【摘要】：目的:探討宮頸癌放化療后HPV、TCT及SCC-Ag監(jiān)測與病情變化之間的關(guān)系,進一步分析三者分別及聯(lián)合檢測在宮頸癌放化療后隨訪中的臨床意義。方法:選取江西省婦幼保健院2014年3月至2016年3月收治的399例、按2009年FIGO分期IIb~IVa期的宮頸癌患者。隨訪的患者均為原發(fā)且在我院初治,治療方案為根治性放療(盆腔體外照射+腔內(nèi)后裝治療)+鉑類為基礎(chǔ)的化療。在所有患者治療結(jié)束后的0~3、4~6、7~9、10~12、13~18、19~24個月行HPV、TCT及SCC-Ag檢查。在隨訪中出現(xiàn)連續(xù)2次HPV陽性(2次間隔時間3個月)、任何一次細胞學異常(≥ASC-US)、連續(xù)≥2次SCC-Ag陽性均進入陰道鏡檢查,陰道鏡檢查異常者行宮頸活檢或頸管刮;連續(xù)≥2次SCC-Ag陽性除陰道鏡檢查外還需行影像學檢查(MRI、CT或PET-CT等)。治療完成后隨訪2年(期間如有復發(fā)者退出研究)。探討三者在宮頸癌放化療后的變化與病情之間的聯(lián)系。結(jié)果:1、放化療后HPV陽性率較治療前明顯下降,放化療后0~3個月HPV陽性率較4~6、7~9、10~12、13~18、19~24個月高,有顯著性差異(P0.001).放化療后4~6個月HPV陽性率高于放化療后10~12個月(P0.001)。余隨訪時間段之間的HPV病毒檢出率及各隨訪時間段之間的多重HPV病毒檢出率無顯著差異(P0.05)。放化療后多重HPV病毒感染組的持續(xù)性感染率較單一HPV病毒感染組高(P0.05)。復發(fā)組較無復發(fā)組HPV陽性率在0~3、4~6、7~9、10~12、13~18、19~24個月均高,均有統(tǒng)計學差異(P0.05)。2、TCT檢測中有22.73%患者的結(jié)果為異常(505/2222);本研究隨訪過程中TCT檢查異常者進入陰道鏡檢查,陰道鏡直視下異常表現(xiàn)者166例,均予以可疑部位宮頸活檢(或頸管刮)。放化療后0~3個月TCT陽性率較其他隨訪的時間段高、4~6個月較13~18個月和19~24個月TCT異常結(jié)果的檢出率高,在統(tǒng)計學方面均有意義(P0.005),余隨訪時間段TCT異常結(jié)果的檢出率在統(tǒng)計學方面均無差異(P0.05)。放化療后陰性細胞學中主要有放化療后反應(yīng)、炎性反應(yīng)、正常范圍內(nèi)細胞三者構(gòu)成,而三者構(gòu)成比變化與距放療結(jié)束的間隔時間之間有關(guān)聯(lián)性(P0.05),即隨著放療結(jié)束時間的延長,局部炎癥反應(yīng)性細胞所占比例漸減少,而放療反應(yīng)性細胞改變及正常范圍內(nèi)的細胞所占比例均漸增加。治療結(jié)束后0~3、4~6個月復發(fā)組與無復發(fā)組比較,異常細胞學檢出率稍高但無統(tǒng)計學差異(P0.05);而余隨訪時間段復發(fā)組TCT結(jié)果異常檢出率均高于無復發(fā)組,均有統(tǒng)計學差異(P0.05).3、隨著治療結(jié)束時間的延長,SCC-Ag陽性結(jié)果檢出率漸下降,其中0~3個月的SCC-Ag陽性結(jié)果檢出率較隨后的各個隨訪時間段均高,差異均有統(tǒng)計學意義(P=0.000),余各時間段比較SCC-Ag陽性結(jié)果檢出率無明顯統(tǒng)計學差異(P0.05).本組資料56例復發(fā),其中有50例治療前SCC-Ag陽性,陽性率為89.29%。31例復發(fā)的患者中有21例患者在影像學發(fā)現(xiàn)轉(zhuǎn)移或出現(xiàn)相關(guān)復發(fā)癥狀前血清SCC-Ag值已升高,較復發(fā)時平均提前了5.1個月(2.5-7.5個月);其余10例復發(fā)的病人是當出現(xiàn)復發(fā)癥狀時,SCC-Ag值才升高。雖然檢測鱗狀細胞癌抗原水平并不是一種敏感的宮頸癌隨訪手段(靈敏度為55.36%),但其特異性較好(92.2%)。隨訪中發(fā)現(xiàn),復發(fā)組治療完成后轉(zhuǎn)陰率60%,治療結(jié)束后0~3個月SCC-Ag轉(zhuǎn)陰率為68%,3個月后轉(zhuǎn)陰率漸下降。3個月后每個隨訪時間段SCC-Ag轉(zhuǎn)陰率在復發(fā)組與無復發(fā)組相比,前者轉(zhuǎn)陰率更低,在統(tǒng)計學上有意義(P=0.000)。根據(jù)本研究數(shù)據(jù),SCC-Ag預(yù)測未控及復發(fā)最佳臨界值為2.1ng/m L。4、通過計算TCT、HPV、SCC-Ag、HPV+TCT、HPV+SCC-Ag、TCT+SCC-Ag、HPV+TCT+SCC-Ag對于宮頸癌治療后病情監(jiān)測的靈敏度及特異度,繪制ROC曲線,曲線下面積最大的為三者聯(lián)合檢測;TCT、HPV、SCC-Ag、HPV+TCT、HPV+TCT+SCC-Ag分別在檢測宮頸癌治療后遠處轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)的靈敏度上有明顯差異,有統(tǒng)計學意義(P0.05),HPV+SCC-Ag、TCT+SCC-Ag、HPV+TCT+SCC-Ag對于局部復發(fā)的靈敏度均高于遠處轉(zhuǎn)移,但無明顯統(tǒng)計學差異,二者靈敏度均高(P0.05)。結(jié)論:1.HPV持續(xù)性存在可能與局部復發(fā)密切相關(guān);患者可能需要隨訪HPV檢測至少兩年。2.在沒有可見病變的情況下,6個月內(nèi)的ASC-US或LSIL考慮放化療后反應(yīng)性細胞改變可能性大,可嚴密隨訪;治療結(jié)束半年后的異常細胞學表現(xiàn)中的ASC-US或者LSIL陰道鏡檢查是有必要的。細胞學為ASC-US的選擇HPV檢測分流,對于發(fā)現(xiàn)CIN或復發(fā)具有更高的靈敏度及特異度,具有ASC-H,HSIL和更高級別的細胞學異常的患者應(yīng)得到陰道鏡檢查。射線用于局部組織、細胞產(chǎn)生的炎癥和壞死萎縮及放療引起的細胞退變反應(yīng)的修復可能主要在放療結(jié)束后半年才開始。3.在無臨床癥狀時SCC-Ag值上升應(yīng)進一步檢查排外復發(fā)的可能。放化療結(jié)束3個月后患者SCC-Ag持續(xù)性陽性提示復發(fā)的可能性大,根據(jù)本研究數(shù)據(jù)SCC-Ag預(yù)測復發(fā)最佳臨界值為2.1ng/m L。4、TCT+HPV+SCC-Ag聯(lián)合檢測在宮頸癌放化療后隨訪中,與單獨檢測及二者聯(lián)合檢測等方案比較減少了漏診及誤診,能夠更為敏感地提示宮頸癌復發(fā),對遠處轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)均有較高的靈敏度。
【學位授予單位】：南昌大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2018
【分類號】：R737.33
【圖文】：

圖 5 上一列為未行放療的 ASC-US，提示輕度異型增生，細胞核不同程度增大，深染，核膜不規(guī)則，這些增大的鱗狀上皮細胞絕大多數(shù)為成熟上皮細胞，具有豐富胞，極少數(shù)可具有不成熟胞質(zhì)。下一列為放療后反應(yīng)性細胞，細胞異型特別明顯，有時難以區(qū)分反應(yīng)性或病變所致。

圖 7 隨訪中血清 SCC-Ag 個值預(yù)測未控及復發(fā)的 ROC 曲線.8 各隨訪方案對宮頸癌放化療后預(yù)測復發(fā)的效果評估TCT、HPV、SCC-Ag 三者聯(lián)合檢測靈敏度及陰性預(yù)測值分別為 87.

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