【摘要】：研究背景 20世紀80年代后,結(jié)核病疫情有所回升,再次成為全球關(guān)注的公共衛(wèi)生焦點問題之一。中國是22個結(jié)核病高負擔國家之一,結(jié)核病人數(shù)僅次于印度而居世界第二位。近年來,隨著DOTS策略的實施及各級政府的日漸重視,中國結(jié)核病疫情得到一定程度控制。盡管如此,在結(jié)核病控制領(lǐng)域,中國仍面臨著諸多嚴峻挑戰(zhàn),流動人口結(jié)核病控制就是面臨的重要挑戰(zhàn)之一。 2009年,中國流動人口數(shù)量已升至2.11億。未來30年,中國將形成5億城鎮(zhèn)人口、5億流動遷移人口、5億農(nóng)村人口“三分天下”的格局。由于經(jīng)濟收入低、工作和生活條件差、文化程度低、健康觀念差等原因,流動人口結(jié)核病疫情相對較為嚴重。流動人口數(shù)量的迅速增加是結(jié)核病疫情再次攀升的重要原因之一。流動人口肺結(jié)核病人多居無定所,流動性大,難以堅持規(guī)則治療,治療管理相對困難,造成耐藥結(jié)核病比例增加,并增加傳播的幾率,給區(qū)域結(jié)核病控制造成諸多困難。流動人口結(jié)核病控制已經(jīng)成為中國結(jié)核病防治規(guī)劃中亟待解決的問題之一。 當前結(jié)核控制主要依靠及早發(fā)現(xiàn)病例和完治病人,以阻斷傳播和減少發(fā)病。早發(fā)現(xiàn)要求病例在接觸衛(wèi)生系統(tǒng)后能及時被識別為可疑癥狀者并迅速轉(zhuǎn)診到結(jié)防機構(gòu)以確診并治療。病人求醫(yī)過程的任何環(huán)節(jié)延誤將增加其傳播的幾率,導(dǎo)致病人死亡率的提高。因此,能否及時發(fā)現(xiàn)病人是流動人口結(jié)核病控制工作成敗的關(guān)鍵環(huán)節(jié)之一。病人被確診后,需要對活動性肺結(jié)核病人進行治療管理,對涂陽肺結(jié)核病人進行重點管理,以最大限度地確保病人完成規(guī)則療程。若治療管理不善,會降低病人治療成功率,導(dǎo)致耐藥病人數(shù)量增加,降低病人治愈率,并進一步增加社會傳播幾率。因此,能否對病人治療實施有效管理是流動人口結(jié)核病控制又一關(guān)鍵過程。 但是,現(xiàn)有研究中缺乏對流動人口求醫(yī)行為及相關(guān)因素的系統(tǒng)研究,未見對流動人口求醫(yī)行為路徑的分析,也未見對流動人口肺結(jié)核病人治療管理領(lǐng)域的專題調(diào)查。為此,本研究選擇流動人口肺結(jié)核病病人診治過程中求醫(yī)行為及治療管理兩個重要過程進行深入研究。 研究目的 本研究的總體目標是探索流動人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為障礙、治療管理現(xiàn)狀及存在問題,為提高病人發(fā)現(xiàn)及治療管理效果提供相關(guān)政策依據(jù)。具體研究目的包括：研究流動人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為及其障礙因素,構(gòu)建流動人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為模型；研究流動人口肺結(jié)核病人治療管理現(xiàn)狀及影響因素；評價流動人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為及治療管理中存在的主要問題；針對性地提出促進流動人口肺結(jié)核病人及時發(fā)現(xiàn)及治療管理的策略。 研究方法 本研究采用定量、定性調(diào)查,并結(jié)合文獻資料,從多角度分析流動人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為、治療管理現(xiàn)狀及存在問題。 綜合考慮調(diào)查前1年內(nèi)登記涂陽流動人口病人數(shù)量、經(jīng)濟水平及地理位置等方面因素,在山東省抽取了7個地級市的12個縣(市、區(qū))作為樣本研究現(xiàn)場。選擇在12個縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機構(gòu)登記的正在接受治療或調(diào)查前半年內(nèi)完成治療的流動人口肺結(jié)核病人作為研究對象,共對314名符合標準的病人進行了調(diào)查。此外,還從12個樣本地區(qū)中選擇6個縣(市、區(qū))開展了定性訪談,定性訪談對象包括選中6個縣(市、區(qū))結(jié)核病防治機構(gòu)負責人、大夫、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)醫(yī)生、衛(wèi)生所(室)醫(yī)生及流動人口肺結(jié)核病人,以了解他們對流動人口肺結(jié)核病人發(fā)現(xiàn)(求醫(yī))障礙及治療管理問題的認識。 研究資料來源包括統(tǒng)計年鑒資料、文獻資料、病人面對面問卷調(diào)查以及關(guān)鍵人物定性訪談�，F(xiàn)場資料收集工作由經(jīng)培訓合格的山東大學公共衛(wèi)生學院部分老師和研究生及山東省結(jié)核病防治中部分工作人員承擔完成。使用EPIDATA6.04軟件建庫錄入資料,采用SPSS13.0軟件分析資料,采用描述性統(tǒng)計分析、t檢驗、F檢驗、Mann-Whitney U、Kruskal -Wallis H秩和檢驗等方法進行單因素分析,采用logistic回歸方法進行多因素分析。采用描述性分析方法分析定性數(shù)據(jù)。 主要研究結(jié)果 對流動人口肺結(jié)核病人結(jié)核核心知識點認知分析結(jié)果顯示,“肺結(jié)核病的傳播途徑”、“肺結(jié)核病是由什么原因引起”、“肺結(jié)核病主要癥狀”、“是否知道國家對肺結(jié)核病人治療的免費政策”等知識點知曉率均低于75%,90%以上病人認為結(jié)核病是可以治愈的；文化程度、家庭類型等是影響病人結(jié)核病認知水平的因素。 流動人口肺結(jié)核病人就診延遲天數(shù)中位數(shù)為10天,平均數(shù)為18.84天,就診延遲率為40.8%；確診延遲天數(shù)中位數(shù)為8天,平均數(shù)為15.62天,確診延遲率為44.6%；治療延遲天數(shù)中位數(shù)為1天,平均數(shù)為2.51天,治療延遲率為65.6%。家庭總收入低的病人就診延遲比例高于家庭總收入高的病人；來自貧困/低保戶病人就診延遲比例高于非貧困/低保戶病人；每周工作天數(shù)在5天以上的病人就診延遲比例高于工作5天及以下病人；有醫(yī)療保險的病人就診延遲比例低于無醫(yī)療保險病人；到達最近鄉(xiāng)鎮(zhèn)/街道衛(wèi)生院時間在30分鐘以內(nèi)的病人就診延遲比例低于30分鐘及以上病人；初始癥狀輕度和中度的病人就診延遲比例高于初始癥狀重度病人；結(jié)核病認知水平低的病人就診延遲比例高。低年齡組病人確診延遲比例高于高年齡組病人；每周工作天數(shù)在5天以上的病人確診延遲比例高于工作5天及以下病人；距離結(jié)防機構(gòu)較近的病人確診延遲比例低于距離在20公里及以上的病人；輕度初始癥狀病人確診延遲比例高于重度初始癥狀病人；首診單位為衛(wèi)生所(室)的病人確診延遲比例高于衛(wèi)生院及其以上級別醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)；經(jīng)濟狀況差的病人確診延遲比例高。個人年收入低的病人治療延遲比例高于年收入高的病人；有親人陪伴的病人出現(xiàn)治療延遲比例低于無親人陪伴病人；確診癥狀為中度、重度病人出現(xiàn)治療延遲比例高于確診癥狀輕度病人；與初始癥狀相比,確診時癥狀加重的病人出現(xiàn)治療延遲的比例比未加重病人低；認為結(jié)核病可以治愈的病人出現(xiàn)治療延遲比例低于認為不可以治愈的病人；知道結(jié)核病免費治療政策病人出現(xiàn)治療延遲比例低于不知道免費政策病人。 咳嗽是近70%流動人口肺結(jié)核病人主要的初始癥狀。有48.73%的病人在出現(xiàn)初始癥狀后選擇縣級及以上機構(gòu)首診,32.8%的病人選擇衛(wèi)生所(室)首診。文化程度、家庭債務(wù)情況以及初始癥狀與流動人口肺結(jié)核病人首診機構(gòu)選擇有關(guān)。小學及以下和初中文化程度患者選擇縣級及以上醫(yī)院首診比例低于高中文化程度者；家庭有債務(wù)的病人去衛(wèi)生所(室)首診比例高于無債務(wù)患者；無咯血/血痰者選擇衛(wèi)生所(室)首診比例高于咯血/血痰者。 病人到達結(jié)核病防治所前(含結(jié)防所),最少就診1次,最多就診9次,平均就診2.96次,平均就診了2.44個醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)。病人求醫(yī)過程就診機構(gòu)主要涉及衛(wèi)生所(室)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)衛(wèi)生院、縣(市、區(qū))醫(yī)院、縣(市、區(qū))以上醫(yī)院、結(jié)防所等。病人首診機構(gòu)與病人求醫(yī)過程的復(fù)雜程度相關(guān)。病人求醫(yī)路徑與病人確診延遲相關(guān),隨著整個求醫(yī)路徑涉及機構(gòu)數(shù)量的增加,確診延遲天數(shù)(中位數(shù))有延長的趨勢。 病人化療前接受宣傳教育率為81.5%。對病人督導(dǎo)管理方式分析結(jié)果顯示,全程督導(dǎo)化療占58.3%,強化期督導(dǎo)化療占13.7%,全程管理占1.0%,自服藥比例為27.1%。病人督導(dǎo)化療率為72.0%,供方因素是影響病人督導(dǎo)化療的重要因素；此外,病人工作情況(包括工作類型、工作時間)也是影響病人接受督導(dǎo)化療的因素。 有92.0%的患者自己保管藥品,有8.0%的患者將藥物交給基層醫(yī)生保管。醫(yī)生趨利動機及病人對歧視的懼怕是造成醫(yī)生保管藥物比例低的原因。37.6%的病人表示在治療過程中有縣級結(jié)防機構(gòu)醫(yī)生到住處訪視,39.8%的病人表示在治療過程中有基層防保醫(yī)生到住處訪視。兩級醫(yī)生訪視比例均較低,可能的原因是縣鄉(xiāng)兩級醫(yī)生人員不足及經(jīng)費有限。 有15.9%的病人在治療期間出現(xiàn)服藥不依從現(xiàn)象�；橐鰻顩r、化療前是否接受宣傳教育、免費政策對治療激勵性評價、督導(dǎo)管理人員與流動人口肺結(jié)核病人服藥依從性相關(guān)。在婚病人服藥依從率低于未婚病人；化療前未接受宣傳教育病人服藥依從率低于接受宣傳教育者；認為免費政策對治療沒有激勵作用的病人服藥依從率低于認為有激勵作用者；由基層醫(yī)生監(jiān)督的患者服藥依從率顯著高于無人監(jiān)督者。在已經(jīng)終止治療的病人中,治療成功率為80.5%。知道結(jié)核病治療療程的病人治療成功率高于不知道結(jié)核病治療療程的病人。 結(jié)論與政策建議 流動人口肺結(jié)核病人結(jié)核知識認知水平有待進一步提高,病人文化程度及家庭類型等是影響其認知水平的因素。確診延遲與就診延遲對延遲發(fā)現(xiàn)有近乎同等的影響,確診延遲率略高于就診延遲率。經(jīng)濟貧困是制約流動人口肺結(jié)核病患者求醫(yī)行為的重要障礙因素之一；此外,工作時間、初始癥狀嚴重程度、衛(wèi)生服務(wù)地理可及性等因素對延遲發(fā)現(xiàn)也有重要影響。流動人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為過程復(fù)雜,需要多次就診、經(jīng)歷多家醫(yī)療機構(gòu)才能獲得規(guī)則的抗結(jié)核治療。在首診時,衛(wèi)生所(室)將病人診斷為疑似結(jié)核病的比例非常低；文化程度、家庭債務(wù)情況以及咯血／血痰癥狀與流動人口肺結(jié)核病人首診機構(gòu)選擇有關(guān)。對流動人口開展常規(guī)結(jié)核病健康教育有利于結(jié)核病人及時發(fā)現(xiàn)。未接受宣傳教育的病人服藥依從性顯著低于接受宣傳教育的病人,知道結(jié)核病規(guī)則治療療程的病人完成治療的比例高。有27.1%病人無任何督導(dǎo)管理,而是自服藥。自服藥病人治療效果要低于實施督導(dǎo)管理的病人。基層醫(yī)生在病人發(fā)現(xiàn)中扮演著非常重要的角色,但事實上并未能發(fā)揮其應(yīng)有的作用。流動人口肺結(jié)核病人中,92.0%病人的藥品由病人自己保管；兩級醫(yī)生訪視比例均較低。流動人口肺結(jié)核病人中,有16.0%的病人在整個治療過程中未能堅持規(guī)律服藥。 為提高流動人口病人發(fā)現(xiàn)及治療管理效果,提出如下建議：(1)加大流動人口結(jié)核病控制專項經(jīng)費傾斜性投入力度,對投入資金加以監(jiān)管,提高資金使用效率；(2)采取綜合幫困措施,打破“貧困-結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)利用低下-健康損傷-更貧困”的惡性循環(huán),提高貧困流動人口結(jié)核病衛(wèi)生服務(wù)可及性；(3)加強基層醫(yī)生培訓和激勵,充分發(fā)揮基層醫(yī)生在病人發(fā)現(xiàn)及治療管理中的作用；(4)開展流動人口針對性健康教育,包括：加強流動人口流出地宣傳教育,利用流動比較集中時期開展健康教育,開發(fā)簡易健康教育資料,開展以雇主為中心的健康教育,化療前100%健康教育；(5)加強流動人口肺結(jié)核病人自我管理指導(dǎo)。 創(chuàng)新性及不足 本研究的創(chuàng)新性主要體現(xiàn)在： (1)目前國內(nèi)外未見有對流動人口肺結(jié)核病人診治全過程的系統(tǒng)性研究。本研究系統(tǒng)分析了流動人口從出現(xiàn)癥狀到求醫(yī)到治療全過程的現(xiàn)狀及存在問題,并探索了相應(yīng)障礙因素,為及早發(fā)現(xiàn)流動人口肺結(jié)核病人、改善其治療管理效果提供了重要依據(jù)； (2)本研究在求醫(yī)行為障礙因素分析及路徑描述的基礎(chǔ)上,首次構(gòu)建了流動人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為決定因素模型及路徑模型,為全面、系統(tǒng)了解流動人口肺結(jié)核病人求醫(yī)行為過程提供了依據(jù)； (3)本研究在描述流動人口肺結(jié)核病人延遲治療時,為了解病人確診后治療的及時性,嘗試使用了治療延遲的指標,在描述病人治療管理現(xiàn)狀時,引入了流動人口肺結(jié)核病人化療前接受專業(yè)人員健康教育率指標,并從需方角度探索了治療管理相關(guān)影響因素。 本研究不足： (1)本研究是以樣本地區(qū)結(jié)核病防治機構(gòu)為基礎(chǔ)的研究,所有接受調(diào)查的病人均是結(jié)核病防治機構(gòu)登記的病人。因此,本研究可能存在一定的選擇偏性。 (2)本研究系回顧性研究,盡管在現(xiàn)場調(diào)查中,我們已采取了各種措施以控制質(zhì)量,但回憶偏性在所難免,這可能會對研究結(jié)果造成一定的影響。 此外,部分病人在接受調(diào)查時,可能會因為理解偏頗或不愿意透露有關(guān)敏感信息,對病人收入及支出信息的真實性可能會產(chǎn)生影響。
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2011
【分類號】：R521

【參考文獻】

相關(guān)期刊論文 前10條

1 杜雨華,許卓衛(wèi);廣州市外來人口肺結(jié)核病控制現(xiàn)狀分析[J];安徽預(yù)防醫(yī)學雜志;2003年04期

2 吳宏艷;;新疆焉耆縣流動人口肺結(jié)核病督導(dǎo)管理與化療效果分析[J];地方病通報;2007年06期

3 商勇;潘巍;;肺結(jié)核現(xiàn)行控制策略與發(fā)展趨勢[J];地方病通報;2009年05期

4 曾國艷,劉劍梅,鄧曉麗,莫莉,韋美娥,王自秀,吳娟,黃有華,王艷霞;健康教育提高肺結(jié)核患者遵醫(yī)行為的研究[J];護士進修雜志;2001年11期

5 鐘球;;現(xiàn)代結(jié)核病控制面臨的三大挑戰(zhàn)[J];廣東醫(yī)學;2010年15期

6 蔣莉;鐘球;李建偉;周琳;連永娥;陳瑜暉;;2005—2009年廣東省流動人口肺結(jié)核防治效果分析[J];廣東醫(yī)學;2010年15期

7 李穎,汪洋;流動人口結(jié)核病的影響因素研究現(xiàn)狀[J];國外醫(yī)學(社會醫(yī)學分冊);2005年02期

8 劉坦業(yè);;我國結(jié)核病控制面臨的挑戰(zhàn)與對策思考[J];海峽預(yù)防醫(yī)學雜志;2007年02期

9 劉琦;安陽市流動人口結(jié)核病治療與管理方法研究[J];醫(yī)藥論壇雜志;2003年07期

10 方茜;;有關(guān)結(jié)核的10個事實[J];江蘇衛(wèi)生保健;2006年03期

相關(guān)會議論文 前2條

1 孫惠承;;流動人口涂陽肺結(jié)核病人治療管理現(xiàn)狀分析[A];中國防癆雜志2003第25卷增刊——2003年中國防癆協(xié)會全國學術(shù)會議論文集[C];2003年

2 饒仕清;;結(jié)核病的健康教育在病人發(fā)現(xiàn)中的作用[A];中國防癆雜志2003第25卷增刊——2003年中國防癆協(xié)會全國學術(shù)會議論文集[C];2003年

相關(guān)博士學位論文 前3條

1 王偉炳;農(nóng)村地區(qū)結(jié)核病傳播機制及主動發(fā)現(xiàn)模式的流行病學研究[D];復(fù)旦大學;2006年

2 孫強;山東省農(nóng)村肺結(jié)核病人延遲治療及對DOTS策略的依從性研究[D];山東大學;2007年

3 嚴非;中國結(jié)核病控制現(xiàn)狀、問題與對策[D];復(fù)旦大學;2007年

相關(guān)碩士學位論文 前1條

1 甄延城;山東省常住和流動肺結(jié)核病人管理現(xiàn)狀、DOTS依從性及相關(guān)因素研究[D];山東大學;2010年

，

本文編號：2682395