華法林治療慢性阻塞性肺疾病療效觀察

發(fā)布時間：2017-04-20 02:10

本文關(guān)鍵詞：華法林治療慢性阻塞性肺疾病療效觀察，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-narydisease, COPD) COPD是一種多發(fā)、常見的以持續(xù)氣流受限為特征的可預防及治療的疾病,氣流受限呈進行性加重,與氣道和肺臟對有毒顆粒或氣體、粉塵的慢性炎性反應增強有關(guān)。急性加重及并發(fā)癥均影響著疾病的嚴重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧粉塵導致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應可導致肺實質(zhì)損害(導致肺氣腫),同時破壞正常的修復和防御機制,導致小氣道的纖維化。本定義主要強調(diào)了急性加重及并發(fā)癥對疾病嚴重程度的影響,這一點不同于傳統(tǒng)的定義。這為疾病的防治做了新的方向。此疾病高居全球死亡原因的第4位,是一個可以預防及治療的重要的公共健康問題。近年來此病的發(fā)病率和病死率不斷的升高,據(jù)世界銀行／世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)表的一項研究,預計至2020年COPD的全球的經(jīng)濟負擔將躍居至所有疾病負擔的第5位。COPD在臨床上的難點是早期發(fā)現(xiàn)并診斷,從而影響了早期干預。因此,應加強了對COPD的診斷意識。2014年更新了指南強調(diào)凡是患有呼吸困難、慢性咳嗽和(或)咳痰的癥狀,以及凡有危險因素暴露史的患者均應懷疑COPD。且有上述臨床表現(xiàn)者均要常規(guī)進行肺功能的檢查,即用支氣管擴張劑后第一秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%,可確定存在持續(xù)性的氣流受限,繼而可診斷為COPD。但應注意,采用這樣固定的比值來定義氣流受限,對老年人有可能會導致過度診斷,而對于年齡45歲的人群,尤其是輕度的COPD患者,則可能會漏診。COPD評估目標在于明確疾病的嚴重程度,包括氣流受限的嚴重程度及對患者健康狀況的影響、未來不良事件發(fā)生的風險(如急性加重、住院或死亡),從而指導治療。COPD患者常常存在著并發(fā)癥,包括心血管的疾病、代謝綜合征、骨骼肌功能的障礙、肺癌、骨質(zhì)疏松、抑郁等等。輕、中、重度氣流受限的患者均有可能有這些并發(fā)癥,且并發(fā)癥出現(xiàn)的早晚與氣流受限的程度不一定正相關(guān),且對患者住院率和死亡率有獨立的影響,所以,對于COPD患者,除了進行正確診斷外,還應積極尋找并發(fā)癥,并有針對性地給予相應的規(guī)范隨診治療。發(fā)病危險因素有：個體因素某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險性,即慢阻肺有遺傳易感性。已知的有較多資料已證實的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶的缺乏,重度α1-抗胰蛋白酶的缺乏,與非吸煙者患者的肺氣腫形成有關(guān)聯(lián),迄今,我國尚無α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫正式報道。哮喘和氣道高反應性均為慢阻肺的危險因素,氣道高反應性有可能與患者機體的某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。環(huán)境因素包括：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病的因素。吸煙者的肺功能異常率較高,FEV1年下降也較快,吸煙者死于慢阻肺的人數(shù)元多于非吸煙者。被動吸煙可能是導致呼吸道癥狀和慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙有可能會影響胎兒的肺臟生長及其在子宮內(nèi)生長發(fā)育,并對胎兒的免疫系統(tǒng)功能產(chǎn)生一定影響�？諝馕廴净瘜W氣體(氯、二氧化硫、氧化氮等等)對氣道黏膜均有刺激和細胞毒性作用�？諝庵卸趸蚧驘焿m明顯增加時,慢阻肺急性發(fā)作病例會顯著增多。其他粉塵可以刺激氣道黏膜,使氣道清除功能受到損害,為細菌入侵創(chuàng)造條件。大氣中直徑2.5～10μm的顆粒樣物,即PM2.5和PM10均有可能與慢阻肺的發(fā)生有一定關(guān)系。職業(yè)性粉塵和化學物質(zhì)當職業(yè)粉塵(二氧化硅、棉塵、煤塵和蔗塵等)及化學物質(zhì)(過敏原、煙霧、工業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等)的濃度過大,接觸時間過久,均可導致慢阻肺的發(fā)生。接觸某些特殊的藥物、刺激性物質(zhì)、有機粉塵及過敏原也可導使氣道反應性增加。生物燃料煙霧生物燃料包括有柴草、木炭、木頭、莊稼桿和動物糞便等,其燃燒產(chǎn)生的煙霧主要的有害成分包括氮氧化物、碳氧化物、硫氧化物和未完全燃燒的碳氫化合物顆粒及多環(huán)有機化合物等。使用生物燃料烹飪時可產(chǎn)生的大量煙霧可能是導致不吸煙婦女發(fā)生慢阻肺的重要原因。生物燃料產(chǎn)生室內(nèi)的空氣污染與吸煙具有協(xié)同關(guān)系。感染呼吸道感染是慢阻肺的發(fā)病和病情加劇的另一個重要影響因素,病毒和(或)細菌感染均是慢阻肺急性加重的常見原因。兒童期重癥的下呼吸道感染及成年肺功能降低與呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。社會經(jīng)濟地位慢阻肺的發(fā)病與患者的社會經(jīng)濟地位有密切相關(guān),室內(nèi)外不同的程度的空氣污染、營養(yǎng)狀況等與社會經(jīng)濟地位差別也許有一定的內(nèi)在聯(lián)系：低體重指數(shù)也跟慢阻肺發(fā)病有關(guān),體重指數(shù)越低,慢阻肺的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對慢阻肺發(fā)生存在交互作用。基于上述多種危險因素影響,由多種炎性細胞介導,引起氣流受限、呼吸道重構(gòu)破壞、黏液分泌增多等,從而導致患者長期缺氧,繼發(fā)性紅細胞增多,高粘滯血癥及血液高凝狀態(tài),形成肺微血栓或血栓前狀態(tài)(PTS),使微循環(huán)瘀滯,血流阻力增高,甚至形成肺動脈高壓,同時肺動脈高壓的患者因肺血管內(nèi)皮細胞功能降低,一氧化氮和前列環(huán)素的形成減少,血小板凝聚功能亢進及靜脈舒縮功能障礙,容易在肺循環(huán)中形成栓塞。Sidney等對45966例COPD患者的研究表明,COPD患者發(fā)生PTE(肺栓塞癥)和DVT(深靜脈血栓)的危險是非COPD患者的近2倍。COPD不僅累及到氣道,而且還累及整個呼吸系統(tǒng),不僅肺泡有受到破壞,而且肺泡間隔組織中的微血管、毛細血管前微動脈也可受到損害,COPD發(fā)病的早期階段已存在了肺血管內(nèi)皮細胞功能失調(diào)和內(nèi)膜增厚,Peinado等均認為小的肺肌性動脈內(nèi)膜層結(jié)構(gòu)的改變可能是COPD早期的特征改變。肺血管內(nèi)皮細胞功能的改變,使內(nèi)皮細胞表面產(chǎn)生更多的凝血酶原,出現(xiàn)COPD早期階段的高凝狀態(tài)。因此,很多研究證明,在疾病的進展過程中,監(jiān)測凝血功能的條件下,給予預防或治療性抗凝治療,預防和治療微小血栓,可改善此類病人的全身狀況。COPD全球創(chuàng)議(GOLD)中指出,如COPD患者脫水、長期存在臥床、紅細胞增多癥情況,無論有無血栓栓塞性疾病的病史,均建議使用低分子肝素。國內(nèi)有報道使用藻酸雙酯鈉、蝮蛇抗栓酶、去纖酶、丹參注射液、川芎嗪注射液等藥物治療COPD急性加重期合并PTS的報道,有一定療效。在美國的胸科醫(yī)師學會(ACCP)的抗栓指南中,建議對于內(nèi)科患者,如存在VTE的危險因素,包括心力衰竭、膿毒癥、腫瘤、既往有VTE病史和嚴重肺部疾病的患者,均可使用低分子肝素或普通肝素,亦可配合用機械性的方法來預防VTE(靜脈血栓栓塞)。Samama等研究使用了LMWH(依諾肝紊)40mg和20 mg兩個劑量與安慰劑進行了對照,觀察對COPD合并呼吸衰竭患者靜脈血栓栓塞性事件的預防作用。結(jié)果顯示,使用每日1次治療6～14 d后,安慰劑組DVT的發(fā)生率為14.9%,20 mg LMWH組為15.0%,40mg LMwH組為5.5%。大出血的發(fā)生率三組之間無顯著差異。研究亦表明,每日1次40 mg LMWH可顯著的預防靜脈血栓栓塞性事件的發(fā)生,但使用20 mg預防量無效。Meta分析還發(fā)現(xiàn),無論使用LDUH還是LMWH,發(fā)生VTE或死亡的危險性,無顯著差異,但使用LMWH者大出血的發(fā)生率較低。Fondaparinux是一種新型抗栓藥物,通過選擇性的與抗凝血酶IⅡ結(jié)合,中和Xa因子而發(fā)揮作用。研究表明,Fondaparinux對于髖關(guān)節(jié)置換,膝關(guān)節(jié)置換,髖部骨折的患者有良好的預防VTE的作用。此藥在內(nèi)科疾病患者的預防VTE發(fā)生的有效性和安全性,相關(guān)研究目前仍正在進行中,初步的研究表明,該藥可以明顯的降低VTE的發(fā)生率,沒有增加大出血的發(fā)生率。隨著慢阻肺疾病的發(fā)病機理的進一步明確,抗凝治療的療效也日顯確切,本研究通過長期口服小劑量華法林抗凝治療,改善患者血液高凝狀態(tài),并通過觀察患者肺功能、生活質(zhì)量評分等前后改變及與對照組比較,評估療效。目的探討口服華法林抗凝治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察研究對象和方法研究對象南方醫(yī)科大學附屬江門市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年5月至2014年5月,依照中華醫(yī)學會制定的COPD診斷標準診斷的肺功能中度以上阻塞性通氣功能障礙的患者40例。隨機分為華法林治療組及對照組各20例。本實驗采用病例對照研究。對照組常規(guī)按2013年修訂慢性阻塞性肺疾病診治指南治療,觀察比較患者治療前后D二聚體、咳嗽(CAT評分)、呼吸困難指數(shù)、肺功能、急性加重次數(shù)的變化情況。統(tǒng)計處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)士標準差(X+S)進行統(tǒng)計描述,治療前后是否有差異,采用配對樣本t檢驗(Paired-Samples T Test)及兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(2 Related-Samples Test),兩組資料間率的比較采用兩個獨立樣本率比較的χ2檢驗,兩組資料間均數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗(Independent-Samples T Test),兩組資料間分布情況Wilcoxon秩和檢驗,均以P0.05為有顯著性差異。結(jié)果：兩組各收集20例慢性阻塞性肺疾病患者,入組時在性別、年齡、二聚體CAT評分、呼吸困難指數(shù)、肺功能及過去一年急性加重次數(shù)、吸煙及危險因素暴露指數(shù)等均無統(tǒng)計學差異。1年后評估,兩組患者D-二聚體定量均下降,治療組下降值(1.12±0.77)較對照組下降值(0.52±0.70)明顯,t=2.614,P0.05；兩組治療后CAT評分均有下降,治療組CAT減少值(9.20±3.16),較常規(guī)治療組減少值(6.0±4.19)明顯,差值有統(tǒng)計學差異(t=2.727,P0.05)；呼吸困難指數(shù)(MMRC評分)治療組下降值(1.85±0.49),較對照組下降值(0.85±0.70)降低明顯,t=5.520,P0.05；肺功能(FEV,/pred)增加值,治療組(12.96±8.14)較對照組(1.76±2.72)增加明顯,t=5.839,P0.05,均有顯著統(tǒng)計學意義,見表5,急性加重病例數(shù)治療組6例,治療組10例。結(jié)論：長期口服小劑量華法林抗凝治療能降低慢阻肺患者D二聚體,改善咳嗽、呼吸困難癥狀,改善肺功能,延緩肺功能下降,減少急性發(fā)作次數(shù)。
【關(guān)鍵詞】：華法林 抗凝治療D二聚體 慢性阻塞性肺疾病 肺功能
【學位授予單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R563.9
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