【摘要】：研究背景:外陰癌是少見的女性生殖道惡性腫瘤,在整個(gè)女性生殖系統(tǒng)惡性腫瘤里占比約4-5%,隨著年齡的增高其自身的發(fā)病率呈上升趨勢(shì),且尤其好發(fā)于絕經(jīng)后的婦女,雖然外陰腫瘤位于淺表,理論上應(yīng)該易于發(fā)現(xiàn)和早期診斷,但實(shí)際上,大多數(shù)患者確診時(shí)已為中晚期,并威脅著女性的生命和健康。近年來,雖然隨著放化療技術(shù)的不斷改進(jìn),化療及放射治療已經(jīng)慢慢融入并潛移默化的改變著外陰癌的治療方案,但終究因?yàn)樵撃[瘤存在發(fā)病率低,患者分布廣泛、分散,大樣本的病例積累難度大,對(duì)照研究存在病例不足、治療方法不統(tǒng)一的問題,所以在治療過程中存在較多爭(zhēng)議,難以形成專家共識(shí),但是在外陰癌的治療過程中,手術(shù)如果能夠達(dá)到原發(fā)腫瘤切除后切緣陰性,且不會(huì)因?yàn)槭中g(shù)損傷括約肌造成大小便失禁的前提下,手術(shù)切除仍是最理想的外陰癌治療方案,也是絕大多數(shù)婦科腫瘤醫(yī)生的共識(shí)。既往對(duì)涉及到女性外生殖器的腫瘤疾病的治療旨在實(shí)現(xiàn)局部的疾病控制和病灶的完整切除,而不是恢復(fù)它們的形態(tài)和功能,由于手術(shù)切除范圍較大,由此帶來的嚴(yán)重的性功能障礙、排便方式的改變和不正常的身體形象,手術(shù)后的生活質(zhì)量下降是很常見的。近年來,外陰癌術(shù)后外陰的美觀、鄰近器官功能的保留、生活質(zhì)量的提高及盡量減少術(shù)后對(duì)性功能的影響,引起了越來越多的婦科腫瘤醫(yī)生的重視,外陰癌總的手術(shù)治療趨勢(shì)是在保證治療效果的前提下,盡可能縮小手術(shù)范圍,改善術(shù)后的生活質(zhì)量。應(yīng)根據(jù)患者腫瘤的大小、位置、浸潤(rùn)深度、鄰近器官等因素,強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的手術(shù)切除范圍和綜合治療方案。此外,我們認(rèn)為,適當(dāng)?shù)耐怅幹亟ú荒芡ㄟ^一些標(biāo)準(zhǔn)化的程序?qū)崿F(xiàn);相反,它需要的是熟悉婦科腫瘤手術(shù)和整形手術(shù)的一般原則,掌握許多新的技術(shù)并可以選擇性的對(duì)不同病人施行最佳方法的專家。因此,本文通過探討外陰癌手術(shù)治療中的部分應(yīng)用在外陰重建術(shù)中的創(chuàng)新的、個(gè)體化的手術(shù)治療方式及治療的回顧性隨訪分析、術(shù)前及術(shù)后多方面對(duì)比評(píng)估,總結(jié)這些手術(shù)方式在外陰癌手術(shù)治療中的應(yīng)用價(jià)值,意在尋找更加合適的、個(gè)體化的手術(shù)治療方案;通過本研究為外陰癌的手術(shù)治療中尿道下段受侵犯這類特殊類型的及會(huì)陰皮膚缺損的外陰癌患者提供新的可供選擇的手術(shù)治療方案,為外陰癌術(shù)后生活質(zhì)量的提高提供新的思路。第一章侵犯尿道下段的早期外陰癌手術(shù)中尿道重建的新方法目的:探討尿道下段部分切除加尿道移位成形術(shù)(transposition of urethroplasty after partial urethrectomy,TUPU)在特殊類型外陰癌手術(shù)治療中的可行性和近期臨床療效,在術(shù)后針對(duì)排尿狀況、膀胱殘余尿兩方面進(jìn)行評(píng)估,評(píng)價(jià)該手術(shù)的有效性,期望能在臨床上推廣應(yīng)用。方法:自2006年12月至2016年12月,對(duì)南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院等7家醫(yī)院收治的26例外陰癌Ⅱ期累及尿道的患者施行了腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃+改良廣泛外陰切除+尿道下段部分切除加尿道移位成形術(shù)(TUPU),總結(jié)TUPU術(shù)式的手術(shù)方法、手術(shù)效果及術(shù)后并發(fā)癥等,并通過尿流率的測(cè)定(包括排出尿量、最大尿流率Qmax、排尿時(shí)間),超聲檢測(cè)膀胱殘余尿量評(píng)價(jià)手術(shù)的可行性。1.尿流率的測(cè)定:均在術(shù)后拔除尿管3天內(nèi)于患者所在醫(yī)院的泌尿外科做尿流動(dòng)力學(xué)檢查,因患者各自經(jīng)濟(jì)能力和檢查費(fèi)用問題及病人所在各自醫(yī)院的泌尿外科開展尿流動(dòng)力學(xué)檢查機(jī)器的不一致性,我們只采用其中的尿流率的三個(gè)測(cè)定參數(shù)在術(shù)前術(shù)后做評(píng)估比較。排尿量大于150mL時(shí)為有效值,最大尿流率Qmax20mL/s為正常,排尿時(shí)間≤30秒為正常。2.膀胱殘余尿測(cè)定:所有患者均在術(shù)后拔除尿管的當(dāng)天進(jìn)行超聲膀胱殘余尿量檢測(cè),其中19例患者檢查時(shí)采用的是GE(美國(guó)通用)voluson 730 pro超聲系統(tǒng),其余患者略不同,我們以膀胱殘余尿量50mL為標(biāo)準(zhǔn),50mL者為可疑尿潴留并及時(shí)插回尿管,50mL者為正常。結(jié)果:1.TUPU有效性的評(píng)價(jià)26例患者均成功實(shí)施了手術(shù),其中TUPU平均手術(shù)時(shí)間26.1±3.2分鐘(20～33分鐘),平均出血量10.3±2.5mL(8～20mL),平均術(shù)后留置尿管時(shí)間11.8±2.3天(10～21天),26例資料完整的患者術(shù)后均獲隨訪,平均隨訪時(shí)間3年零4個(gè)月。術(shù)中、術(shù)后均無嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生,1例術(shù)后2周出現(xiàn)尿路感染,經(jīng)抗感染、調(diào)控血糖治療后痊愈;1例術(shù)后2周拔除尿管后發(fā)生尿潴留癥狀,重新留置導(dǎo)尿管并同時(shí)輔以針灸治療至術(shù)后3周,拔除尿管后尿潴留癥狀消失;1例術(shù)后拔除尿管后出現(xiàn)排尿疼痛,給予抗感染、堿化尿液、適當(dāng)止痛藥物的應(yīng)用,3天后癥狀消失;26例中有2例(7.7%)復(fù)發(fā),其中1例術(shù)后6個(gè)月尿道口周圍復(fù)發(fā),有1例術(shù)后9個(gè)月外陰切口部位復(fù)發(fā),對(duì)這2例術(shù)后復(fù)發(fā)患者施行了局部放射治療后病灶消失,其余24例(92.3%)未發(fā)現(xiàn)全身及局部病灶復(fù)發(fā)。2.采用尿流率的三個(gè)參數(shù)及超聲檢測(cè)膀胱殘余尿的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)患者術(shù)后排尿情況進(jìn)行評(píng)價(jià)所有患者術(shù)前均無尿失禁或泌尿系統(tǒng)疾病的存在,術(shù)前的尿流率檢查在手術(shù)前1周內(nèi)完成,26例患者術(shù)前均于手術(shù)所在醫(yī)院進(jìn)行尿流率檢查,按尿流率的三個(gè)參數(shù)進(jìn)行評(píng)估,排尿量在190-280mL之間,有效率100%,最大尿流率Qmax在18.4-29.6mL/s之間,正常率為94.1%,排尿時(shí)間在13-39秒之間,正常率為94.3%,術(shù)后的尿動(dòng)力學(xué)檢查在拔除尿管后3天內(nèi)進(jìn)行,按尿流率的三個(gè)參數(shù)評(píng)估,26例患者術(shù)后拔除尿管后行尿流率檢查,排尿量在175-300mL之間,有效率100%，最大尿流率Qmax在17.2-28.8mL/s之間,正常率為92.3%,排尿時(shí)間在14-43秒之間,正常率為93.4%,術(shù)前術(shù)后尿流參數(shù)比較采用連續(xù)變量?jī)蓛蓪?duì)比的t檢驗(yàn),認(rèn)為術(shù)后短期內(nèi)(術(shù)后1個(gè)月)與術(shù)前相比IPSS評(píng)分有差異(P0.01),術(shù)后長(zhǎng)期觀察(術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月),IPSS評(píng)分與術(shù)前相比,其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),與術(shù)前相比差異不明顯;術(shù)后拔除尿管的當(dāng)天進(jìn)行超聲膀胱殘余尿量檢測(cè)中,25例患者膀胱殘余尿量50mL,僅1例出現(xiàn)尿潴留,膀胱殘余尿200mL,正常率為96.1%,插回尿管并同時(shí)輔以針灸治療延長(zhǎng)一周拔除尿管后尿潴留癥狀消失,再次行膀胱殘余尿量測(cè)定僅為10mL。3.采用術(shù)前術(shù)后通過讓患者填寫IPSS評(píng)分表對(duì)患者進(jìn)行TUPU前后的下尿路癥狀及排尿情況進(jìn)行評(píng)分對(duì)比研究,認(rèn)為術(shù)后短期內(nèi)(術(shù)后1個(gè)月)與術(shù)前相比IPSS評(píng)分有差異(P≤0.01),認(rèn)為術(shù)后短期內(nèi)IPSS評(píng)分高于術(shù)前;術(shù)后6個(gè)月、12個(gè)月,IPSS評(píng)分與術(shù)前相比,其差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P≥0.05)。結(jié)論:腹腔鏡下腹股溝淋巴結(jié)清掃+改良廣泛外陰切除+TUPU對(duì)外陰癌Ⅱ期尿道下段受累患者的手術(shù)治療是可行的、有效的、安全的,術(shù)后患者可正常排尿,患者術(shù)后的尿流率較術(shù)前無明顯改變,膀胱殘余尿量對(duì)比無明顯差異,是特殊類型外陰癌手術(shù)治療中的一種創(chuàng)新的有效的手術(shù)方式。第二章局部皮瓣在外陰癌術(shù)后中小型皮膚缺損修復(fù)中的應(yīng)用及其對(duì)性生活影響的觀察目的:探討在外陰癌外陰局部切除術(shù)后,采用局部雙“風(fēng)箏”皮瓣及“V-Y”推進(jìn)皮瓣或“Z”成形術(shù)的方法對(duì)外陰癌術(shù)后中小型外陰皮膚缺損進(jìn)行了修復(fù),初步探討其在外陰癌手術(shù)中外陰切除后中小型皮膚缺損中的應(yīng)用及實(shí)用性,并根據(jù)女性性功能指數(shù)量表(FSFI)評(píng)估患者在術(shù)后性生活質(zhì)量與術(shù)前的比較與觀察,對(duì)此類患者的手術(shù)治療過程中提供一定的臨床依據(jù)。方法:通過對(duì)2013年5月至2016年8月期間南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院收治的11例年齡較輕仍有性生活需求的外陰癌患者行局部外陰切除或改良廣泛外陰切除術(shù)后局部皮膚缺損較小的患者進(jìn)行了局部“V-Y?推進(jìn)皮瓣及“雙風(fēng)箏”皮瓣、“Z”型修復(fù)進(jìn)行外陰皮膚缺損的修復(fù)及外陰輪廓的重建,所有病例的臨床病理及隨訪資料均完整。患者的一般情況和全部臨床資料,具體包括姓名、年齡、病理結(jié)果、組織學(xué)類型、分化程度、臨床分期、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、腫瘤大小等。患者年齡范圍在40-46歲之間,平均年齡(43±2.35)歲,自研究中的患者初次入院就診,最長(zhǎng)隨訪至術(shù)后2年,平均隨訪1年零2個(gè)月,根據(jù)國(guó)際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(FIGO)外陰癌臨床分期標(biāo)準(zhǔn)[1]進(jìn)行分期,11例患者中IA期患者6例,IB期患者4例,Ⅱ期患者1例,全部診斷經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)。組織學(xué)類型,11例患者均為鱗狀細(xì)胞癌,術(shù)前均進(jìn)行了盆腔MRI檢查以排查盆腔病灶侵犯范圍及可疑增大的盆腔淋巴結(jié),術(shù)前在充分告知并取得患者同意后,通過女性性功能指數(shù)量表(FSFI)中19個(gè)問題的調(diào)查問卷對(duì)患者發(fā)病前半年內(nèi)曾進(jìn)行過的性生活質(zhì)量進(jìn)行初步評(píng)估及打分,并擬與術(shù)后比對(duì)進(jìn)行術(shù)后性生活質(zhì)量的評(píng)估及觀察。這11例外陰癌患者外陰腫物切除后皮膚缺損面積最小為2.9cm×2.4cm,最大為5cm× 4.4cm，平均缺損面積3.4cm× 3.2cm。結(jié)果:1.11例患者中,10例術(shù)后皮瓣切口呈I期愈合,1例“Z”成形術(shù)后的患者切口部分裂開伴感染,經(jīng)換藥2周左右后愈合;I期愈合的患者均順利出院,出院前再次與患者本人溝通并確認(rèn),手術(shù)區(qū)域是否存在感覺障礙,例如麻木、麻痹、痛覺缺失等感覺異常,除了手術(shù)區(qū)域的刺痛或疼痛,無患者表示手術(shù)區(qū)域皮膚感覺異常。出院后6個(gè)月內(nèi)的復(fù)診期間,所有病例均見比較明顯的皮瓣愈合疤痕,外陰形態(tài)良好,外陰皮瓣處的皮膚彈性較好,僅有1例46歲的患者術(shù)后出現(xiàn)了陰道口的瘢痕攣縮及狹窄,其余患者陰道口均可容2指,均未見明顯的陰道口疤痕形成或狹窄;1例行“雙風(fēng)箏”皮瓣的患者皮瓣外緣出現(xiàn)色素沉著,其余患者術(shù)后皮瓣與周圍外陰皮膚顏色無明顯差別;排尿順暢,至今未發(fā)現(xiàn)外陰腫瘤復(fù)發(fā)病例。2.11例患者術(shù)前均進(jìn)行了女性性生活質(zhì)量評(píng)分(FSFI),該評(píng)分為發(fā)病前半年內(nèi)的回憶評(píng)分,有9例患者在術(shù)后6個(gè)月之后有過性生活,但只有7例患者在術(shù)后隨訪過程中愿意再次接受FSFI的女性性生活質(zhì)量評(píng)分的調(diào)查,我們將這7例患者術(shù)前術(shù)后的FSFI評(píng)分進(jìn)行對(duì)比發(fā)現(xiàn),術(shù)前7位患者的性生活質(zhì)量已呈下降趨勢(shì),術(shù)后整體性生活質(zhì)量較術(shù)前下降,尤其是性喚起及陰道潤(rùn)滑度兩方面下降明顯。結(jié)論:1.所有患者隨訪期間手術(shù)區(qū)域未出現(xiàn)感覺障礙、麻木、麻痹、痛覺缺失等感覺異常,外觀美觀性及完整性好。2.外陰癌患者在經(jīng)“Z”成形、“V-Y”型推進(jìn)皮瓣及“雙風(fēng)箏”皮瓣這三種局部皮瓣進(jìn)行外陰中小型皮膚缺損修復(fù)后患者在性喚起及陰道潤(rùn)滑度兩方面狀態(tài)較術(shù)前明顯下降,整體性生活質(zhì)量較術(shù)下降,但在性高潮、滿意度、疼痛三方面較術(shù)前無明顯改變。
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號(hào)】：R737.35
【圖文】：

圖３廣泛外陰及尿道部分切除術(shù)后改變逡逑Ｆｉｇ邋３邋Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ邋ｃｈａｎｇｅｓ邋ｉｎ邋ｅｘｔｅｎｓｉｖｅ邋ｖｕｌｖａｒ邋ａｎｄ邋ｕｒｅｔｈｒａｌ邋ｒｅｓｅｃｔｉｏｎ逡逑

圖２邋（Ａ）廣泛外陰及尿道部分切除素描圖；（Ｂ）廣泛外陰及尿道部分切除手術(shù)圖逡逑Ｆｉｇ邋２邋ｒａｄｉｃａｌ邋ｖｕｌｖｅｃｔｏｍｙ邋ａｎｄ邋ｐａｒｔｉａｌ邋ｕｒｅｔｈｒｅｃｔｏｍｙ逡逑

碩士學(xué)位論文逡逑（４）尿道移位成形術(shù)：①將陰道前壁粘膜沿陰道尿道間隙向上分離Ｉｏｎ左逡逑右，此處注意切勿損傷尿道后壁（圖４）；②將游離的陰道粘膜與會(huì)陰部皮膚切逡逑口以１號(hào)絲線完整間斷縫合（圖５）；③在相當(dāng)于尿道斷端位置，將陰道前壁粘逡逑膜切開ｌｃｍ，作為新的尿道開口（圖６）。④用金屬導(dǎo)尿管沿新尿道開口方向?qū)ゅ义险夷虻罃喽耍▓D７）；⑤將尿道斷端與新尿道開口的陰道粘膜用４－０可吸收線間逡逑斷縫合６－８針（圖８），形成新的尿道外口，實(shí)現(xiàn)尿道移位（圖９），最后留置逡逑硅膠導(dǎo)尿管一根接抗返流尿袋，陰道內(nèi)填塞碘仿紗布一塊，無菌紗布覆蓋會(huì)陰逡逑傷口。最終的尿道移位術(shù)術(shù)后表現(xiàn)如圖１０所示、矢狀面用素描圖１１所示。逡逑圖４邋（Ａ）分離尿道斷端與陰道粘膜間組織素描圖；（Ｂ）分離尿道斷端與陰道粘膜間組織逡逑手術(shù)圖逡逑Ｆｉｇ邋４邋Ｆｒｅｅ邋ｔｈｅ邋ｔｉｓｓｕｅ邋ｏｆ邋ｕｒｅｔｈｒａ邋ｆｒｏｍ邋ｔｈｅ邋ｖａｇｉｎａｌ邋ｍｕｃｏｓａ逡逑９逡逑

【參考文獻(xiàn)】

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本文編號(hào)：2780859