本文關(guān)鍵詞：內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

臨床研究內(nèi)科胸腔鏡對(duì)不明原因胸腔積液的診斷價(jià)值 首席醫(yī)學(xué)網(wǎng)      2009年01月26日 10:52:36 Monday  

作者：殷宗寶 陳彥凡 陳少賢 葉進(jìn)燕    作者單位：溫州醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院呼吸內(nèi)科

【摘要】  目的 評(píng)價(jià)內(nèi)科胸腔鏡檢查在不明原因胸腔積液中診斷的價(jià)值。 方法 回顧性總結(jié)本科自2006年5月至2008年7月采用內(nèi)科胸腔鏡診斷不明原因胸腔積液的臨床資料。結(jié)果 共有90例患者成功經(jīng)過內(nèi)科胸腔鏡檢查，胸腔鏡下病理組織活檢確診結(jié)核性胸膜炎43例、轉(zhuǎn)移性腫瘤18例、非特性慢性炎癥12例、不明原因10例、肝源性3例、胸膜間皮瘤3例、淋巴瘤1例。胸腔積液診斷率為88.9%（80/90）。結(jié)核性胸膜炎主要表現(xiàn)為胸膜多發(fā)結(jié)節(jié)，部分病灶出現(xiàn)彌漫性白色粟粒樣結(jié)節(jié)和胸膜增厚，可見條索狀粘連；而轉(zhuǎn)移性胸膜腫瘤主要表現(xiàn)在肋膈角、橫膈處的灰白色單結(jié)節(jié)和大小不等的多結(jié)節(jié)；非特性慢性炎癥性胸膜炎主要為胸膜充血水腫，胸膜增厚纖維增生或粘連，少見有單個(gè)或多個(gè)結(jié)節(jié)增生。所有患者術(shù)中、術(shù)后生命體征均穩(wěn)定無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。 結(jié)論 內(nèi)科胸腔鏡檢查對(duì)不明原因胸腔積液的準(zhǔn)確率高, 具有安全、創(chuàng)傷小的優(yōu)點(diǎn)。

【關(guān)鍵詞】  胸腔積液 內(nèi)科胸腔鏡 診斷

【Abstract】  Objective  To evaluate the value of flexirigid thoracoscopy for undiagnosed pleural effusion. Methods  Ninty patients with undiagnosed pleural effusion diagnosed through flexirigid thoracoscopic pleural biopsy were retrospectively studied on its visual aspect under thoracoscopy from May 2006 to Junly 2008. Results  All patients finished flexirigid thoracoscopy examination, eighteen malignant tumor and forty-three tuberculous pleurisy were diagnosed by pathological analysis, only twelve incharacterics chronic inflammation, and ten cases had no problem to be found. Three cases had be found to be the causce of liver origin and pleural endotheliomas were three.The rate of pleural effusion to diagnose is 88.9% under thoracoscopy:tuberculous pleurisy displays mainly pleura hairy nubble and diffuse white millet nubs and pleural thickening,the trabe-form conglutination can been found; and metastatic tumor of pleura shows gray tuberculum impar and inequality of size nodosities with diffused pleural congestive and edema in the CPA and disphragmatic muscle. Diffused pleural congestive and edema, PLT, fiber-hyperplasia were seen in the persons of incharacterics chronic inflammation, and there was no serious complication. Conculusions  Flexirigid thoracoscopy pleural biopsy is relatively safe and has very important values in diagnosis of undignosed pleural effusion.

    【Key words】  Pleural effusion  Flexirigid thoracoscopy  Diagnosis

    10倍量T、E2、Po與DHT的競(jìng)爭(zhēng)作用：    在前列腺組織中，10倍于DHT的T、E2、Po含量在生理?xiàng)l件下并不存在，實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的目的是 ：了解10倍量T、E2、Po與DHT競(jìng)爭(zhēng)結(jié)合蛋白的能力；提高濃度以研究Po與DHT結(jié)合蛋白是否也存在結(jié)合能力�！　�(shí)驗(yàn)結(jié)果表明，一方面，即使在10倍量T、E2、Po競(jìng)爭(zhēng)的情況下，DHT的結(jié)合容量無更明顯的降低，或者說DHT仍然占據(jù)著大部分的DHT結(jié)合蛋白，這表明 T、E2、Po競(jìng)爭(zhēng)作用只是在一定范圍內(nèi)表現(xiàn)比較明顯，超過這個(gè)范圍再增加T、E2、Po，DHT結(jié)合容量不會(huì)有大的變化，提示這些蛋白與DHT結(jié)合能力的強(qiáng)大，即使環(huán)境中有較多的T、E2、Po（如血漿T、E2進(jìn)入前列腺），前列腺胞漿的DHT結(jié)合容量仍然能夠維持DHT含量的相對(duì)穩(wěn)定，無疑有利于DHT的生理作用。另一方面，在 10倍量Po的作用下，DHT結(jié)合容量低于單純的結(jié)合容量，有顯著性差異，說明DHT結(jié)合蛋白中存在與Po有一定親和力的蛋白，性質(zhì)有待研究。

    胸膜疾病是呼吸系統(tǒng)常見疾病, 約占呼吸科住院患者的1/4, 胸腔積液是胸膜疾病最常見的表現(xiàn)形式, 通過胸水實(shí)驗(yàn)室檢查、多次經(jīng)皮穿刺胸膜活檢、影像學(xué)等檢查, 大部分胸腔積液的病因能明確, 但仍有20%～30%患者無法明確, 從而延誤治療。國(guó)內(nèi)外資料顯示大多數(shù)不明原因胸腔積液可通過胸腔鏡檢查得以確診。作者收集了自2006年5月至2008年7月用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)90例不明原因胸腔積液檢查的資料。報(bào)道如下。

    1  臨床資料

    1.1  一般資料  90例患者中男67例, 女23例；年齡24～89歲，平均56.8歲。其中右側(cè)胸腔積液38例、左側(cè)胸腔積液44例、雙側(cè)胸腔積液8例；胸水顏色：黃色62例、淡黃色7例、紅色9例、淡紅色7例、紅棕色3例、血性2例。患者均經(jīng)過一系列檢查包括常規(guī)的X 線、胸部CT、纖維支氣管鏡、胸水實(shí)驗(yàn)室檢查、脫落細(xì)胞學(xué)和超聲介導(dǎo)胸膜穿刺組織病理檢查等仍不能明確診斷。患者均檢測(cè)血清、胸水癌胚抗原(CEA)和胸水腺苷脫氨酶（ADA）。臨床癥狀：發(fā)熱（>38.0℃）  23例。

    1.2  內(nèi)科胸腔鏡及相關(guān)器械設(shè)備  　　檢查設(shè)備為Olympus生產(chǎn)的LTF-240型電子胸腔鏡, 配套設(shè)備包括: EVIS- 240光源和電視系統(tǒng)、胸部穿刺套管等。　　患者在檢查前24h內(nèi)進(jìn)行B超定位,選擇最佳穿刺檢查點(diǎn)。同時(shí),術(shù)前完成凝血功能、心肺功能、手術(shù)可行性的評(píng)估。

    1.3  胸腔鏡檢查方法  　　術(shù)前肌注阿托品0.5 mg、安定10 mg 及度冷丁50 mg；患者健側(cè)臥位, 以B超定點(diǎn)處為手術(shù)切口，一般選擇腋中線～腋后線第5～7 肋間為進(jìn)鏡部位, 常規(guī)消毒,用2%利多卡因15～20mL逐層浸潤(rùn)麻醉達(dá)胸膜, 鋪無菌巾；切開皮膚1.5～2.0cm, 用止血鉗鈍性分離至胸膜,將穿刺導(dǎo)管沿肋骨上緣垂直刺入,有突破感時(shí)表示穿刺導(dǎo)管進(jìn)入胸腔,拔出內(nèi)芯,沿穿刺導(dǎo)管插入胸腔鏡并緩慢間斷地抽凈積液,間斷期間空氣自動(dòng)進(jìn)入胸腔使胸膜內(nèi)的壓力保持平衡,防止縱隔擺動(dòng)；控制胸腔鏡,從上至下,由近而遠(yuǎn)地對(duì)壁層和臟層胸膜、橫膈和縱隔面進(jìn)行全面檢查,若發(fā)現(xiàn)異常,判定異常組織的位置、大小、數(shù)目、侵及范圍、硬度、有無搏動(dòng)、與周圍有無粘連、有無大血管,并用探針探及,如無血管搏動(dòng),及時(shí)多部位活檢2～8塊組織送病檢,活檢時(shí)若有較多出血,局部注入冷1‰去甲腎上腺素鹽水2～3ml。縫合切口,留置引流管行閉式引流,以便觀察有無漏氣、出血。 數(shù)日后酌情拔管； 術(shù)中密切觀察患者神志并采用多功能監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者血壓、呼吸、心率、心律和血氧飽和度，同時(shí)詢問患者感受。

    2  結(jié)果

    2.1  胸腔鏡下肉眼觀  以多結(jié)節(jié)最為常見,占21.3%,其次為彌漫性粟粒樣結(jié)節(jié),占19.6%，兩者占整個(gè)構(gòu)成比的41.3%，而胸膜充血、水腫和胸膜增厚、纖維素沉積、粘連所占比例十分相近。見表1。表1  90例胸腔積液胸腔鏡下表現(xiàn)

    2.2  胸膜活檢病理檢查結(jié)果  　　90例患者中胸膜結(jié)核43例、轉(zhuǎn)移性腫瘤18例、非特性慢性炎癥12例、不明原因10例、肝源性3例。轉(zhuǎn)移性腫瘤中，肺腺癌胸膜轉(zhuǎn)移14例，肺鱗癌胸膜轉(zhuǎn)移2例，甲狀腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1例，乳腺癌胸膜轉(zhuǎn)移1例；非特性慢性炎癥12例中只有1例是慢性膿胸引起的，其余是肺炎旁性引起的胸膜炎。胸腔積液病理結(jié)果診斷率為88.9%（80/90）。見表2。表2  90例胸腔積液胸膜活檢結(jié)果

    2.3  病理診斷與胸腔鏡下診斷之間的關(guān)系     （1）在43例病理報(bào)告為胸膜結(jié)核患者中，14例胸腔鏡下出現(xiàn)彌漫性白色粟粒樣結(jié)節(jié)、11例可見多發(fā)結(jié)節(jié)、胸膜表面有壞死物、8例可見單發(fā)結(jié)節(jié)、局部有灰白色膜狀物、8例見胸膜肥厚、纖維素沉著及條索狀粘連、僅有2例可見胸膜充血水腫、胸膜輕度增厚纖維增生、鏡下誤診為慢性炎癥。（2）在病理報(bào)告為胸膜轉(zhuǎn)移性腫瘤18例患者中，13例胸腔鏡下可見彌漫性多發(fā)性大小不等結(jié)節(jié)、部分呈白色或乳白色、以胸腔后下部、側(cè)后胸壁及肋膈角、橫膈較多見；而單發(fā)結(jié)節(jié)僅見1例、2例鏡下表現(xiàn)為彌漫性胸膜肥厚凹凸不平；以上16例鏡下診斷均考慮惡性腫瘤,與病理診斷完全一致；1例鏡下為胸膜充血、水腫等胸膜炎表現(xiàn)和1例鏡下未見明顯變化、鏡下誤診為慢性炎癥。（3）在病理報(bào)告非特性慢性炎癥12例患者中，8例鏡下表現(xiàn)為胸膜充血腫脹肥厚、伴有不同程度的纖維增生；1例鏡下見灰白色多發(fā)粟粒樣結(jié)節(jié)和2例單發(fā)結(jié)節(jié)、并有胸膜炎性病變、鏡下誤診為結(jié)核、1例鏡下胸膜無變化。（4）10例不明原因的胸腔積液患者中，胸腔鏡下見胸膜無變化的有5例，3例鏡下有胸膜炎改變、誤診為慢性炎癥；2例鏡下見單一結(jié)節(jié)、胸膜有不同程度增厚、誤診為結(jié)核；而3例肝源性胸腔積液的患者，其胸腔鏡下見胸膜無變化；3例胸膜間皮瘤鏡下表現(xiàn)為多發(fā)不等的小結(jié)節(jié)和胸膜不均勻增厚。以上說明, 胸腔鏡下診斷與病理診斷有差異, 結(jié)節(jié)性改變多提示腫瘤或結(jié)核, 如果病理診斷與鏡下診斷差異太大, 應(yīng)該再次活檢。

    2.4  病理診斷與CEA及ADA水平關(guān)系        18例轉(zhuǎn)移性腫瘤中, 胸水CEA 高于正常(>5ng/L)14例(77.8%), 血清CEA 高于正常(> 5 ng/L)11例(61.1%)，胸水ADA高于正常（>30U/L）4例（22.2%）。而43例結(jié)核性胸膜炎血清CEA 和胸水CEA 均正常，胸水ADA高于正常（>30U/L）29例（67.4%）。以上說明對(duì)CEA和ADA增高的患者, 胸腔鏡下應(yīng)全面仔細(xì)尋找惡性和結(jié)核的依據(jù)。

    2.5  并發(fā)癥  　　90例患者監(jiān)護(hù)氧飽和度（SpO2)、心電、呼吸、血壓, 在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后均無明顯變化。90例患者僅5例在壁層胸膜活檢時(shí)訴輕度疼痛, 但能耐受, 不影響檢查。其中有18例患者在術(shù)中入睡。術(shù)后有10例患者訴傷口疼痛, 7例訴胸痛, 與肺復(fù)張后引流管刺激壁層胸膜有關(guān), 對(duì)癥處理后均能緩解。2例體溫波動(dòng)于38～39℃, 經(jīng)抗生素及對(duì)癥治療后,3d恢復(fù)正常, 未見出血、空氣栓塞及切口感染等并發(fā)癥發(fā)生。其他病例均無特殊并發(fā)癥。

    3  討論

    　　胸腔積液是呼吸科常見疾病之一, 常用的診斷方法有胸水常規(guī)、生化、細(xì)菌學(xué)和細(xì)胞學(xué)檢查、纖維支氣管鏡檢查及經(jīng)皮胸膜穿刺活檢等，但仍有20 %～30 %難以確診。近年來隨著耐藥結(jié)核分支桿菌的增加,老年結(jié)核病和中青年惡性腫瘤有增多趨勢(shì),給胸腔積液的病因診斷增加了難度。自從胸腔鏡術(shù)于1910 年由內(nèi)科醫(yī)生首次應(yīng)用于臨床,對(duì)不明原因胸腔積液的診斷邁出了新的一步，因?yàn)樾厍荤R檢查時(shí)由于可對(duì)胸膜進(jìn)行較全面的探查,不僅能直接窺視病灶,而且可多部位活檢, 明顯提高胸膜疾病診斷的陽(yáng)性率。近年來內(nèi)科醫(yī)生對(duì)原因不明、久治不愈的胸膜疾病, 在局麻下用電子胸腔鏡對(duì)胸膜疾病的診斷, 特別是經(jīng)常規(guī)胸穿細(xì)胞學(xué)和胸膜活檢不能確診時(shí), 更顯示其優(yōu)越性。國(guó)內(nèi)［１］報(bào)道采用內(nèi)科胸腔鏡對(duì)疑難胸腔積液進(jìn)行診斷, 腫瘤和結(jié)核診斷率為76.1%,稍高于作者的腫瘤和結(jié)核診斷率72.2%（65/90）�？赡芘c病例的選擇和胸腔鏡下病變部位選取組織活檢有關(guān)。

    　　本組電子胸腔鏡檢查結(jié)果表明, 不明原因胸腔積液常見病因以結(jié)核和胸膜轉(zhuǎn)移瘤為主，胸膜轉(zhuǎn)移瘤以肺腺癌多見，其次包括胸膜間皮瘤、甲狀腺及乳腺腫瘤轉(zhuǎn)移, 淋巴瘤浸潤(rùn)；本組胸膜轉(zhuǎn)移瘤胸腔鏡下主要表現(xiàn)為彌漫性多發(fā)性大小不等結(jié)節(jié)、單發(fā)結(jié)節(jié)、局部胸膜不均勻肥厚、表面凹凸不平, 少數(shù)表現(xiàn)為胸膜充血、水腫、蒼白, 應(yīng)注意與炎癥進(jìn)行鑒別。90例患者中18例病理報(bào)告為轉(zhuǎn)移性腫瘤，均有明確的病理類型, 為指導(dǎo)化療提供了病理學(xué)基礎(chǔ)。而結(jié)核性胸膜炎在胸腔鏡下多數(shù)表現(xiàn)為胸膜下部有粟粒樣結(jié)節(jié)或灰白色麻疹樣小結(jié)節(jié)，胸膜無光澤，表面有壞死物或局部有灰白色膜狀物。慢性期可見乳白色或淡黃色、厚薄不均的纖維素沉積, 無血管, 有較多粘連帶呈網(wǎng)狀、絲狀、片狀粘連于臟層及壁層胸膜，與姚婉貞等報(bào)道相似［２］。因此, 臨床上對(duì)胸腔積液多次行胸水常規(guī)、胸水生化常規(guī)及胸腔積液細(xì)胞學(xué)檢查和經(jīng)皮閉式胸膜活檢而不能確診的患者，應(yīng)及早行胸腔鏡檢查明確病因,減少誤診和漏診，，及時(shí)治療。此外，當(dāng)胸腔鏡下高度懷疑惡性病灶但病理報(bào)告不支持時(shí),應(yīng)再次活檢。

    　　胸腔鏡的主要并發(fā)癥為氣胸、空氣栓塞、皮下氣腫、術(shù)后發(fā)熱,及操作中損傷重要臟器［３］。電子胸腔鏡和一次性非金屬軟Trocar檢查創(chuàng)傷小, 并發(fā)癥很少。90例胸腔鏡檢查中, 年齡最大89歲，未發(fā)生空氣栓塞、氣胸等較嚴(yán)重的并發(fā)癥。本組資料顯示: 采用局部麻醉進(jìn)行可彎曲電子胸腔鏡檢查術(shù),是在患者清醒狀態(tài)下進(jìn)行, 易于觀察病情變化，操作簡(jiǎn)單, 時(shí)間短，視野清晰, 可觀察整個(gè)胸膜腔, 也易于取活檢, 而且損傷小,安全性高; 重復(fù)性好，費(fèi)用低,患者依從性和耐受性好，還可行噴灑滑石粉進(jìn)行胸膜腔粘連固定等治療［４］。隨著胸腔鏡技術(shù)的逐步完善和患者就醫(yī)需求的日益提高, 電子胸腔鏡在不明原因胸腔積液的診斷中將起到更重要的作用。

【參考文獻(xiàn)】
  1 高平,陳正賢,郭紀(jì)全，等.胸腔鏡臨床檢查應(yīng)用.中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2003,9(11):42～44.

2 姚婉貞，沈?qū)�，孫永昌，等.胸腔鏡檢查在胸腔積液診斷中的價(jià)值.中國(guó)微創(chuàng)外科雜志,2002,2(5):307～308.

3 Mathur P , Martin WJ . Clinical utility of thoracoscopy. Chest , 1992 ,102 :3～4.

4 Steffen Kolschman, Arnt Ballin, Adrian Gillissen.Clinical efficacy and safety of thoracoscopic talc pleurodesis in malignant pleural effusions. Chest, 2005, 128: 1431～1435.

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