【摘要】：背景和目的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion,RSA)是一種復(fù)雜的疾病。盡管國內(nèi)將其定義為發(fā)生3次及以上的妊娠丟失,但多數(shù)專家認(rèn)為發(fā)生2次自然流產(chǎn)者即應(yīng)給予重視并進(jìn)行評估,因其再次發(fā)生自然流產(chǎn)的可能與3次者相近[1]。而且美國生殖醫(yī)學(xué)協(xié)會將RSA定義為2次或2次以上發(fā)生在20周之內(nèi)的妊娠失敗[2,3],其中早期流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12周之前,晚期流產(chǎn)發(fā)生在妊娠12~20周[4]。RSA在育齡期女性中的發(fā)生率為3%~5%,而RSA患者再次妊娠的自然流產(chǎn)發(fā)生率高達(dá)70%~80%[5]。RSA病因復(fù)雜多樣,除遺傳、解剖異常、內(nèi)分泌紊亂、感染、自身免疫、精子質(zhì)量、生活方式、精神心理及環(huán)境等因素外[1,6-9],仍有50%~75%的RSA仍病因不明,稱為不明原因的復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(unexplained recurrent spontaneous abortion,URSA)[6]。大量研究表明URSA與基因多態(tài)性有關(guān),如:PAI-1、FVL、FII、MTHFR、MTRR等[10],較受關(guān)注的是MTHFR、MTRR。有人提出,MTHFR A1298C和C677T、MTRR A66G這兩種多態(tài)性的突變可能影響亞甲基四氫葉酸還原酶和甲硫氨酸合成酶還原酶的活性,并影響同型半胱氨酸(homocysteine,HCY)的代謝,從而導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥和血栓形成傾向[10]。高同型半胱氨酸血癥可造成血管內(nèi)皮損傷,導(dǎo)致血栓形成[11],而胎盤動脈栓塞所致的胚胎血供不足、絨毛壞死,最終可導(dǎo)致流產(chǎn)發(fā)生[12]。URSA的復(fù)發(fā)風(fēng)險隨著流產(chǎn)次數(shù)的增加而上升[13],給家庭及社會帶來嚴(yán)重的影響,但目前臨床上缺乏有效預(yù)測URSA發(fā)生的指標(biāo)。目前許多研究認(rèn)為URSA的發(fā)生與血栓前狀態(tài)有關(guān)[14-20],約50%-65%的RSA患者被診斷為血栓前狀態(tài)[18],而血清HCY升高可導(dǎo)致血栓形成,而葉酸(folic acid,FA)作為HCY代謝中的重要原料[17],孕婦體內(nèi)缺乏后也可導(dǎo)致高同型半胱氨酸血癥,從而導(dǎo)致流產(chǎn)。盡管已有研究報道了MTHFR A1298C和C677T、MTRR A66G多態(tài)性與URSA的關(guān)系,但是結(jié)果并不一致[3,21-23]。本研究采用更大的樣本量進(jìn)一步研究MTHFR和MTRR基因多態(tài)性與URSA的關(guān)系,期望發(fā)現(xiàn)URSA的遺傳風(fēng)險因素;通過對不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦及同期正常孕婦血清中HCY、葉酸的水平進(jìn)行檢測,旨在探討孕婦血清中HCY、葉酸在預(yù)測URSA發(fā)生中的價值,為URSA的預(yù)防和治療提供新的依據(jù)。資料和方法1研究對象和分組1.1選取2016年9月—2018年2月于鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院進(jìn)行圍產(chǎn)保健的URSA患者218例,對照組264例,統(tǒng)計其一般臨床資料(民族、吸煙、飲酒、孕前體質(zhì)指數(shù))并檢測其MTHFR基因的C677T、A1298C位點(diǎn)和MTRR基因A66G位點(diǎn)的序列。1.1.1入組標(biāo)準(zhǔn):對照組:至少有過一次正常妊娠,且無自然流產(chǎn)病史;URSA組:有2次及2次以上的自然流產(chǎn)病史(且被診斷為復(fù)發(fā)性流產(chǎn)[2])。1.1.2排除標(biāo)準(zhǔn):經(jīng)婦科檢查、B超、子宮輸卵管造影等檢查確診生殖器解剖學(xué)畸形;妊娠早期服用致畸藥物史;夫婦雙方及胚胎染色體出現(xiàn)異常;胃腸手術(shù)史及嚴(yán)重的肝腎功能不全、消化系統(tǒng)疾病病史;糖尿病、冠心病、惡性腫瘤、甲狀腺疾病、免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾病史;生殖道病原微生物感染。1.2選擇2018年1月—2018年12月在本院檢查的不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦120例(URSA組),包括早期流產(chǎn)組(12周,60例)、晚期流產(chǎn)組(12~20周,60例)[4],連續(xù)2次自然流產(chǎn)者90例,連續(xù)3次及以上自然流產(chǎn)者30例;同期常規(guī)圍產(chǎn)保健的孕婦140例(對照組)漢族婦女,統(tǒng)計其一般臨床資料(民族、吸煙、飲酒、孕前體質(zhì)指數(shù))并檢測血清HCY、葉酸水平。入組標(biāo)準(zhǔn)、排除標(biāo)準(zhǔn)同1.1.1和1.1.2.本研究已獲得鄭州大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn),所有參與者均已簽署知情同意書。2取樣及檢測方法2.1受檢者漱口后,利用拭子在其一側(cè)口腔頰粘膜反復(fù)刷取數(shù)次,收集218例URSA患者和264例對照婦女的口腔粘膜上皮的脫落細(xì)胞,利用熒光定量PCR技術(shù)檢測其MTHFR基因的C677T、A1298C位點(diǎn)和MTRR基因A66G位點(diǎn)的序列.2.2采集120例有自然流產(chǎn)史且本次不明原因自然流產(chǎn)患者和140例對照組婦女的空腹靜脈血,利用化學(xué)發(fā)光法測定血清葉酸水平,循環(huán)酶法測定血清HCY水平。3統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS21.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析,定性資料(如民族頻率、吸煙飲酒率等)采用χ2檢驗(yàn)、Fisher精確檢驗(yàn);所有計量資料正態(tài)分布則采用?x±s表示,非正態(tài)分布則采用中位數(shù)(M)和四分位數(shù)(IQR)表示,組間獨(dú)立樣本的比較采用t檢驗(yàn)、校正t檢驗(yàn)及秩和檢驗(yàn)。統(tǒng)計482例婦女樣本的基因型頻數(shù),對其進(jìn)行Hardy-Weinberg遺傳平衡檢驗(yàn),采用χ2檢驗(yàn)(n≥40和期望值≥5)和Fisher精確檢驗(yàn)(n40或期望值1)分析樣本中基因各位點(diǎn)的基因型和等位基因的分布,計算比值比(OR)并在95%置信區(qū)間(95%CI)內(nèi)呈現(xiàn)。用特異度和靈敏度檢驗(yàn)預(yù)測URSA的價值,再應(yīng)用受試者工作特征(ROC)曲線及約登指數(shù)評判每個血清指標(biāo)的預(yù)測價值,并確定相應(yīng)的預(yù)測界值。最后根據(jù)各單項(xiàng)血清指標(biāo)的預(yù)測界值通過logistic方程建立聯(lián)合預(yù)測因子,以聯(lián)合預(yù)測因子作為檢驗(yàn)變量,以是否為URSA作為狀態(tài)變量繪制ROC曲線,并計算約登指數(shù)。以P0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。結(jié)果1不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與葉酸代謝相關(guān)基因多態(tài)性的關(guān)系1.1 URSA組婦女葉酸代謝障礙人群明顯高于對照組(P=0.041),差異有統(tǒng)計學(xué)意義,且有風(fēng)險者中高風(fēng)險患者最多。1.2 URSA組婦女的MTHFR C677T位點(diǎn)T等位基因頻率顯著高于對照組(OR=1.324,95%CI 1.014-1,729,P=0.039),且CC+CT基因型在URSA組中表達(dá)顯著降低(OR=0.678,95%CI 0.471 0.974,P=0.035);URSA組患者M(jìn)THFR 1298位點(diǎn)C等位基因頻率顯著高于對照組(OR=1.557,95%CI 1.066 2.275,P=0.021),且AC和AC+CC基因型在URSA組中的表達(dá)均高于對照組(OR=1.820,95%CI1.169 2.834,P=0.008;OR=1.740,95%CI 1.137 2.661,P=0,010),差異有統(tǒng)計學(xué)意義;URSA組MTRR A66G位點(diǎn)AG和AG+GG基因型頻率均高于對照組(OR=1.512,95%CI 1.047 2.185,P=0.027;OR=1.469,95%CI 1.024-2.107,P=0.036),差異有統(tǒng)計學(xué)意義。1.3 URSA組中MTHFR 677CT/1298AC復(fù)合基因型頻率是對照組的6.589倍(P=0.001);URSA組患者攜帶2個突變基因者最多(69.3%),且明顯高于對照組(OR=4.996,95%CI 1.650 15.129,P=0.002)。2妊娠期婦女血清HCY、葉酸水平及聯(lián)合預(yù)測不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)發(fā)生的價值2.1自然流產(chǎn)2次、≥3次患者分別與對照組相比,年齡、血清HCY水平差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05),且隨流產(chǎn)次數(shù)增加,血清HCY水平呈上升趨勢;自然流產(chǎn)≥3次者比自然流產(chǎn)2次者發(fā)生更早,兩者相比差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.000).2.2早期URSA組與早期對照組孕婦的年齡(33.50(31.00-36.00)vs28.00(28.00-30.00)歲,P=0.000)、血清HCY(7.50(6.90-8.50)vs 6.50(5.60-6.90)μmol/L,P=0.000)、葉酸水平(30.86(25.57-42.48)vs 23.14(15.81-24.00)nmol/L,P=0.000)相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;晚期URSA組與晚期對照組孕婦年齡(32.10±5.60 vs 28.78±4.24歲,P=0.000)、血清葉酸水平(19.46(15.45-33.40)vs34.96(20.40-41.90)nmol/L,P=0.001)相比,差異有統(tǒng)計學(xué)意義;2.3分別以HCY+FA、HCY+年齡、FA+年齡、HCY+FA+年齡的聯(lián)合預(yù)測因子作為檢驗(yàn)變量繪制ROC曲線并計算約登指數(shù),在各自的預(yù)測界值下,曲線下面積分別為0.672、0.783、0.770、0.782,約登指數(shù)分別為0.348、0.533、0.571、0.533。結(jié)論1 MTHFR C677T和A1298C、MTRR A66G位點(diǎn)基因突變是URSA發(fā)生的危險因素。2孕婦血清FA水平聯(lián)合年齡對URSA的發(fā)生具有更高的預(yù)測價值。
【圖文】：

表 2.4 血清指標(biāo)及聯(lián)合預(yù)測因子對 URSA 的預(yù)測價值預(yù)測界值A(chǔ)UC靈敏度（%）特異度（%）P 95%6.95 0.666 66.7 70.0 0.000 0.599-24.79 0.564 58.3 64.3 0.076 0.493-30.50 0.767 73.3 82.9 0.000 0.704-0.471 0.672 63.3 71.4 0.000 0.606-0.553 0.783 63.3 90.0 0.000 0.724-0.498 0.770 70.0 87.1 0.000 0.707- 0.554 0.782 63.3 90.0 0.000 0.723-SA，不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；HCY，，同型半胱氨酸；FA，葉酸.線下面積；95%CI：95%的可信區(qū)間。
【學(xué)位授予單位】：鄭州大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2019
【分類號】：R714.21

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5 班彥杰;不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)與葉酸代謝相關(guān)基因多態(tài)性及血清HCY、葉酸的關(guān)系[D];鄭州大學(xué);2019年

6 唐相靖;外周血中性粒細(xì)胞聯(lián)合IL-10對復(fù)發(fā)性流產(chǎn)G-CSF的療效評估價值[D];鄭州大學(xué);2019年

7 余艷茹;胎盤絨毛CD81、HIF-1α、VEGF在早期復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中的表達(dá)及臨床意義[D];鄭州大學(xué);2019年

8 王煒;抗心磷脂抗體陽性復(fù)發(fā)性流產(chǎn)中醫(yī)證候分析及用藥規(guī)律研究[D];黑龍江中醫(yī)藥大學(xué);2015年

9 韓玲;固腎安胎顆粒孕前干預(yù)腎氣虛型不明原因復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床觀察[D];山西中醫(yī)藥大學(xué);2017年

10 王春燕;固腎健脾安胎顆粒聯(lián)合地屈孕酮治療脾腎兩虛型黃體功能不足復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的臨床觀察[D];山西中醫(yī)藥大學(xué);2017年

本文編號：2711080