力,進(jìn)一步找到導(dǎo)致ΔPP預(yù)測(cè)假陰性和假陽性的原因;(3)使用上述影響ΔPP的因素來對(duì)ΔPP進(jìn)行校正,是否會(huì)提高ΔPP預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性。研究方法:本研究為前瞻性、觀察式研究,84名ARDSexp患者入選并進(jìn)入最后分析,對(duì)每一個(gè)研究對(duì)象進(jìn)行容量擴(kuò)張?jiān)囼?yàn)(VE,volume expansion)簡(jiǎn)稱擴(kuò)容--在20分鐘內(nèi)輸入500ml生理鹽水。擴(kuò)容實(shí)驗(yàn)前進(jìn)行食道壓(Pes)監(jiān)測(cè),分別測(cè)量吸氣末(Pes,eio)和呼氣末(Pes,eeo)阻斷的Pes.;胸內(nèi)壓變化(ΔPpl)為Pes,eio和Pes,eeo的差值。ΔPaw,ΔPtp,胸壁彈性阻力(Ecw),呼吸系統(tǒng)總彈性阻力(Ers)和肺彈性阻力(EL)均由標(biāo)準(zhǔn)公式算出。擴(kuò)容前后均需進(jìn)行血液動(dòng)力學(xué)參數(shù)測(cè)量,主要包括每搏輸出量(SV,stroke volume),心輸出量(CO)和ΔPP。結(jié)果:擴(kuò)容實(shí)驗(yàn)后47名患者的CO增長(zhǎng)大于15%(液體反應(yīng)者)。ΔPP14.5%預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的靈敏度、特異度為76.6%、97.3%,ROC曲線下面積(AUC)為0.945(95%CI,0.873-0.983)。多元線性回歸顯示,液體反應(yīng)者(ΔPP=0.32+2.196×ΔPpl+0.499×ΔPtp,R2=0.52)和無反應(yīng)者(ΔPP=1.923+0.414×ΔPpl+0.488×ΔPtp,R2=0.45)的ΔPP均主要由兩個(gè)參數(shù)決定:ΔPpl和ΔPtp,提示較低的ΔPpl可能與假陰性(液體反應(yīng)者ΔPP12%)有關(guān),而較高的ΔPtp可能與假陽性(液體無反應(yīng)者的Δpp12%)有關(guān)。此結(jié)論被我們的結(jié)果支持,即7名Δpp12%的液體無反應(yīng)者(假陽性)的Δptp顯著高于30名Δpp≤12%的無反應(yīng)者(真陰性),而Δppl在兩組間,差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外,在液體反應(yīng)者(n=47),Δpp還與vt(r2=0.51,p0.001)和Δpaw(r2=0.42,p0.001)顯著正相關(guān),以至于使用vt校正Δpp后可顯著提高Δpp的預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性,Δpp/vt在很大程度上避免了單獨(dú)Δpp預(yù)測(cè)時(shí)出現(xiàn)的假陰性。在液體無反應(yīng)組(n=37),Δpp還與Δpaw顯著正相關(guān),(Δpp=1.884+0.458×Δpaw,r2=0.48,p0.001),而使用Δpaw校正Δpp(Δpp/Δpaw)可以避免單獨(dú)使用Δpp(12%)時(shí)出現(xiàn)的部分假陽性(12%)。當(dāng)采取正常液體策略時(shí)(costratio=1),Δpp預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的最終灰區(qū)為11%-15%,在此范圍內(nèi)Δpp是否可以預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性,無法確定,而幾乎25%的患者的Δpp值落入此灰區(qū)范圍,說明Δpp的臨床應(yīng)用受限。與之形成鮮明對(duì)照的是,Δpp/Δppl,Δpp/vt和Δpp/Δpaw預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的灰區(qū)較小,分別有2.4%,16.7%和11.9%的患者落入上述參數(shù)的灰區(qū)。結(jié)論:1.我們的研究在全球范圍內(nèi)首先證明,由于ardsexp患者具有較高的ecw,其Δppl仍較高,因此盡管采用了小vt(8ml/kg)通氣,Δpp預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性仍可維持較高的準(zhǔn)確性。2.較小的胸內(nèi)壓變化Δppl很可能是Δpp預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性出現(xiàn)假陰性(液體反應(yīng)者的Δpp≤12%)的主要原因,而較高的跨肺壓變化Δptp可能是Δpp出現(xiàn)假陽性(液體無反應(yīng)者Δpp12%)的原因。3.在ardsexp患者人群,vt與Δpp預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力正相關(guān)。4.在液體無反應(yīng)者,Δpaw與Δpp顯著的正相關(guān)關(guān)系(r2=0.48,p0.001)高度提示,在ardsexp人群,過高的Δpaw可能引起Δpp預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性出現(xiàn)假陽性的情況,這樣的假說可以從我們?nèi)缦卵芯拷Y(jié)果得到支持:使用Δpaw校正Δpp(Δpp/Δpaw)可以在很大程度上避免單獨(dú)使用Δpp(12%)時(shí)出現(xiàn)的假陽性。5.在ardsexp人群,盡管Δpp預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的auc較高,但是Δpp較大的灰區(qū),并且接近25%患者的Δpp值落入灰區(qū)的事實(shí)表明使用Δpp預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性從而指導(dǎo)臨床液體治療有較大的限制,與之形成鮮明對(duì)比的是,ΔPP/ΔPpl和ΔPP/ΔPaw預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的灰區(qū)較小,因此在使用這兩個(gè)參數(shù)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性具有實(shí)際的臨床意義,在絕大多數(shù)患者可作出患者否會(huì)對(duì)液體有反應(yīng)的預(yù)測(cè),從而做出是否該對(duì)患者進(jìn)行液體治療的臨床決策。6.更重要的是,ΔPP以及ΔPP校正參數(shù)(如ΔPP/ΔPpl,ΔPP/ΔPaw)的灰區(qū)大小隨著醫(yī)生采用液體策略(正常、限制性、開放性液體策略)的不同而變化,這具有極大的臨床價(jià)值。臨床醫(yī)生可以根據(jù)每個(gè)患者的情況,針對(duì)選取的不同液體策略而選取不同的灰區(qū)范圍,從而實(shí)施個(gè)性化的液體治療方案。
【關(guān)鍵詞】：經(jīng)肺熱稀釋法 外源性急性呼吸窘迫綜合癥 液體反應(yīng)性 誤分類代價(jià)灰區(qū) 胸壁彈性阻力
【學(xué)位授予單位】：天津醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R563.8
【目錄】：

• 中文摘要4-7
• Abstract7-13
• 縮略語/符號(hào)說明13-17
• 前言17-29
• 研究現(xiàn)狀、成果17-23
• 研究目的、方法23-29
• 一、鎖骨下靜脈導(dǎo)管誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈對(duì)經(jīng)肺熱稀釋(TPTD)測(cè)量的影響29-60
• 1.1 對(duì)象和方法32-39
• 1.1.1 病例選擇32-33
• 1.1.2 實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)和參數(shù)測(cè)量33-34
• 1.1.3 經(jīng)肺熱稀釋Pi CCO測(cè)量的方法34-35
• 1.1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析35-39
• 1.2 結(jié)果39-49
• 1.2.1 一般結(jié)果39-40
• 1.2.2 單因素多因素邏輯回歸分析40-43
• 1.2.3 第2組患者兩次TPTD測(cè)量結(jié)果比較(TPTDmisp-scv與TPTDcorr-ijv)43-49
• 1.3 討論49-59
• 1.3.1 鎖骨下中心靜脈(SCV)導(dǎo)管位置錯(cuò)誤發(fā)生的幾率49-52
• 1.3.2 鎖骨下靜脈(SCV)導(dǎo)管誤入同側(cè)頸內(nèi)靜脈(IJV)對(duì)于經(jīng)肺熱稀釋法(TPTD)測(cè)量參數(shù)的影響52-56
• 1.3.3 本研究的實(shí)際臨床價(jià)值56-59
• 1.4 小結(jié)59-60
• 二、脈搏壓力變異度(ΔPP)對(duì)外源性ARDS患者液體反應(yīng)性的預(yù)測(cè)60-124
• 2.1 對(duì)象和方法60-72
• 2.1.1 研究對(duì)象和地點(diǎn)60
• 2.1.2 入選和排除標(biāo)準(zhǔn)60
• 2.1.3 實(shí)驗(yàn)程序60-61
• 2.1.4 液體反應(yīng)性的判斷61-62
• 2.1.5 參數(shù)測(cè)量62-68
• 2.1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析68-72
• 2.2 結(jié)果72-97
• 2.2.1 一般結(jié)果72
• 2.2.2 液體反應(yīng)組和無反應(yīng)組血液動(dòng)力學(xué)和呼吸力學(xué)參數(shù)比較72-74
• 2.2.3 各參數(shù)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性能力的評(píng)估74-80
• 2.2.4 各參數(shù)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的灰區(qū)80-83
• 2.2.5 誤分類代價(jià)對(duì)參數(shù)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性灰區(qū)(Gray zone)的影響83-88
• 2.2.6 影響ΔPP預(yù)測(cè)能力的呼吸力學(xué)因素分析88-93
• 2.2.7 整個(gè)人群呼吸力學(xué)參數(shù)之間的相關(guān)分析93-97
• 2.3 討論97-120
• 2.3.1 預(yù)測(cè)ARDS患者液體反應(yīng)性的必要性97-99
• 2.3.2 機(jī)械通氣誘發(fā)的周期性脈搏血壓變化(ΔPP)在外源性ARDS患者中預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的能力99-102
• 2.3.3 影響ΔPP預(yù)測(cè)準(zhǔn)確性、假陰性、假陽性的呼吸力學(xué)因素102-108
• 2.3.4 潮氣量(Vt)、氣道驅(qū)動(dòng)壓力(ΔPaw)對(duì)ΔPP以及預(yù)測(cè)能力的影響108-115
• 2.3.5 機(jī)械通氣誘發(fā)的脈搏血壓變化(ΔPP)以及衍生參數(shù)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性的灰區(qū)115-118
• 2.3.6 不同誤分類代價(jià)對(duì)ΔPP以及衍生參數(shù)預(yù)測(cè)液體反應(yīng)性灰區(qū)范圍的影響118-120
• 2.3.7 研究局限性120
• 2.4 小結(jié)120-124
• 全文結(jié)論124-128
• 論文創(chuàng)新點(diǎn)128-132
• 參考文獻(xiàn)132-148
• 發(fā)表論文和參加科研情況說明148-150
• 綜述 心肺交互的產(chǎn)物---脈搏壓力變異度---在急性呼吸窘迫綜合征患者中的應(yīng)用150-174
• 綜述參考文獻(xiàn)166-174
• 致謝174-176
• 個(gè)人簡(jiǎn)歷176

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