【摘要】： 目的:肺膿腫是由于多種病原體引起的肺組織化膿性炎癥,病變的肺組織變性、壞死、液化,周?chē)裳仔匀庋拷M織包繞形成膿腫。全身應(yīng)用抗生素及體位引流,是肺膿腫的基本治療方法。然而,對(duì)于巨大肺膿腫,張力性肺膿腫,某些繼發(fā)性肺膿腫如阻塞性肺膿腫,肺結(jié)核空洞、肺癌性空洞、肺囊腫繼發(fā)感染,慢性肺膿腫或有全身衰竭,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,糖尿病,有嚴(yán)重心肺疾患,以上情況單純依靠全身應(yīng)用抗生素及體位引流,常難以及時(shí)、有效控制和治愈肺膿腫,導(dǎo)致病程遷延,病情加重,多種肺膿腫并發(fā)癥發(fā)生,如膿胸、膿氣胸、支氣管胸膜瘺、敗血癥、膿毒血癥,慢性肺膿腫發(fā)生甚至感染中毒性休克。開(kāi)胸手術(shù)治療是治療肺膿腫,特別是慢性肺膿腫,某些繼發(fā)性肺膿腫的有效方法,然而不適合晚期肺癌、高齡,全身衰竭,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,糖尿病,有嚴(yán)重心肺功能損害的患者。B超或CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺膿腫穿刺抽膿,沖洗和注藥是肺膿腫治療一種簡(jiǎn)單、有效介入治療方法,但是每次治療均需在B超或CT引導(dǎo)下進(jìn)行,操作時(shí)患者體位受到限制,穿刺針在膿腔內(nèi)停留時(shí)間過(guò)長(zhǎng),部分膿腔液抽出后,因膿腔縮小,針尖易于變位,同時(shí)膿腔沖洗時(shí),沖洗液常逆流到氣道,引起嗆咳,此時(shí)膿腫內(nèi)壓力驟然上升,膿腔內(nèi)膿液和氣體極易沿胸壁穿刺道進(jìn)入胸腔,肺間質(zhì),或皮下,引起膿胸、膿氣胸、皮下氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、咯血和胸腔臟、壁層胸膜分離錯(cuò)位,導(dǎo)致針尖脫位;該穿刺每周1~2次,常需多次才能達(dá)到治療目的,給臨床帶來(lái)諸多不便。 經(jīng)胸壁肺膿腫內(nèi)置管是肺膿腫治療的有效方法,然而在臨床應(yīng)用中感到,置入導(dǎo)管尖端難于準(zhǔn)確放置于膿腔最佳部位,肺膿腫抽吸時(shí)常需患者變動(dòng)體位,危重或嚴(yán)重衰竭患者難于配合;同時(shí)膿腔沖洗時(shí),沖洗液常逆流到氣道,引起嗆咳,此時(shí)膿腫內(nèi)壓力驟然上升,膿腔內(nèi)膿液和氣體極易沿胸壁導(dǎo)管進(jìn)入胸腔,肺間質(zhì),或皮下,引起膿胸、膿氣胸、皮下氣腫、間質(zhì)性肺氣腫、咯血和胸腔臟、壁層胸膜分離錯(cuò)位,導(dǎo)致導(dǎo)管脫位;少數(shù)肺膿腫呈現(xiàn)張力性,呼吸過(guò)程中不斷有氣體進(jìn)入膿腔,當(dāng)胸壁導(dǎo)管引流不暢就會(huì)誘發(fā)膿胸、膿氣胸或肺膿腫加重。 本研究采用經(jīng)胸壁插管、氣道粘堵雙路介入治療巨大肺膿腫,并與單純?nèi)響?yīng)用抗生素及體位引流方法相對(duì)照,探討該方法的療效及安全性,為臨床治療巨大肺膿腫提供一種簡(jiǎn)單、安全和有效的新方法。 方法:自2002年5月至2006年11月在河北醫(yī)科大學(xué)第四院呼吸科共收治巨大肺膿腫患者36例。肺膿腫直徑均≥10cm,符合肺膿腫診斷標(biāo)準(zhǔn)。其中男23例,女13例,平均年齡59.8±12.9歲(31~82)。肺膿腫直徑13.2±1.4cm(10.0~15.6)。原發(fā)性肺膿腫17例;繼發(fā)性肺膿腫19例,其中肺癌9例,食管癌5例,肺結(jié)核2例,肺囊腫1例,其他2例。肺膿腫部位:右肺上葉5例,中葉7例,下葉11例,左肺上葉4例,下葉9例。體溫39.2±0.6℃,白細(xì)胞總數(shù)(20.7±4.3)*109。治療前KPS評(píng)分:40分及40分以下(低) 6人,50分(偏低)13人,60分(中)10人,70分及70分以上(高)7人。 36例巨大肺膿腫患者隨機(jī)分為兩組。對(duì)照組:18例肺膿腫患者,采用內(nèi)科常規(guī)全身抗菌治療,體位引流和對(duì)癥支持療法(即青霉素和喹諾酮類(lèi)抗生素如依諾沙星、莫西沙星等,或第三代頭孢菌素如頭孢哌酮、頭孢他定等或碳青霉烯類(lèi)抗生素如泰能、美洛培南等,抗厭氧菌藥物如甲硝唑、替硝唑等及退熱、祛痰、鎮(zhèn)咳、平喘和營(yíng)養(yǎng)支持治療)。研究組:18例肺膿腫患者,在對(duì)照組內(nèi)科常規(guī)抗菌、體位引流和對(duì)癥支持療法基礎(chǔ)上,采用經(jīng)胸壁插管、氣道粘堵雙路介入治療肺膿腫。即在CT引導(dǎo)下經(jīng)胸壁肺膿腫內(nèi)置入中心靜脈導(dǎo)管,經(jīng)中心靜脈導(dǎo)管抽膿、沖洗并膿腔內(nèi)注入抗生素(丁胺卡那霉素、甲硝唑或根據(jù)藥敏試驗(yàn)選擇抗生素),當(dāng)膿痰量明顯減少或消失時(shí)在纖支鏡下注入生物蛋白膠封堵肺膿腫所屬段或亞段支氣管治療巨大肺膿腫。 兩組間肺膿腫患者的年齡、性別、膿腫直徑、肺膿腫類(lèi)型和KPS評(píng)分等無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(p0.05),具有可比性。觀(guān)察治療時(shí)間為4周,比較兩組患者肺炎侵潤(rùn)陰影和空洞直徑改變、住院時(shí)間、體溫降至正常時(shí)間、咳嗽咳痰消失時(shí)間、白細(xì)胞降至正常時(shí)間、并發(fā)癥、治療前后KPS評(píng)分及肺膿腫所屬支氣管兩種定位方法效果。 結(jié)果 1影像學(xué)評(píng)價(jià) 1.1療效:4周后研究組治愈10人,對(duì)照組1人;研究組有效16人,對(duì)照組4人,研究組有效率88.9%,對(duì)照組有效率22.2%,兩組間療效有顯著性差異(P0.05)。 1.2肺膿腫類(lèi)型與臨床療效的關(guān)系:研究組原發(fā)性肺膿腫有效7人,繼發(fā)性肺膿腫有效9人,有效率分別為87.5%和90%,兩者療效比較無(wú)顯著性差異,P0.05;對(duì)照組原發(fā)性肺膿腫有效3人,繼發(fā)性肺膿腫有效1人,有效率分別為33.3%和11.1%,兩者療效比較無(wú)顯著性差異,P0.05;研究組原發(fā)性肺膿腫有效7人,有效率87.5%,對(duì)照組原發(fā)性肺膿腫有效3人,有效率33.3%,兩者比較有顯著性差異,P 0.05;研究組繼發(fā)性肺膿腫有效9人,有效率90%,對(duì)照組繼發(fā)性肺膿腫有效1人,有效率11.1%,兩者比較有顯著性差異,P 0.05。 2體溫:研究組治療后體溫第一周降至正常12例,第二周3例,第三周1例,第四周1例,有效率94.4%;對(duì)照組治療后體溫第一周降至正常0例,第二周1例,第三周1例,第四周2例,有效率22.2%,兩組比較有顯著差異,P0.05。 3咳嗽咳痰:研究組治療后第一周咳嗽咳痰完全緩解11例,第二周3例,第三周1例,第四周1例,有效率88.9%;對(duì)照組治療后第一周咳嗽咳痰完全緩解0例,第二周1例,第三周1例,第四周1例,有效率16.7%,兩組比較有顯著性差異,P0.05。 4血白細(xì)胞檢測(cè):研究組治療后血白細(xì)胞第一周降至正常11例,第二周3例,第三周1例,第四周1例,有效率88.9%;對(duì)照組治療后白細(xì)胞第一周降至正常0例,第二周1例,第三周1例,第四周1例,有效率16.7%,兩組比較有顯著差異,P0.05。 5兩組住院時(shí)間:研究組平均住院時(shí)間18.0±2.8天;對(duì)照組平均住院時(shí)間37.6±9.2天。兩組住院時(shí)間比較有顯著性差異,(P0.05)。 6 KPS評(píng)分:患者生活質(zhì)量選用KPS評(píng)分評(píng)價(jià)患者生活質(zhì)量,治療4周結(jié)束時(shí)比較研究組與對(duì)照組兩組患者KPS評(píng)分情況,兩組比較有顯著性差異,P0.05;比較研究組治療前與治療后KPS評(píng)分情況,兩者有顯著性差異,P0.05;比較對(duì)照組治療前與治療后KPS評(píng)分情況,兩者無(wú)顯著性差異,P0.05。 7兩組并發(fā)癥比較:研究組膿胸、膿氣胸、皮下氣腫、咯血各1例,衰竭2例,無(wú)死亡。對(duì)照組膿胸3例,膿氣胸3例,咯血2例,衰竭7例,死亡1例。兩組比較無(wú)顯著性統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。 8肺膿腫所屬支氣管兩種定位方法比較:用稀釋的亞甲蘭溶液經(jīng)胸壁導(dǎo)管膿腔內(nèi)注射判斷方法定位10例,成功9例,經(jīng)纖維支氣管鏡單純觀(guān)察定位8例,成功5例,有效率分別為90%和62.5%,兩種定位方法比較差異無(wú)顯著性(P0.05)。 結(jié)論:①研究組有效率88.9%,而對(duì)照組22.2%,兩者比較(P0.05)有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,研究組療效明顯高于對(duì)照組。研究組體溫降至正常的時(shí)間,咳嗽、咳膿痰緩解時(shí)間、白細(xì)胞恢復(fù)正常水平時(shí)間,住院天數(shù)均明顯少于對(duì)照組,治療后KPS評(píng)分明顯高于對(duì)照組,兩組比較有明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)。兩組并發(fā)癥比較無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05),考慮與研究時(shí)間短樣本量少有關(guān)。今后需增加樣本量做進(jìn)一步比較。肺膿腫所屬段或亞段支氣管定位方法,用稀釋的亞甲蘭溶液經(jīng)胸壁導(dǎo)管膿腔內(nèi)注射判斷方法與纖維支氣管鏡下單純觀(guān)察定位方法相比,無(wú)明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,但可能與樣本量小有關(guān)。②本研究顯示經(jīng)胸壁插管、氣道粘堵雙路介入治療巨大肺膿腫是一種簡(jiǎn)單、安全和有效的新方法。特別適合于巨大肺膿腫,張力性肺膿腫,某些繼發(fā)性肺膿腫如阻塞性肺膿腫,肺結(jié)核空洞、肺癌性空洞、肺囊腫繼發(fā)感染,慢性肺膿腫或有全身衰竭,嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良,糖尿病,有嚴(yán)重心肺疾患患者久治無(wú)效,不適合開(kāi)胸手術(shù)者。
【學(xué)位授予單位】：河北醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2007
【分類(lèi)號(hào)】：R563.2

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2760098