【摘要】：研究背景及目的:剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(Cesarean scar pregnancy,CSP)是指孕囊、絨毛及胎盤著床于既往剖宮產(chǎn)子宮切口瘢痕處,妊娠物完全或部分位于子宮腔外,周圍被子宮肌層或纖維結(jié)締組織包繞,是一種特殊的異位妊娠~([1])。同時(shí),CSP也是一個(gè)限時(shí)定義,僅限于孕早期(≤12周)。隨著近幾年來中國二胎政策的開放,剖宮產(chǎn)率的提高,瘢痕妊娠已經(jīng)不再是以前的少見病。~([2])根據(jù)Litwicka K等的報(bào)道,CSP的發(fā)生率為1∶2 216~1∶1 800,占有剖宮產(chǎn)史婦女的1.15%,占有前次剖宮產(chǎn)史婦女異位妊娠的6.1%~([3-4])。綜合目前的研究,其病因還未完全明確,多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSP的發(fā)生與前次剖宮產(chǎn)部位子宮內(nèi)膜間質(zhì)蛻膜缺乏、切口縫合錯(cuò)位及感染、愈合不良、子宮內(nèi)膜炎等有關(guān)。其病史及臨床表現(xiàn)缺乏特異性,主要有剖宮產(chǎn)手術(shù)史,伴有停經(jīng)史,伴或不伴陰道流血及腹痛,嚴(yán)重時(shí),可能出現(xiàn)子宮破裂、大出血休克,甚至危及生命。隨著CSP發(fā)生率的升高,目前治療CSP的方法有很多,主要包括:1.藥物保守治療,例如米非司酮、甲氨蝶呤(MTX)、天花粉、氯化鉀等,可全身給藥,也可在B超引導(dǎo)下孕囊局部給藥,或者聯(lián)合使用等;2.子宮動脈栓塞術(shù)(UAE);3.手術(shù)治療,如清宮術(shù)、宮腔鏡下妊娠物清除或電切術(shù)、妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)等。但是,對于II型及III型的CSP,~([2])若行超聲監(jiān)測下的清宮術(shù)或?qū)m腔鏡下妊娠物清除術(shù),手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大,發(fā)生殘留、出血的風(fēng)險(xiǎn)均增加。因此,對于II型及III型的CSP,行清宮術(shù)或?qū)m腔鏡手術(shù)之前,均應(yīng)行MTX或UAE預(yù)處理再進(jìn)行手術(shù)。此外,對于II型及III型的CSP,應(yīng)首選妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù),尤其是對于子宮前壁瘢痕處肌層菲薄者,在清除妊娠物的同時(shí),可行子宮前壁的修補(bǔ)術(shù),恢復(fù)正常的解剖結(jié)構(gòu)。但目前對妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)的不同術(shù)式的研究進(jìn)展及開展程度仍相對欠缺,因此,本文設(shè)計(jì)和研究了腹腔鏡、腹式、陰式三種不同的手術(shù)方式對妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ),總結(jié)了三種不同方式的優(yōu)缺點(diǎn),還展開了腹腔鏡聯(lián)合其他不同治療方案療效的分析對比,并總結(jié)其優(yōu)缺點(diǎn),為許多臨床醫(yī)師提供了一些治療CSP的建議。方法回顧性分析2012年9月至2018年3月就診于廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院并住院治療的患者,這些患者經(jīng)超聲檢查診斷為剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(CSP),共295例。其中,篩選出在住院期間接受腹腔鏡、腹式或陰式妊娠物清除及子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)的患者,滿足個(gè)人資料和臨床資料全面、平素月經(jīng)周期規(guī)律、停經(jīng)時(shí)間為6-8周的,B超提示II型或III型的CSP患者。共105例,這些患者的術(shù)后的病理結(jié)果均提示早期的絨毛和蛻膜組織。其中,41例采用腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮修整術(shù)(A組),44例采用腹式子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮修整術(shù)(B組),20例采用陰式子宮瘢痕病灶切除+子宮修整術(shù)(C組)。A組(腹腔鏡組)又分為三組,分別是:A1組:術(shù)前MTX預(yù)處理+腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮修整術(shù)組(10例);A2組:腹腔鏡下子宮瘢痕妊娠病灶切除+子宮修整+清宮術(shù)組(20例);A3組:單純腹腔鏡下子宮疤痕妊娠病灶切除+子宮修整術(shù)組(11例)。比較上述患者資料前的基本資料、血β-hCG的下降幅度、術(shù)后血β-hCG下降至正常值(β-hCG5IU/L)所用的時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、住院總花費(fèi)等臨床資料進(jìn)行回顧性分析。所有數(shù)據(jù)用SPSS21.0版統(tǒng)計(jì)軟件處理,計(jì)量資料正態(tài)分布的均值以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,兩組間均數(shù)比較經(jīng)方差齊性檢驗(yàn)后采用t檢驗(yàn),多重比較采用單向ANOVA方差分析,非正態(tài)分布均數(shù)采用中位數(shù)(四分位間距)表示,均數(shù)比較采用非參數(shù)檢驗(yàn)(Mann-Whitney或Kruskal Wallis檢驗(yàn));計(jì)數(shù)資料間比較用χ2檢驗(yàn),P0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果:1.A組(腹腔鏡組)、B組(腹式組)及C組(陰式組)之間的比較:三組患者治療前基本資料的比較:在A組、B組及C組的患者中,三組的發(fā)病年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕次、產(chǎn)次、距離上次剖宮產(chǎn)時(shí)間、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前血β-hCG、術(shù)前血紅蛋白、妊娠囊的直徑比較,差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。三組的療效比較:B組的β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間、術(shù)中出血量較其他兩組小,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。而C組的手術(shù)時(shí)間、住院總花費(fèi)較其他兩組小,且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。三組之間的術(shù)后β-hCG的下降幅度、住院時(shí)間、治療成功率之間的差異,均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。2.A1(MTX+腹腔鏡組)、A2(腹腔鏡+清宮組)、A3組(單純腹腔鏡組)的比較三組患者治療前基本資料的比較:年齡、停經(jīng)時(shí)間、孕次、剖宮產(chǎn)次數(shù)、術(shù)前β-hCG、術(shù)前血紅蛋白、妊娠囊的直徑大小方面比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05),但三組間的產(chǎn)次、前次剖宮產(chǎn)間隔時(shí)間比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。三組間療效的對比:A1組手術(shù)β-hCG的轉(zhuǎn)陰時(shí)間、術(shù)中出血量較其余兩組小,而且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。但A1、A2及A3三組之間的術(shù)后β-hCG下降幅度、手術(shù)時(shí)間、住院總花費(fèi)、住院時(shí)間、治療成功率對比,組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。結(jié)論:1.對于II型及III型CSP,應(yīng)結(jié)合患者的意愿,在保證安全及有效的前提下,選擇不同的手術(shù)方式。2.妊娠物清除+子宮瘢痕修補(bǔ)術(shù)對比在治療II型及III型CSP中,陰式手術(shù)具有手術(shù)時(shí)間最短、住院花費(fèi)最少的特點(diǎn);而傳統(tǒng)的腹式手術(shù)β-hCG轉(zhuǎn)陰時(shí)間最短,清除瘢痕妊娠病灶更徹底,術(shù)中出血量最少。3.在行腹腔鏡手術(shù)之前,予MTX預(yù)處理,具有可減少術(shù)中出血量、加快β-hCG的下降等優(yōu)勢,值得臨床的推廣。
【學(xué)位授予單位】：廣州醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2018
【分類號】：R714.22

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