【摘要】：背景:急性呼吸窘迫綜合征(Acute respiratory distress syndrome,ARDS)是常見的以嚴重低氧血癥為主要表現的臨床綜合征,肺保護性通氣策略被認為是該類患者的基本治療原則,其中采用小潮氣量通氣(6ml/kg理想體重)、控制平臺壓(30cm H2O)以及一定水平的PEEP可以令ARDS患者臨床結局獲益已經得到公認。但ARDS患者的病死率仍高達35%-46%。由于ARDS患者存在微循環(huán)障礙、肺通氣及肺換氣功能障礙,這三者共同引起組織氧代謝障礙,組織氧耗與氧供存在病理性依賴關系,因此為ARDS患者提供足夠的氧輸送顯得尤為重要。氧輸送直接受循環(huán)、血液及呼吸系統的影響,在ARDS患者機械通氣中提高氧輸送的方式主要是增加心輸出量以及動脈血氧含量。合適水平的PEEP應該既能增加動脈血氧含量,又能避免心輸出量顯著下降,從而為組織提供足夠的氧輸送。目前臨床滴定PEEP的方法有很多,ARDSnet table設置PEEP的方法由于其改善氧合作用已經得到明確且應用方便,成為目前ARDS患者機械通氣中PEEP設置常用的方法。電阻抗斷層顯像技術(Electrical Impedance Tomography,EIT)是用于評價肺通氣分布的新興手段,可以獲得以肺通氣最佳均一性為目標的PEEP,具有無創(chuàng)性、無輻射和床旁實時監(jiān)測等優(yōu)點,有望成為一種床旁滴定較合適PEEP的工具。目的:1、探討EIT導向的PEEP設置對ARDS患者機械通氣中的氧輸送的影響。2、評估EIT是否適合作為對ARDS患者機械通氣中進行PEEP滴定的新手段。方法:對廣州醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院重癥醫(yī)學科2017年1月至2018年1月間收治的符合納入標準的ARDS機械通氣患者,充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛肌松后,根據ARDSnet table設置PEEP記為ARDSnet table法設置的PEEP值,通氣15-20min后,測定呼吸力學參數(Ppeak、Pplat、Pdriving、Cst、Vd/Vt、et CO2)、血流動力學參數(CI、CVP、MAP、ITBI、HR、PVPI)、氣體分布參數(Z%ROI1、Z%ROI2、Z%ROI3、Z%ROI4、Z%ROI1+ROI2、Z%ROI3+ROI4)、氣體交換參數(p H、Pa O2、Pa CO2、HCO3ˉ、BE、Hgb、P/F)和氧代謝參數(DO2、Scv O2、Lac)。保持呼吸機參數不變,按照5-8-10-12-14-16-18-20cm H20逐步上調PEEP水平,每次調整間隔時間為15至20分鐘,記錄每個PEEP水平時的相關參數。根據EIT分析軟件得到GI指數曲線,GI最低點對應的PEEP記為EIT法設置的PEEP值,比較兩種方法設置的PEEP值對上述參數有無影響。結果:(1)ARDSnet table法設置的PEEP值與EIT導向設置的PEEP值分別為12.40±3.72cm H2O、9.40±4.34cm H2O,P=0.016,ARDSnet table法設置的PEEP水平高于EIT法,差異有統計學意義。(2)ARDSnet table法設置的PEEP水平通氣時的呼吸力學參數與EIT導向設置的PEEP水平通氣時的呼吸力學參數進行比較,ARDSnet table法的氣道平臺壓(Pplat)明顯高于EIT法(27.60±10.04 cm H2O vs 21.27±6.01cm H2O,P=0.047),差異有統計學意義;其他監(jiān)測的參數,如氣道峰壓(Ppeak)、驅動壓(Pdriving)、順應性(Cst)、呼吸道死腔(Vd/Vt)、呼出氣二氧化碳分壓(et CO2)在兩組之間均無統計學差異,P0.05。(3)ARDSnet table法設置的PEEP水平通氣時的血流動力學參數與EIT導向設置的PEEP水平通氣時的血流動力學參數進行比較,ARDSnet table法的心指數(CI)明顯低于EIT法(2.90±0.97 l/min/m2vs 3.35±1.35 l/min/m2,P=0.002),差異有顯著統計學意義;其它監(jiān)測的血流動力學參數,如中心靜脈壓(CVP)、平均動脈壓(MAP)、胸腔內血容積指數(ITBI)、心率(HR)、肺血管通透性指數(PVPI)等均無統計學差異,P0.05。(4)ARDSnet table法設置的PEEP水平通氣時的氣體交換參數與EIT導向設置的PEEP水平通氣時的氣體交換參數進行比較,ARDSnet table法與EIT法在所監(jiān)測的各參數(包括p H、Pa O2、Pa CO2、HCO3ˉ、BE、Scv O2、Hgb、P/F)之間均無統計學差異,P0.05。(5)ARDSnet table法設置的PEEP水平通氣時的氣體分布參數與EIT導向設置的PEEP水平通氣時的氣體分布參數進行比較,ARDSnet table法與EIT法在所監(jiān)測的各參數(包括Z%ROI1、Z%ROI2、Z%ROI3、Z%ROI4、Z%ROI1+ROI2、Z%ROI3+ROI4)之間均無統計學差異,P0.05。(6)ARDSnet table法設置的PEEP水平通氣時的氧代謝與EIT導向設置的PEEP水平通氣時的氧代謝進行比較,ARDSnet table法的氧輸送(DO2)明顯低于EIT法(406.06±108.98ml/min/m2vs 461.83±113.62ml/min/m2,p=0.014),差異有統計學意義,而中心靜脈血氧飽和度(Scv O2)和血乳酸(Lac)均無統計學差異,P0.05。結論:(1)與ARDSnet table設置PEEP的方法相比,EIT導向的PEEP設置方法可能更能改善ARDS患者的氧輸送。(2)EIT導向的PEEP設置方法可能成為ARDS患者機械通氣設置PEEP的一種更有前景的方法。 【學位授予單位】：廣州醫(yī)科大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R563.8

【圖文】：

皮膚一圈以增加電極縛帶與皮膚間的接觸性。如圖 2 所示，肋間環(huán)繞，保持胸側電極1和16位于第五肋間水平胸骨左右 8、9 位于第五肋間水平脊柱左右呈對稱位，并將參考電極置固定 EIT 縛帶之前，需檢查各電極與導線信號采集裝置連接良好，如果有連接不準確或接觸不良予以調整，，保證導線信端朝向腳側。帶連接 EIT 監(jiān)測儀，EIT 刺激頻率和振幅采用自動模式以最監(jiān)測頻率設為 20Hz。EIT 連接 Draeger 呼吸機，呼吸機設9200Hz，使得同步呼吸機參數至 EIT 界面。監(jiān)測時興趣區(qū)域OI)采用層級分區(qū)（胸側，近胸側，近背側，背側），監(jiān)測指域通氣所占百分比（region of interest%，ROI%),全肺不均一性指eity index，GI）。

圖 2 EIT 綁帶放置示意圖IT 電極信號測儀定標后連接主電纜，在 EIT 確認信號界面，出現如圖 3 所示一個或幾個電極信號的阻抗值在紅抗值大于 300ohm；若出現如圖 4 所示參比電極的參比電極阻抗值大于 400ohm。出現上述兩種情況使之與患者皮膚緊密接觸，具體步驟為：再次在與抹酒精或者在此電極上涂抹酒精；確認綁帶與主電如圖 5 所示 16 個電極和參比電極信號均顯示藍色則代表提示信號良好。

【參考文獻】

相關期刊論文 前1條

1 王化祥;李璐;王春艷;;用于肺功能監(jiān)測的電阻抗成像系統[J];醫(yī)療衛(wèi)生裝備;2007年07期

本文編號：2712094