【摘要】：背景:急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是常見的以嚴(yán)重低氧血癥為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,肺保護(hù)性通氣策略被認(rèn)為是該類患者的基本治療原則,其中采用小潮氣量通氣(6ml/kg理想體重)、控制平臺(tái)壓(30cm H2O)以及一定水平的PEEP可以令A(yù)RDS患者臨床結(jié)局獲益已經(jīng)得到公認(rèn)。但ARDS患者的病死率仍高達(dá)35%-46%。由于ARDS患者存在微循環(huán)障礙、肺通氣及肺換氣功能障礙,這三者共同引起組織氧代謝障礙,組織氧耗與氧供存在病理性依賴關(guān)系,因此為ARDS患者提供足夠的氧輸送顯得尤為重要。氧輸送直接受循環(huán)、血液及呼吸系統(tǒng)的影響,在ARDS患者機(jī)械通氣中提高氧輸送的方式主要是增加心輸出量以及動(dòng)脈血氧含量。合適水平的PEEP應(yīng)該既能增加動(dòng)脈血氧含量,又能避免心輸出量顯著下降,從而為組織提供足夠的氧輸送。目前臨床滴定PEEP的方法有很多,ARDSnet table設(shè)置PEEP的方法由于其改善氧合作用已經(jīng)得到明確且應(yīng)用方便,成為目前ARDS患者機(jī)械通氣中PEEP設(shè)置常用的方法。電阻抗斷層顯像技術(shù)(Electrical Impedance Tomography,EIT)是用于評價(jià)肺通氣分布的新興手段,可以獲得以肺通氣最佳均一性為目標(biāo)的PEEP,具有無創(chuàng)性、無輻射和床旁實(shí)時(shí)監(jiān)測等優(yōu)點(diǎn),有望成為一種床旁滴定較合適PEEP的工具。目的:1、探討EIT導(dǎo)向的PEEP設(shè)置對ARDS患者機(jī)械通氣中的氧輸送的影響。2、評估EIT是否適合作為對ARDS患者機(jī)械通氣中進(jìn)行PEEP滴定的新手段。方法:對廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科2017年1月至2018年1月間收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的ARDS機(jī)械通氣患者,充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松后,根據(jù)ARDSnet table設(shè)置PEEP記為ARDSnet table法設(shè)置的PEEP值,通氣15-20min后,測定呼吸力學(xué)參數(shù)(Ppeak、Pplat、Pdriving、Cst、Vd/Vt、et CO2)、血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)(CI、CVP、MAP、ITBI、HR、PVPI)、氣體分布參數(shù)(Z%ROI1、Z%ROI2、Z%ROI3、Z%ROI4、Z%ROI1+ROI2、Z%ROI3+ROI4)、氣體交換參數(shù)(p H、Pa O2、Pa CO2、HCO3ˉ、BE、Hgb、P/F)和氧代謝參數(shù)(DO2、Scv O2、Lac)。保持呼吸機(jī)參數(shù)不變,按照5-8-10-12-14-16-18-20cm H20逐步上調(diào)PEEP水平,每次調(diào)整間隔時(shí)間為15至20分鐘,記錄每個(gè)PEEP水平時(shí)的相關(guān)參數(shù)。根據(jù)EIT分析軟件得到GI指數(shù)曲線,GI最低點(diǎn)對應(yīng)的PEEP記為EIT法設(shè)置的PEEP值,比較兩種方法設(shè)置的PEEP值對上述參數(shù)有無影響。結(jié)果:(1)ARDSnet table法設(shè)置的PEEP值與EIT導(dǎo)向設(shè)置的PEEP值分別為12.40±3.72cm H2O、9.40±4.34cm H2O,P=0.016,ARDSnet table法設(shè)置的PEEP水平高于EIT法,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。(2)ARDSnet table法設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的呼吸力學(xué)參數(shù)與EIT導(dǎo)向設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的呼吸力學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較,ARDSnet table法的氣道平臺(tái)壓(Pplat)明顯高于EIT法(27.60±10.04 cm H2O vs 21.27±6.01cm H2O,P=0.047),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其他監(jiān)測的參數(shù),如氣道峰壓(Ppeak)、驅(qū)動(dòng)壓(Pdriving)、順應(yīng)性(Cst)、呼吸道死腔(Vd/Vt)、呼出氣二氧化碳分壓(et CO2)在兩組之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。(3)ARDSnet table法設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)與EIT導(dǎo)向設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)進(jìn)行比較,ARDSnet table法的心指數(shù)(CI)明顯低于EIT法(2.90±0.97 l/min/m2vs 3.35±1.35 l/min/m2,P=0.002),差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;其它監(jiān)測的血流動(dòng)力學(xué)參數(shù),如中心靜脈壓(CVP)、平均動(dòng)脈壓(MAP)、胸腔內(nèi)血容積指數(shù)(ITBI)、心率(HR)、肺血管通透性指數(shù)(PVPI)等均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。(4)ARDSnet table法設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的氣體交換參數(shù)與EIT導(dǎo)向設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的氣體交換參數(shù)進(jìn)行比較,ARDSnet table法與EIT法在所監(jiān)測的各參數(shù)(包括p H、Pa O2、Pa CO2、HCO3ˉ、BE、Scv O2、Hgb、P/F)之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。(5)ARDSnet table法設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的氣體分布參數(shù)與EIT導(dǎo)向設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的氣體分布參數(shù)進(jìn)行比較,ARDSnet table法與EIT法在所監(jiān)測的各參數(shù)(包括Z%ROI1、Z%ROI2、Z%ROI3、Z%ROI4、Z%ROI1+ROI2、Z%ROI3+ROI4)之間均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。(6)ARDSnet table法設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的氧代謝與EIT導(dǎo)向設(shè)置的PEEP水平通氣時(shí)的氧代謝進(jìn)行比較,ARDSnet table法的氧輸送(DO2)明顯低于EIT法(406.06±108.98ml/min/m2vs 461.83±113.62ml/min/m2,p=0.014),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,而中心靜脈血氧飽和度(Scv O2)和血乳酸(Lac)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異,P0.05。結(jié)論:(1)與ARDSnet table設(shè)置PEEP的方法相比,EIT導(dǎo)向的PEEP設(shè)置方法可能更能改善ARDS患者的氧輸送。(2)EIT導(dǎo)向的PEEP設(shè)置方法可能成為ARDS患者機(jī)械通氣設(shè)置PEEP的一種更有前景的方法。 【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R563.8

【圖文】：

皮膚一圈以增加電極縛帶與皮膚間的接觸性。如圖 2 所示，肋間環(huán)繞，保持胸側(cè)電極1和16位于第五肋間水平胸骨左右 8、9 位于第五肋間水平脊柱左右呈對稱位，并將參考電極置固定 EIT 縛帶之前，需檢查各電極與導(dǎo)線信號采集裝置連接良好，如果有連接不準(zhǔn)確或接觸不良予以調(diào)整，，保證導(dǎo)線信端朝向腳側(cè)。帶連接 EIT 監(jiān)測儀，EIT 刺激頻率和振幅采用自動(dòng)模式以最監(jiān)測頻率設(shè)為 20Hz。EIT 連接 Draeger 呼吸機(jī)，呼吸機(jī)設(shè)9200Hz，使得同步呼吸機(jī)參數(shù)至 EIT 界面。監(jiān)測時(shí)興趣區(qū)域OI)采用層級分區(qū)（胸側(cè)，近胸側(cè)，近背側(cè)，背側(cè)），監(jiān)測指域通氣所占百分比（region of interest%，ROI%),全肺不均一性指eity index，GI）。

圖 2 EIT 綁帶放置示意圖IT 電極信號測儀定標(biāo)后連接主電纜，在 EIT 確認(rèn)信號界面，出現(xiàn)如圖 3 所示一個(gè)或幾個(gè)電極信號的阻抗值在紅抗值大于 300ohm；若出現(xiàn)如圖 4 所示參比電極的參比電極阻抗值大于 400ohm。出現(xiàn)上述兩種情況使之與患者皮膚緊密接觸，具體步驟為：再次在與抹酒精或者在此電極上涂抹酒精；確認(rèn)綁帶與主電如圖 5 所示 16 個(gè)電極和參比電極信號均顯示藍(lán)色則代表提示信號良好。

【參考文獻(xiàn)】

相關(guān)期刊論文 前1條

1 王化祥;李璐;王春艷;;用于肺功能監(jiān)測的電阻抗成像系統(tǒng)[J];醫(yī)療衛(wèi)生裝備;2007年07期

本文編號：2712094