<正>患者,男,60歲,因"咳嗽、咳痰20年,氣短8年,發(fā)熱后加重3天"于2018年12月6日入院�；颊哂�20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰,未予重視,8年前出現(xiàn)氣短,多于感冒后加重,近5年出現(xiàn)勞累后氣短,并呈進(jìn)行性加重,3年前開始家庭氧療,1年前開始于家中應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī),入院前呼吸機(jī)參數(shù)為雙水平正壓通氣（Bi PAP）模式,吸氣相氣道正壓（IPAP）為16 cm H₂O, 

【文章來源】：臨床內(nèi)科雜志. 2020,37(06)

【文章頁數(shù)】：2 頁

【部分圖文】：

患者住院期間血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化情況

患者，男，60歲，因“咳嗽、咳痰20年，氣短8年，發(fā)熱后加重3天”于2018年12月6日入院�；颊哂�20年前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳白痰，未予重視，8年前出現(xiàn)氣短，多于感冒后加重，近5年出現(xiàn)勞累后氣短，并呈進(jìn)行性加重，3年前開始家庭氧療，1年前開始于家中應(yīng)用無創(chuàng)呼吸機(jī)，入院前呼吸機(jī)參數(shù)為雙水平正壓通氣(Bi PAP)模式，吸氣相氣道正壓(IPAP)為16 cm H2O，呼氣相氣道正壓(IPAP)為5 cm H2O，呼吸頻率:10次/分。入院3天前患者體溫升高，最高達(dá)38.3℃，咳嗽、咳痰、氣短加重，于社區(qū)診所靜脈滴注左氧氟沙星療效不佳，遂來我院住院治療。既往史:2型糖尿病1年，平素口服阿卡波糖，餐后血糖控制在10 mmol/L左右。否認(rèn)高血壓、冠心病病史;否認(rèn)肝炎、結(jié)核等傳染病病史;無手術(shù)外傷史。吸煙30年，每天20支。體格檢查:T 37.1℃，P 110次/分，R 22次/分，Bp 119/79 mm Hg。神志清楚，可正確對答，但表現(xiàn)略煩躁，頸靜脈充盈，口唇發(fā)紺，雙肺叩診呈過清音，雙肺呼吸音弱，可聞及少量干鳴音。心律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。輔助檢查:2018年12月2日心臟超聲檢查示左心室射血分?jǐn)?shù)70%，肺動脈壓49 mm Hg，右心室內(nèi)徑18 mm。入院查血?dú)夥治鍪?p H 7.38(括號內(nèi)為正常參考值范圍，以下相同，7.35～7.45),Pa CO270 mm Hg(35～45 mm Hg),Pa O258 mm Hg(75～100 mm Hg)，肺泡-動脈血氧分壓差(A-a DO2):61 mm Hg(<30 mm Hg)，標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽34.7 mmol/L(22～26 mmol/L)，實(shí)際碳酸氫鹽41.4 mmol/L(22～26 mmol/L)，堿剩余12.8 mmol/L(-3～3 mmol/L)。2018年12月7日胸部CT檢查示雙肺彌漫性肺氣腫，雙上肺為重(圖1)。入院診斷:慢性阻塞性肺疾病急性加重;Ⅱ型呼吸衰竭;2型糖尿病。由于患者此次發(fā)病有咳嗽咳痰加重及發(fā)熱，考慮呼吸道感染，入院后予充分抗感染和抗病毒治療后體溫好轉(zhuǎn)，但氣短癥狀仍較為明顯，翻身或進(jìn)食即出現(xiàn)血氧飽和度下降，且調(diào)整無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)后血氧飽和度下降仍未見改善。因患者此次入院前于家中應(yīng)用自購無創(chuàng)呼吸機(jī)和吸氧機(jī)1年余，并間斷應(yīng)用復(fù)方異丙托溴銨、布地奈德霧化，發(fā)病后氣短加重，故每天3次規(guī)律應(yīng)用原霧化方案，同時加用多索茶堿靜脈滴注，并繼續(xù)應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣，無創(chuàng)呼吸機(jī)為ST模式，吸氧8 L/min,IPAP:18 cm H2O,EPAP:5 cm H2O，呼吸頻率:12次/分。第2天患者的Pa O2升高至122 mm Hg,Pa CO2升高至84 mm Hg。血常規(guī)示:WBC計(jì)數(shù)5.44×109/L(3.90～9.70×109/L)，中性粒細(xì)胞百分比79.6%(42.3%～71.5%),C反應(yīng)蛋白(CRP) 96.7 mg/L(0～8.0 mg/L)，氨基末端B型利鈉肽前體357.1 pg/ml(<300.0 pg/ml)，降鈣素原0.028 ng/ml(<0.050 ng/ml)。2018年12月7日患者低氧血癥糾正，但同時Pa CO2逐漸升高，2018年12月8日加用甲潑尼龍琥珀酸鈉40 mg每天1次靜脈滴注改善氣道痙攣，并將無創(chuàng)呼吸機(jī)調(diào)整為ST模式，吸氧5 L/min,IPAP:20 cm H2O,EPAP:5 cm H2O。次日患者熱退，當(dāng)日最高體溫36.6℃。第3天CRP降至9.83 mg/L，雖然雙肺干鳴音消失，但咳嗽、咳痰、氣短癥狀較入院時無明顯緩解，翻身等輕度體力活動后仍有氣短，同時Pa CO2進(jìn)一步升高至94 mm Hg，故加用尼可剎米、洛貝林持續(xù)泵入促進(jìn)CO2排出。由于應(yīng)用該治療方案后患者Pa CO2仍維持在90 mm Hg以上，且仍有氣短喘息，于2018年12月11日午后開始交替應(yīng)用無創(chuàng)通氣(NIV)和高流量經(jīng)鼻氧療(HFNCO)，初始流量為40 L/min，氧氣濃度為75%，并逐漸上調(diào)流量至55 L/min，氧氣濃度下調(diào)至45%，溫度37℃�；颊邞�(yīng)用HFNCO耐受良好，2018年12月12日Pa CO2降至73 mm Hg，同時咳嗽、咳痰、氣短癥狀有所緩解，故停用甲潑尼龍琥珀酸鈉，繼續(xù)交替應(yīng)用NIV和HFNCO，交替使用期間，無創(chuàng)呼吸機(jī)參數(shù)同前，吸氧5 L/min,ST模式，IPAP:20 cm H2O,EPAP:5 cm H2O,HFNCO參數(shù)亦同前，即流量55 L/min，氧氣濃度45%，患者于2018年12月18日出院，住院時間共12天，出院時一般狀態(tài)較好，可攜帶鼻導(dǎo)管在床旁自主活動�；颊叱鲈呵凹俺鲈寒�(dāng)日每日均使用無創(chuàng)呼吸機(jī)及HFNCO各約12 h。住院期間血?dú)夥治鲎兓妶D2。出院后患者繼續(xù)在家間斷使用無創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣，噻托溴銨18μg每日1次聯(lián)合沙美特羅/氟替卡松50μg/500μg每日2次吸入治療。患者出院后隨訪半年，未因急性加重再次入院。圖2 患者住院期間血?dú)夥治鼋Y(jié)果變化情況

【參考文獻(xiàn)】：
期刊論文
[1]經(jīng)鼻高流量氧療在老年慢性阻塞性肺疾病急性加重期合并Ⅱ型呼吸衰竭中的應(yīng)用價值[J]. 韓永艷,賈瑞華,陳培莉.  臨床內(nèi)科雜志. 2019 (07)
[2]急診科慢性阻塞性肺疾病急性加重合并呼吸衰竭無創(chuàng)正壓通氣治療時機(jī)的研究[J]. 張瑩,索旻,甄雷,張向群,魏兵,王曉,劉禹庚,曾紅.  中國醫(yī)藥. 2019(06)
[3]經(jīng)鼻高流量氧療對高血壓腦出血術(shù)后低氧血癥患者的臨床療效及對腸內(nèi)營養(yǎng)治療的影響[J]. 王莎莎,方婷,李小紅.  中國醫(yī)藥. 2019(06)



本文編號：3131914