<正>病歷資料（第一階段）:患者女,58歲,因干咳、氣短3月,加重伴反復胸痛6周于2013年5月在北京協(xié)和醫(yī)院呼吸內科住院。入院前3個月出現(xiàn)干咳,并逐漸出現(xiàn)輕度活動后氣短,伴食欲下降和消瘦。6周前夜間無誘因突發(fā)呼吸困難加重, 

【文章來源】：中國實用內科雜志. 2020,40(12)北大核心

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患者胸部CT結果

肺腫瘤栓塞癥狀缺乏特異性，主要表現(xiàn)為亞急性、進行性加重的呼吸困難，胸膜性胸痛也較常見，其他癥狀包括咳嗽、咯血、乏力及體重下降[5]。體征包括呼吸頻率和心率增快。也可能出現(xiàn)肺動脈高壓，甚至可能猝死。影像檢查的表現(xiàn)不典型，胸部X光片極易漏診。胸部CT可以有肺梗死表現(xiàn)（胸膜下楔形實變影），或者肺間質表現(xiàn)，特征性的影像表現(xiàn)有外周小血管擴張及串珠樣改變[6-7]。復習本例患者胸部CT，“間質病變”其實部分為擴張的肺血管，胸膜下楔形影符合肺梗死。肺腫瘤栓塞或PTTM診斷非常困難，多數(shù)患者（79%）通過尸體解剖診斷[3]。研究表明腫瘤相關肺血栓栓塞和肺腫瘤栓塞的臨床表現(xiàn)及常規(guī)實驗室檢查相似，無鑒別意義[8]。CT肺血管造影對于診斷肺腫瘤栓塞不敏感。肺通氣/灌注顯像對于診斷肺腫瘤栓塞具有重要價值，可以發(fā)現(xiàn)多發(fā)的、小的、外周型、亞段的灌注缺損。肺活檢是診斷的金標準。肺動脈導管細胞學檢查也有診斷意義。治療主要是治療原發(fā)腫瘤。肺腫瘤栓塞預后差，從出現(xiàn)癥狀到死亡平均為9.5周[3]。化療很難改變預后，除非是對化療高度敏感的腫瘤。施舉紅教授查房：本例患者入院時即存在嚴重的呼吸困難和低氧，病房一直在跟時間賽跑，診斷思路和檢查從彌漫性肺實質疾病、到肺血管、再到盆腔；同時給予了抗凝、激素、抗感染、氧療、呼吸支持和營養(yǎng)支持等治療，一共用了10 d時間即明確診斷。遺憾的是廣泛肺血管瘤栓導致嚴重低氧、無創(chuàng)呼吸機不能糾正，并且后期出現(xiàn)血壓下降，失去了檢查和治療機會。


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