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華法林治療慢性阻塞性肺疾病療效觀察

發(fā)布時(shí)間：2017-04-20 02:10

本文關(guān)鍵詞：華法林治療慢性阻塞性肺疾病療效觀察，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

【摘要】：研究背景：慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmo-narydisease, COPD) COPD是一種多發(fā)、常見(jiàn)的以持續(xù)氣流受限為特征的可預(yù)防及治療的疾病,氣流受限呈進(jìn)行性加重,與氣道和肺臟對(duì)有毒顆粒或氣體、粉塵的慢性炎性反應(yīng)增強(qiáng)有關(guān)。急性加重及并發(fā)癥均影響著疾病的嚴(yán)重程度。吸入香煙煙霧和其他有毒顆粒如生物燃料的煙霧粉塵導(dǎo)致的肺臟炎癥是COPD發(fā)生的重要原因。這種慢性炎性反應(yīng)可導(dǎo)致肺實(shí)質(zhì)損害(導(dǎo)致肺氣腫),同時(shí)破壞正常的修復(fù)和防御機(jī)制,導(dǎo)致小氣道的纖維化。本定義主要強(qiáng)調(diào)了急性加重及并發(fā)癥對(duì)疾病嚴(yán)重程度的影響,這一點(diǎn)不同于傳統(tǒng)的定義。這為疾病的防治做了新的方向。此疾病高居全球死亡原因的第4位,是一個(gè)可以預(yù)防及治療的重要的公共健康問(wèn)題。近年來(lái)此病的發(fā)病率和病死率不斷的升高,據(jù)世界銀行／世界衛(wèi)生組織(WHO)發(fā)表的一項(xiàng)研究,預(yù)計(jì)至2020年COPD的全球的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)將躍居至所有疾病負(fù)擔(dān)的第5位。COPD在臨床上的難點(diǎn)是早期發(fā)現(xiàn)并診斷,從而影響了早期干預(yù)。因此,應(yīng)加強(qiáng)了對(duì)COPD的診斷意識(shí)。2014年更新了指南強(qiáng)調(diào)凡是患有呼吸困難、慢性咳嗽和(或)咳痰的癥狀,以及凡有危險(xiǎn)因素暴露史的患者均應(yīng)懷疑COPD。且有上述臨床表現(xiàn)者均要常規(guī)進(jìn)行肺功能的檢查,即用支氣管擴(kuò)張劑后第一秒用力呼氣量(FEV1)/用力肺活量(FVC)70%,可確定存在持續(xù)性的氣流受限,繼而可診斷為COPD。但應(yīng)注意,采用這樣固定的比值來(lái)定義氣流受限,對(duì)老年人有可能會(huì)導(dǎo)致過(guò)度診斷,而對(duì)于年齡45歲的人群,尤其是輕度的COPD患者,則可能會(huì)漏診。COPD評(píng)估目標(biāo)在于明確疾病的嚴(yán)重程度,包括氣流受限的嚴(yán)重程度及對(duì)患者健康狀況的影響、未來(lái)不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(如急性加重、住院或死亡),從而指導(dǎo)治療。COPD患者常常存在著并發(fā)癥,包括心血管的疾病、代謝綜合征、骨骼肌功能的障礙、肺癌、骨質(zhì)疏松、抑郁等等。輕、中、重度氣流受限的患者均有可能有這些并發(fā)癥,且并發(fā)癥出現(xiàn)的早晚與氣流受限的程度不一定正相關(guān),且對(duì)患者住院率和死亡率有獨(dú)立的影響,所以,對(duì)于COPD患者,除了進(jìn)行正確診斷外,還應(yīng)積極尋找并發(fā)癥,并有針對(duì)性地給予相應(yīng)的規(guī)范隨診治療。發(fā)病危險(xiǎn)因素有：個(gè)體因素某些遺傳因素可增加慢阻肺發(fā)病的危險(xiǎn)性,即慢阻肺有遺傳易感性。已知的有較多資料已證實(shí)的遺傳因素為α1-抗胰蛋白酶的缺乏,重度α1-抗胰蛋白酶的缺乏,與非吸煙者患者的肺氣腫形成有關(guān)聯(lián),迄今,我國(guó)尚無(wú)α1-抗胰蛋白酶缺乏引起的肺氣腫正式報(bào)道。哮喘和氣道高反應(yīng)性均為慢阻肺的危險(xiǎn)因素,氣道高反應(yīng)性有可能與患者機(jī)體的某些基因和環(huán)境因素有關(guān)。環(huán)境因素包括：吸煙是慢阻肺最重要的環(huán)境發(fā)病的因素。吸煙者的肺功能異常率較高,FEV1年下降也較快,吸煙者死于慢阻肺的人數(shù)元多于非吸煙者。被動(dòng)吸煙可能是導(dǎo)致呼吸道癥狀和慢阻肺的發(fā)生。孕婦吸煙有可能會(huì)影響胎兒的肺臟生長(zhǎng)及其在子宮內(nèi)生長(zhǎng)發(fā)育,并對(duì)胎兒的免疫系統(tǒng)功能產(chǎn)生一定影響。空氣污染化學(xué)氣體(氯、二氧化硫、氧化氮等等)對(duì)氣道黏膜均有刺激和細(xì)胞毒性作用�？諝庵卸趸蚧驘焿m明顯增加時(shí),慢阻肺急性發(fā)作病例會(huì)顯著增多。其他粉塵可以刺激氣道黏膜,使氣道清除功能受到損害,為細(xì)菌入侵創(chuàng)造條件。大氣中直徑2.5～10μm的顆粒樣物,即PM2.5和PM10均有可能與慢阻肺的發(fā)生有一定關(guān)系。職業(yè)性粉塵和化學(xué)物質(zhì)當(dāng)職業(yè)粉塵(二氧化硅、棉塵、煤塵和蔗塵等)及化學(xué)物質(zhì)(過(guò)敏原、煙霧、工業(yè)廢氣和室內(nèi)空氣污染等)的濃度過(guò)大,接觸時(shí)間過(guò)久,均可導(dǎo)致慢阻肺的發(fā)生。接觸某些特殊的藥物、刺激性物質(zhì)、有機(jī)粉塵及過(guò)敏原也可導(dǎo)使氣道反應(yīng)性增加。生物燃料煙霧生物燃料包括有柴草、木炭、木頭、莊稼桿和動(dòng)物糞便等,其燃燒產(chǎn)生的煙霧主要的有害成分包括氮氧化物、碳氧化物、硫氧化物和未完全燃燒的碳?xì)浠衔镱w粒及多環(huán)有機(jī)化合物等。使用生物燃料烹飪時(shí)可產(chǎn)生的大量煙霧可能是導(dǎo)致不吸煙婦女發(fā)生慢阻肺的重要原因。生物燃料產(chǎn)生室內(nèi)的空氣污染與吸煙具有協(xié)同關(guān)系。感染呼吸道感染是慢阻肺的發(fā)病和病情加劇的另一個(gè)重要影響因素,病毒和(或)細(xì)菌感染均是慢阻肺急性加重的常見(jiàn)原因。兒童期重癥的下呼吸道感染及成年肺功能降低與呼吸系統(tǒng)癥狀的發(fā)生有關(guān)。社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位慢阻肺的發(fā)病與患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位有密切相關(guān),室內(nèi)外不同的程度的空氣污染、營(yíng)養(yǎng)狀況等與社會(huì)經(jīng)濟(jì)地位差別也許有一定的內(nèi)在聯(lián)系：低體重指數(shù)也跟慢阻肺發(fā)病有關(guān),體重指數(shù)越低,慢阻肺的患病率越高。吸煙和體重指數(shù)對(duì)慢阻肺發(fā)生存在交互作用�；谏鲜龆喾N危險(xiǎn)因素影響,由多種炎性細(xì)胞介導(dǎo),引起氣流受限、呼吸道重構(gòu)破壞、黏液分泌增多等,從而導(dǎo)致患者長(zhǎng)期缺氧,繼發(fā)性紅細(xì)胞增多,高粘滯血癥及血液高凝狀態(tài),形成肺微血栓或血栓前狀態(tài)(PTS),使微循環(huán)瘀滯,血流阻力增高,甚至形成肺動(dòng)脈高壓,同時(shí)肺動(dòng)脈高壓的患者因肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能降低,一氧化氮和前列環(huán)素的形成減少,血小板凝聚功能亢進(jìn)及靜脈舒縮功能障礙,容易在肺循環(huán)中形成栓塞。Sidney等對(duì)45966例COPD患者的研究表明,COPD患者發(fā)生PTE(肺栓塞癥)和DVT(深靜脈血栓)的危險(xiǎn)是非COPD患者的近2倍。COPD不僅累及到氣道,而且還累及整個(gè)呼吸系統(tǒng),不僅肺泡有受到破壞,而且肺泡間隔組織中的微血管、毛細(xì)血管前微動(dòng)脈也可受到損害,COPD發(fā)病的早期階段已存在了肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能失調(diào)和內(nèi)膜增厚,Peinado等均認(rèn)為小的肺肌性動(dòng)脈內(nèi)膜層結(jié)構(gòu)的改變可能是COPD早期的特征改變。肺血管內(nèi)皮細(xì)胞功能的改變,使內(nèi)皮細(xì)胞表面產(chǎn)生更多的凝血酶原,出現(xiàn)COPD早期階段的高凝狀態(tài)。因此,很多研究證明,在疾病的進(jìn)展過(guò)程中,監(jiān)測(cè)凝血功能的條件下,給予預(yù)防或治療性抗凝治療,預(yù)防和治療微小血栓,可改善此類(lèi)病人的全身狀況。COPD全球創(chuàng)議(GOLD)中指出,如COPD患者脫水、長(zhǎng)期存在臥床、紅細(xì)胞增多癥情況,無(wú)論有無(wú)血栓栓塞性疾病的病史,均建議使用低分子肝素。國(guó)內(nèi)有報(bào)道使用藻酸雙酯鈉、蝮蛇抗栓酶、去纖酶、丹參注射液、川芎嗪注射液等藥物治療COPD急性加重期合并PTS的報(bào)道,有一定療效。在美國(guó)的胸科醫(yī)師學(xué)會(huì)(ACCP)的抗栓指南中,建議對(duì)于內(nèi)科患者,如存在VTE的危險(xiǎn)因素,包括心力衰竭、膿毒癥、腫瘤、既往有VTE病史和嚴(yán)重肺部疾病的患者,均可使用低分子肝素或普通肝素,亦可配合用機(jī)械性的方法來(lái)預(yù)防VTE(靜脈血栓栓塞)。Samama等研究使用了LMWH(依諾肝紊)40mg和20 mg兩個(gè)劑量與安慰劑進(jìn)行了對(duì)照,觀察對(duì)COPD合并呼吸衰竭患者靜脈血栓栓塞性事件的預(yù)防作用。結(jié)果顯示,使用每日1次治療6～14 d后,安慰劑組DVT的發(fā)生率為14.9%,20 mg LMWH組為15.0%,40mg LMwH組為5.5%。大出血的發(fā)生率三組之間無(wú)顯著差異。研究亦表明,每日1次40 mg LMWH可顯著的預(yù)防靜脈血栓栓塞性事件的發(fā)生,但使用20 mg預(yù)防量無(wú)效。Meta分析還發(fā)現(xiàn),無(wú)論使用LDUH還是LMWH,發(fā)生VTE或死亡的危險(xiǎn)性,無(wú)顯著差異,但使用LMWH者大出血的發(fā)生率較低。Fondaparinux是一種新型抗栓藥物,通過(guò)選擇性的與抗凝血酶IⅡ結(jié)合,中和Xa因子而發(fā)揮作用。研究表明,Fondaparinux對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換,膝關(guān)節(jié)置換,髖部骨折的患者有良好的預(yù)防VTE的作用。此藥在內(nèi)科疾病患者的預(yù)防VTE發(fā)生的有效性和安全性,相關(guān)研究目前仍正在進(jìn)行中,初步的研究表明,該藥可以明顯的降低VTE的發(fā)生率,沒(méi)有增加大出血的發(fā)生率。隨著慢阻肺疾病的發(fā)病機(jī)理的進(jìn)一步明確,抗凝治療的療效也日顯確切,本研究通過(guò)長(zhǎng)期口服小劑量華法林抗凝治療,改善患者血液高凝狀態(tài),并通過(guò)觀察患者肺功能、生活質(zhì)量評(píng)分等前后改變及與對(duì)照組比較,評(píng)估療效。目的探討口服華法林抗凝治療慢性阻塞性肺疾病的療效觀察研究對(duì)象和方法研究對(duì)象南方醫(yī)科大學(xué)附屬江門(mén)市人民醫(yī)院呼吸內(nèi)科2013年5月至2014年5月,依照中華醫(yī)學(xué)會(huì)制定的COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷的肺功能中度以上阻塞性通氣功能障礙的患者40例。隨機(jī)分為華法林治療組及對(duì)照組各20例。本實(shí)驗(yàn)采用病例對(duì)照研究。對(duì)照組常規(guī)按2013年修訂慢性阻塞性肺疾病診治指南治療,觀察比較患者治療前后D二聚體、咳嗽(CAT評(píng)分)、呼吸困難指數(shù)、肺功能、急性加重次數(shù)的變化情況。統(tǒng)計(jì)處理：采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)士標(biāo)準(zhǔn)差(X+S)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述,治療前后是否有差異,采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)(Paired-Samples T Test)及兩相關(guān)樣本的非參數(shù)檢驗(yàn)(2 Related-Samples Test),兩組資料間率的比較采用兩個(gè)獨(dú)立樣本率比較的χ2檢驗(yàn),兩組資料間均數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)(Independent-Samples T Test),兩組資料間分布情況Wilcoxon秩和檢驗(yàn),均以P0.05為有顯著性差異。結(jié)果：兩組各收集20例慢性阻塞性肺疾病患者,入組時(shí)在性別、年齡、二聚體CAT評(píng)分、呼吸困難指數(shù)、肺功能及過(guò)去一年急性加重次數(shù)、吸煙及危險(xiǎn)因素暴露指數(shù)等均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。1年后評(píng)估,兩組患者D-二聚體定量均下降,治療組下降值(1.12±0.77)較對(duì)照組下降值(0.52±0.70)明顯,t=2.614,P0.05；兩組治療后CAT評(píng)分均有下降,治療組CAT減少值(9.20±3.16),較常規(guī)治療組減少值(6.0±4.19)明顯,差值有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(t=2.727,P0.05)；呼吸困難指數(shù)(MMRC評(píng)分)治療組下降值(1.85±0.49),較對(duì)照組下降值(0.85±0.70)降低明顯,t=5.520,P0.05；肺功能(FEV,/pred)增加值,治療組(12.96±8.14)較對(duì)照組(1.76±2.72)增加明顯,t=5.839,P0.05,均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,見(jiàn)表5,急性加重病例數(shù)治療組6例,治療組10例。結(jié)論：長(zhǎng)期口服小劑量華法林抗凝治療能降低慢阻肺患者D二聚體,改善咳嗽、呼吸困難癥狀,改善肺功能,延緩肺功能下降,減少急性發(fā)作次數(shù)。
【關(guān)鍵詞】：華法林 抗凝治療D二聚體 慢性阻塞性肺疾病 肺功能
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類(lèi)號(hào)】：R563.9
【目錄】：