本文關(guān)鍵詞：動(dòng)態(tài)監(jiān)測降鈣素原（PCT）對判斷細(xì)菌性醫(yī)院獲得性肺炎患者預(yù)后的意義

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【摘要】：研究背景及目的 醫(yī)院獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia. HAP)是以銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、埃希氏桿菌屬和不動(dòng)桿菌屬等細(xì)菌感染為主的院內(nèi)感染,我國HAP發(fā)病率高達(dá)1.3%-3.4%,在全球排名第一(占29.5%),其病死率也較高。目前,如何解決細(xì)菌耐藥性問題是研究者關(guān)注的熱點(diǎn)問題,其中最重要的解決方法便是合理使用抗生素和院內(nèi)感染的控制。2005年美國胸科協(xié)會關(guān)于HAP指南中強(qiáng)調(diào)以足夠的劑量進(jìn)行早期合適的抗菌藥物治療,以減少抗生素的使用和耐藥菌的產(chǎn)生。但是,HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)及預(yù)后的判斷方法至今仍有待進(jìn)一步明確。 Pugin等提出了一種“臨床肺部感染計(jì)分(clinical pulmonary infection score, CPIS)'’的方法,但它診斷的敏感性和特異性低,且其對HAP預(yù)后的價(jià)值也不高,有報(bào)道CPIS預(yù)測VAP生存的AUC(曲線下面積)為0.581。因此,尋找一種對細(xì)菌感染高特異性的炎癥血清學(xué)指標(biāo)來指導(dǎo)抗生素的使用顯得重要和必要。C反應(yīng)蛋白(CRP)認(rèn)為是炎癥反應(yīng)的指標(biāo),但也因其特異性不高,多種感染和非感染因素均可影響CRP水平等原因而限制臨床使用。 目前認(rèn)為,降鈣素原(PCT)是一種比CRP更敏感、更有特異性的炎癥標(biāo)志物。PCT是降鈣素的前體之一,由甲狀腺C細(xì)胞內(nèi)的前降鈣素原(PPCT)轉(zhuǎn)變而成。正常生理情況下,血液中能檢測出的PCT水平極低。但在感染的情況下,特別是細(xì)菌性感染,血清PCT濃度明顯升高。目前PCT主要用于細(xì)菌性及非細(xì)菌性感染的診斷以及應(yīng)用PCT指導(dǎo)抗生素的使用。其中研究最多的是PCT在呼吸道感染的診治中的價(jià)值。國外學(xué)者認(rèn)為細(xì)菌性下呼吸道感染患者的PCT水平明顯高于非感染者,且它的水平與病情的嚴(yán)重程度及預(yù)后有關(guān)。更有研究認(rèn)為PCT水平與VAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)。然而這些研究絕大多數(shù)是針對社區(qū)獲得性肺炎或只是針對入住ICU的呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎(VAP)患者。 因此,血清PCT水平及治療后的變化是否與HAP的預(yù)后有關(guān)尚有待進(jìn)一步研究。本研究將通過回顧性分析,以HAP患者(包括重癥及非重癥)為研究對象,來評價(jià)PCT的動(dòng)態(tài)變化對細(xì)菌性HAP患者預(yù)后的關(guān)系。 研究方法： 1研究對象 選取2012年01月至2013年01月在珠海市人民醫(yī)院呼吸科住院治療期間有醫(yī)院獲得性肺炎的患者和非感染性疾病患者,HAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)為美國胸科協(xié)會在新的指南中建議的兩種診斷方法,即臨床診斷方法和微生物診斷方法。 病例排除標(biāo)準(zhǔn)：近期內(nèi)有心肌梗死、心臟驟停、心內(nèi)膜炎、胰腺炎、關(guān)節(jié)炎、腦膜炎、創(chuàng)傷及手術(shù)等病史或軍團(tuán)菌、支原體、病毒、真菌等感染的病人。 2病例采集 采用病例對照分析。通過查閱電子病歷收集患者資料。根據(jù)美國胸科協(xié)會指南篩選HAP病人,將HAP患者納入HAP組,將非感染性疾病患者納入對照組。電話隨訪HAP患者1年,根據(jù)1年內(nèi)的預(yù)后情況分死亡組及存活組；另一方面,根據(jù)治療1周后PCT的下降幅度,將患者分"PCT值下降≥80%”與“下降80%或持續(xù)不降甚至升高(以下簡寫為下降80%組)”兩組。 其中,HAP組患者共113例,平均年齡69.5歲,男性85例。死亡組患者64例,平均年齡72歲,男性52例,平均住院天數(shù)57天,使用呼吸機(jī)人數(shù)59例,存活組49例,平均年齡67歲,男性33例,平均住院天數(shù)59天,使用呼吸機(jī)人數(shù)25例,有COPD基礎(chǔ)疾病38例；對照組68例,平均年齡66歲,男性46例,平均住院天數(shù)12天,無一例使用呼吸機(jī),有COPD基礎(chǔ)病的39例。死亡組與存活組間患者的年齡、性別、體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等比較,P均0.05,提示兩組患者年齡及體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞比例等無顯著差異。 3醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn) 臨床診斷法：患者出現(xiàn)新的或進(jìn)展的影像學(xué)肺部滲出陰影以及至少兩個(gè)臨床感染癥狀時(shí)(超過38℃的發(fā)熱或小于35.5℃體溫不升、白細(xì)胞增多或減少、膿性分泌物),可考慮為HAP。 微生物學(xué)診斷法：微生物診斷是采用下呼吸道分泌物的定量培養(yǎng)診斷肺炎以及明確病原微生物。培養(yǎng)結(jié)束后,如果細(xì)菌在閾值濃度以上就診斷為HAP。如果在檻限濃度以下生長就考慮為細(xì)菌的寄生或污染。(ETA的診斷參考值是105-6cfu/ml。BAL的診斷參考值是104或105cfu/ml。PSB的診斷參考值是103cfu/ml或更多)。 4PCT測定 HAP患者于診斷HAP當(dāng)天及治療后第7天分別抽取4ml靜脈血做PCT檢測,診斷當(dāng)天的PCT值為初始值,對照組患者于入院當(dāng)天抽血做PCT檢測,PCT值檢測采用微量雙夾心免疫發(fā)光法定量檢測。5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析,HAP組與對照組初始PCT值的比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；初始PCT值對HAP患者診斷價(jià)值用ROC曲線分析法；初始PCT值與患者住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)的關(guān)系用pearson相關(guān)分析；死亡組及存活組患者初始PCT值的比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)；初始PCT值對HAP患者病死率的預(yù)測價(jià)值用ROC曲線分析法；治療后PCT下降差值與住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)的關(guān)系用pearson相關(guān)分析；治療后PCT下降比例與住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)的關(guān)系用Mann-Whitney U檢驗(yàn)分析,PCT下降≥80%組與PCT下降80%組兩組患者生存率的比較用單因素生存分析,繪制Kaplan-Meier生存曲線；兩生存曲線的比較用Log-rank檢驗(yàn)；將上述分組與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、性別、年齡、體溫等納入基于最大似然估計(jì)前進(jìn)法納入COX回歸多因素分析。 結(jié)果： 一.初始PCT對HAP的診斷意義 1.HAP組與對照組的初始PCT值的比較 P值=0.034,P0.05,有顯著的統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示HAP組患者的初始PCT值大于非感染組。 2.HAP組患者初始PCT值對HAP的診斷價(jià)值的ROC曲線 曲線下面積為0.887,取0.009ug/L為截?cái)帱c(diǎn)時(shí),則PCT對HAP發(fā)生的預(yù)測價(jià)值的靈敏度為0.876,特異度為0.75. 二、初始PCT值及變化對HAP患者預(yù)后的意義 1.比較死亡組及存活組患者初始PCT值 兩組間比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),P值=0.001,P0.05,有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示死亡組患者的初始PCT高于存活組。 2.HAP患者初始PCT值與住院天數(shù)及呼吸機(jī)使用天數(shù)的關(guān)系 用pearson相關(guān)分析,得出pearson系數(shù)分別為-0.113和-0.089,P=0.235和P=0.350,提示患者初始PCT值與住院天數(shù)、呼吸機(jī)使用天數(shù)無顯著相關(guān)性。 3.HAP患者感染后初始PCT值對HAP患者病死預(yù)測價(jià)值的ROC曲線 曲線下面積為0.714(95%CI:0.621-0.808);PCT=0.735ug/L為截?cái)帱c(diǎn)時(shí),約登指數(shù)最大,此時(shí)敏感度62.5%,特異度69.4%,都不是很高,結(jié)合曲線下面積,考慮初始PCT值對1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值不大。 4.治療1周后PCT下降的差值與住院天數(shù)的關(guān)系 pearson系數(shù)-0.046,P=0.629,提示患者初始PCT值與住院天數(shù)無顯著相關(guān)性. 5.治療1周后PCT下降的差值與呼吸機(jī)使用天數(shù)的關(guān)系 pearson系數(shù)-0.052,P=0.583,提示HAP患者初始PCT值與呼吸機(jī)使用天數(shù)無顯著相關(guān)性。 6.治療1周后PCT下降比例與住院天數(shù)的關(guān)系 P=0.235,PCT下降≥80%組患者的住院天數(shù)與PCT下降80%組的住院天數(shù)無顯著差異。 7.治療1周后PCT下降比例與呼吸機(jī)使用天數(shù)的關(guān)系 將PCT下降≥80%組患者的呼吸機(jī)使用天數(shù)與PCT下降80%組的住院天數(shù)比較用Wilcoxon秩和檢驗(yàn),Mann-Whitney U統(tǒng)計(jì)量947.500,P=0.000,提示PCT下降≥80%組患者使用呼吸機(jī)天數(shù)顯著大于PCT下降80%組。 8.治療1周后PCT下降比例與患者1年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系 1)PCT下降≥80%組與PCT下降80%組兩組患者的1年內(nèi)生存率的比較用單因素生存分析,Kaplan-Meier生存曲線估計(jì)圖如下,PCT下降≥80%(上方曲線)與PCT下降80%組(下方曲線)相比一年內(nèi)死亡率低,生存時(shí)間長。 兩組生存率曲線的比較用Log-rank時(shí)序檢驗(yàn),得出x2=43.802,P=0.000,P0.01,提示兩組生存曲線有顯著差異。 2)多因素COX回歸分析,將上述分組,與白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞比例、性別、年齡、體溫等納入基于最大似然估計(jì)前進(jìn)法納入COX回歸分析,治療后PCT下降≥80%是HAP患者一年死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素。(整體檢驗(yàn)x2=32.223,P=0.000) 結(jié)論： 1、初始PCT值有助于HAP的診斷,但不能作為診斷HAP的單獨(dú)指標(biāo),也不能作為獨(dú)立預(yù)后因素。 2、治療1周后PCT下降≥80%是HAP患者一年內(nèi)死亡風(fēng)險(xiǎn)的獨(dú)立保護(hù)因素。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R563.1

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本文編號：1294972