本文關(guān)鍵詞：腹腔鏡在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀，由筆耕文化傳播整理發(fā)布。

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作者：逯彩虹，周艾琳，王海波，戴衛(wèi)紅，馮帆 【摘要】 隨著腹腔鏡技術(shù)的不斷改進(jìn)與臨床技術(shù)水平的提高， 腹腔鏡已成為診治婦科疾病不 可或缺的手段， 且發(fā)揮越來越大的作用， 現(xiàn)將腹腔鏡在婦產(chǎn)科手術(shù)中的 應(yīng)用 現(xiàn)狀與 研究 進(jìn) 展作一綜述。 【關(guān)鍵詞】 婦科疾�。桓骨荤R術(shù)；綜述 文獻(xiàn) 隨著醫(yī)學(xué) 科學(xué) 的進(jìn)步， 婦科手術(shù)逐漸由傳統(tǒng)的單純開腹手術(shù)向各種微創(chuàng)手術(shù)方式與改良的 各種陰道手術(shù)方式

變化。在變化與改革中，腹腔鏡既可綜觀盆腹腔結(jié)構(gòu)與解剖關(guān)系又能擴(kuò)展 手術(shù)視野，提高手術(shù)部位的清晰度，使婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師開闊了眼界，增強(qiáng)了婦產(chǎn)科醫(yī)師不斷 探索手術(shù)技巧、大膽創(chuàng)新與開拓的自信心與勇氣，并導(dǎo)致婦產(chǎn)科醫(yī)師思維模式的改變。小到 卵巢囊腫的切除、大到各種早期婦科惡性腫瘤的盆腹腔淋巴結(jié)清掃、根治術(shù)的 治療 。經(jīng)過 近 20 年的探索與實(shí)踐，腹腔鏡在婦產(chǎn)科手術(shù)的臨床應(yīng)用中取得了成功，獲得了寶貴經(jīng)驗(yàn)。其 適應(yīng)證、手術(shù)效果、優(yōu)缺點(diǎn)、并發(fā)癥等成為大家關(guān)心與探討的熱點(diǎn)，現(xiàn)對 目前 腹腔鏡在婦 產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用現(xiàn)狀作一綜述。 １ 腹腔鏡在婦產(chǎn)科手術(shù)中的應(yīng)用 １?１ 腹腔鏡用于異位妊娠的早期診斷及治療［１，2］ 腹腔鏡下可直觀看到異位妊娠的 部位，一般多為輸卵管妊娠，妊娠部位增粗、表面青紫，若破裂可見到局部破口與活動性出 血，盆腔、直腸窩有大量積血與凝血塊。若為卵巢妊娠，因卵巢組織疏松，血運(yùn)豐富，多數(shù) 妊娠部位有破口、活動性出血，盆腔出血多。若為腹膜及其他部位妊娠，局部可見包裹性凝 血塊，清除凝血塊，局部有活動性出血，凝血塊中可見退化絨毛。臨床上多見輸卵管妊娠， 其手術(shù)方式主要有兩種： （１）破裂嚴(yán)重、無生育要求者行由傘端開始的單純患側(cè)輸卵管切除 術(shù)； （２）年輕有生育要求者行保守治療手術(shù)。清除局部凝血塊與胚胎組織，或局部切開取胚 術(shù)，鹽水反復(fù)沖洗妊娠部位，漿肌層間斷縫合。未破裂型傘端部位妊娠可由近至遠(yuǎn)端擠出胚 胎。休克型異位妊娠由于血流動力學(xué)不穩(wěn)定，傳統(tǒng)的處理是開腹手術(shù)。經(jīng)近年實(shí)踐認(rèn)為，腹 腔鏡在搶救休克中有其明顯的優(yōu)勢，因在積極搶救休克的同時(shí)，用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)腹快，鏡下 術(shù)野清晰，尋找出血點(diǎn)快，清理腹腔積血快，手術(shù)時(shí)間短，對休克患者的刺激小，術(shù)后康復(fù) 快。腹腔鏡手術(shù)的體位與氣腹可加重休克患者的心肺負(fù)擔(dān)，但異位妊娠患者一般較年輕，無 內(nèi)科疾病，失血性休克往往是短時(shí)間大量出血所致，只要術(shù)前術(shù)中積極輸血、輸液，糾正貧 血，穩(wěn)定患者血壓，保持麻醉穩(wěn)定與安全，一般情況下均可在腹腔鏡下順利完成手術(shù)。腹腔 鏡術(shù)后有發(fā)生持續(xù)性異位妊娠的可能，術(shù)中要完整取出絨毛、徹底清理盆腹腔，術(shù)后定期復(fù) 查血β ? hcg，必要時(shí)用藥物鞏固治療。 １?３ 腹腔鏡下子宮肌瘤切除術(shù) 此類手術(shù)的難易與成敗取決于子宮肌瘤的類型。 肌瘤越突 出表面，越容易發(fā)現(xiàn)與切除，主要的 問題 是肌瘤切除后創(chuàng)面的止血和切口的縫合，創(chuàng)面止 血最好用超聲刀， 單極電凝熱滲透深度大， 組織損傷范圍大， 存在 影響 愈合的危險(xiǎn)因素 ［６］ 。 切口多用間斷或 8 字縫合。 seinera 等 ［７］ 報(bào)告， 氣腹法腹腔鏡術(shù)后肌瘤 5 年復(fù)發(fā)率為 51.4％, 可能與手術(shù)時(shí)遺漏了小肌瘤有關(guān)。在懸吊法腹腔鏡術(shù)中，可通過操作孔用手指觸摸分辨肌瘤 的位置，選擇子宮切口，較完整的切除多發(fā)性子宮肌瘤，遺漏少，在一定程度上減少了肌瘤 的復(fù)發(fā)率［８］ 。 １?４ 腹腔鏡下或輔助下子宮切除術(shù) 自 1989 年 reich 首次報(bào)告腹腔鏡子宮切除術(shù)以來， 腹腔鏡子宮切除已成為成熟的子宮切除術(shù)式。目前腹腔鏡下子宮切除術(shù)式主要有腹腔鏡子宮 次 全 切 除 術(shù) （ laparoscopically subtotal hysterectomy,lsh ） , 腹 腔 鏡 全 子 宮 切 除 術(shù) （ laparoscopically total hysterectomy,lth ） ，腹腔鏡輔助下陰式子宮切除術(shù) （ laparoscopically assisted vaginal hysterectomy,lavh ） ，腹腔鏡鞘膜內(nèi)子宮切除術(shù) （laparoscopically introfasial subtotal hysterectomy,lish） 。lish 與 lsh 用于宮頸檢

查正常的非惡性腫瘤的年輕患者，它保持了陰道、韌帶的完整性，保護(hù)了盆底的承托力，保 留了宮頸或部分正常的宮頸，保護(hù)了宮頸周圍重要的感覺神經(jīng)及正常的性功能，提高了患者 術(shù)后的生活質(zhì)量［９］ 。lish 由德國 semm 教授［９］首次完成，還通過旋切子宮頸管及交界 上皮，去除了宮頸殘端癌的好發(fā)部位，預(yù)防了宮頸殘端癌的發(fā)生。lsh 術(shù)式較為簡單，手術(shù) 時(shí)間、術(shù)中出血量相對較少。傳統(tǒng)的 lish 手術(shù)并發(fā)癥相對較多，比如圈套線滑脫,離斷、套 扎不緊導(dǎo)致宮頸殘端、宮頸管殘腔出血；舉宮矯正棒使用不當(dāng)導(dǎo)致鄰近器官如膀胱、直腸、 輸尿管等損傷及盆腔感染等多種并發(fā)癥。韋繼紅等［１０］改進(jìn)了手術(shù)，不用舉宮器，減少 了出血、感染與損傷；懸吊宮頸殘端、防止了陰道壁及宮頸殘端脫垂；加固套扎；以宮頸為 固定點(diǎn)，先旋切再離斷宮體，明顯減少了并發(fā)癥的發(fā)生。lth 是腹腔鏡子宮全切除術(shù)中較難 的一種，手術(shù)操作的困難主要是分離膀胱宮頸陰道間隙與直腸窩間隙，充分暴露足夠的陰道 以完整切除宮頸；切除宮頸與縫合陰道時(shí)要保障陰道不漏氣。文獻(xiàn)報(bào)道［１１，１２］ ，用陰 道管、rumi 子宮操縱器及 koh 穹窿切開指示器。國內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道［１３］ ，用自制陰道塞，其 中穿過子宮舉宮器效果也較好。掌握 lth 是腹腔鏡高難度手術(shù)的第一步，它可進(jìn)一步提高鏡 下操作技術(shù)，為開展腹腔鏡廣泛全子宮切除術(shù)奠定基礎(chǔ)。lavh 在腹腔鏡下可先松解圓韌帶、 附件，處理子宮動脈，明顯減少了陰道手術(shù)操作的難度；擴(kuò)大陰式子宮切除的手術(shù)范圍，由 于腹腔鏡的輔助， 子宮大小不再是此術(shù)式考慮的問題， 大子宮在腹腔鏡下行部分旋切并取出， 剩余小部分自陰道可順利取出。腹腔鏡的介入也保障了手術(shù)的安全性。lavh 手術(shù)操作難度明 顯比 lth 術(shù)式低，手術(shù)時(shí)間也明顯縮短。 １?５ 腹腔鏡用于治療不孕及子宮內(nèi)膜異位癥 不孕中輸卵管、 子宮、 卵巢病變占女性不孕 原因的 78.6％［１４］ ，其次是慢性盆腔炎和子宮內(nèi)膜異位癥，慢性盆腔炎在子宮內(nèi)膜異位 癥中也有重要作用，不孕是內(nèi)膜異位癥的主要臨床表現(xiàn)之一。腹腔鏡檢查可明確診斷不孕的 病因，其主要表現(xiàn)為：輸卵管炎癥病變增粗、積水、梗阻、扭曲、粘連等；盆腔粘連帶、盆 腔炎性包塊主要發(fā)生在輸卵管與子宮、卵巢、側(cè)盆壁、子宮后壁與直腸之間；盆腔腹膜或內(nèi) 生殖器漿膜呈紫藍(lán)色、棕褐色、紅色出血灶、卵巢巧克力囊腫，盆腔直腸窩異位囊腫等子宮 內(nèi)膜異位癥病變。傳統(tǒng)治療女性不孕主要靠藥物抗炎，時(shí)間長，效果不明顯，腹腔鏡可針對 不孕的病因進(jìn)行微創(chuàng)手術(shù)治療，輔助全身抗炎或激素治療，見效快，效果好，治療后明顯增 加了受孕的成功率［１５］ 。在腹腔鏡下分離粘連帶，排除輸卵管積水進(jìn)行輸卵管整形，聯(lián)合 宮腔鏡輸卵管通液，確定輸卵管梗阻部位，行輸卵管造口術(shù)［１５］ ；清除炎性包塊與膿腫， 剝除巧克力囊腫，電灼內(nèi)膜異位癥病灶，反復(fù)沖洗盆腔，盆腔局部灌注抗生素消炎等術(shù)后可 明顯減輕慢性盆腔疼痛與痛經(jīng)，術(shù)后指導(dǎo)患者盡快受孕或藥物促排卵，明顯增加了患者的受 孕率，并且患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快，現(xiàn)已成為治療不孕與內(nèi)膜異位癥的重要手段。 １?６ 腹腔鏡用于婦科惡性腫瘤的診治 婦科惡性腫瘤的正確分期在其診斷與治療中起著 非常重要的作用，在腹腔鏡問世以前用開腹手術(shù)探查，對患者損傷大，應(yīng)用受到限制。應(yīng)用 腹腔鏡可直觀看到惡性腫瘤在盆腹腔擴(kuò)散與轉(zhuǎn)移的真實(shí)情況；同時(shí)了解或切除盆腔、腹主動 脈旁、腹膜后淋巴結(jié)，確定淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，以明確診斷［１６］ ，正確的臨床分期有助于指 導(dǎo)選擇臨床治療方案。 術(shù)后探查可評估治療效果。 腹腔鏡手術(shù)治療目前主要是針對ⅰ~ⅱ期的 惡性婦科腫瘤。1989 年 querleu 率先開展了腹腔鏡下盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)，由于腹腔鏡的放大 作用，在腹腔鏡下組織結(jié)構(gòu)、解剖關(guān)系更為清晰，可清楚看到上腹部臟器，并且由于氣腹的 形成使腹內(nèi)壓較高，減少了小血管的出血，從而使腹腔鏡下淋巴結(jié)清掃術(shù)的切凈程度好于開 腹手術(shù)；隨著腹腔鏡的不斷改進(jìn)與技術(shù)的嫻熟，在處理附件與韌帶，分離宮旁宮頸組織，，打 開輸尿管隧道，游離輸尿管，切除陰道等手術(shù)操作上有著開腹手術(shù)不可比擬的優(yōu)勢。腹腔鏡 下可施行盆腔和（或）腹主動脈淋巴結(jié)清掃術(shù)加全子宮切除術(shù)、廣泛切除術(shù)、各種根治術(shù)。 可完全由腹腔鏡完成或腹腔鏡輔助下行陰式子宮全切除術(shù)。術(shù)中患者創(chuàng)傷小，術(shù)后康復(fù)快。 目前腹腔鏡下腫瘤手術(shù)仍處于探索階段， 多數(shù)認(rèn)為嚴(yán)重的盆腔廣泛轉(zhuǎn)移與粘連， 應(yīng)行開腹術(shù)，

不可在鏡下強(qiáng)行實(shí)施，否則會導(dǎo)致嚴(yán)重的臟器損傷。盆腔、腹壁、穿刺孔的腫瘤轉(zhuǎn)移是大家 關(guān)心的問題，婦科惡性腫瘤穿刺孔轉(zhuǎn)移幾率為 0.97％，發(fā)生時(shí)間平均在術(shù)后 8０d 左右。晚 期卵巢癌、癌性腹水、姑息性手術(shù)、惡性程度高、低分化腫瘤腹腔鏡術(shù)后發(fā)生率高，而子宮 內(nèi)膜癌、宮頸癌術(shù)后發(fā)生率低［１７］ 。切除的淋巴結(jié)與臟器、癌灶要用取物袋取出，或經(jīng)陰 道取出，反復(fù)沖洗盆腹腔與盆腔灌注化療藥物可在一定程度上減少手術(shù)種植與擴(kuò)散。術(shù)后化 療或放療也是非常必要的。 １?７ 腹腔鏡在婦科其他方面的應(yīng)用 burch 術(shù)是國際婦科泌尿協(xié)會推薦的治療張力性尿 失禁的一線術(shù)式，腹腔鏡 burch 術(shù)是在膀胱上腹膜切口，分離進(jìn)入恥骨后間隙，暴露膀胱頸 與近端尿道，用絲線將陰道旁筋膜懸吊到同側(cè)恥骨弓后庫柏韌帶上。整個手術(shù)過程較開腹手 術(shù)清晰，出血少，止血快，創(chuàng)面小，術(shù)后康復(fù)快，效果好，尿失禁復(fù)發(fā)率低。腹腔鏡與宮腔 鏡聯(lián)合是診斷子宮畸形與其他生殖道先天畸形的 “金標(biāo)準(zhǔn)” ［１８］ ，使得檢查更清楚，診斷 更明確。近年腹腔鏡也開始用于糾正與治療生殖道畸形。手術(shù)不僅微創(chuàng)，而且效果好。性腺 分化和發(fā)育異常者需及時(shí)手術(shù)切除， 以防日后惡變， 腹腔鏡下圖像清晰， 尋找性腺更加準(zhǔn)確， 分離切除更加完整，體現(xiàn)了其微創(chuàng)的優(yōu)勢。采用回腸代陰道成形術(shù)是一種較好的 方法 ［１ ９］ ， 其形成的人工陰道潤滑， 不干澀， 無異味。 腹腔鏡或腹腔鏡輔助小切口利用切割縫合器， 切取部分回腸，分離擴(kuò)大膀胱直腸間隙，置入人工回腸陰道，創(chuàng)傷小，康復(fù)快，預(yù)后好。 ２ 常見腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與處理腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥與術(shù)者腹腔鏡技術(shù)的熟練程度、設(shè) 備條件、 手術(shù)難度等相關(guān)。 querleu 等 ［２０］ 報(bào)告， 腹腔鏡子宮切除術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為 11.1％。 冷金花［２１］報(bào)告腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為 1.3％。 ２?１ 穿刺損傷 （1）腹壁血管與腹膜后血管損傷，導(dǎo)致腹壁血腫甚至失血性休克，穿刺 前用透光試驗(yàn)避開血管，穿刺后及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)電凝、修補(bǔ)，積極搶救； （2）臟器損傷，如 胃腸道、膀胱損傷，特別是有開腹手術(shù)史、盆腔粘連者容易發(fā)生臟器損傷，術(shù)前徹底清潔灌 腸、排空膀胱，術(shù)中需仔細(xì)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)，及時(shí)修補(bǔ)。 ２?２ 氣腹并發(fā)癥 腹膜外氣腫、皮下氣腫、大網(wǎng)膜氣腫、腸道氣腹等，臨床表現(xiàn)多為氣腹 不對稱，多數(shù)發(fā)生在術(shù)者初學(xué)階段，多無需特殊處理，但若穿入膀胱可引起氣尿，進(jìn)入血管 可致氣體栓塞、肺栓塞，引起嚴(yán)重的呼吸循環(huán)衰竭。 ２?３ 術(shù)中損傷 （1）血管損傷：電凝不夠，未能很好閉合。出血多能及時(shí)發(fā)現(xiàn)，立即電 凝、 縫合出血； 若術(shù)中創(chuàng)面滲血未及時(shí)發(fā)現(xiàn)， 在氣腹或血管加壓素消除后可發(fā)生延遲性出血， 術(shù)后 24h 內(nèi)發(fā)現(xiàn)者需再次手術(shù)止血， 術(shù)后 24h 后出血點(diǎn)多難以找到， 需嚴(yán)密觀察， 及時(shí)輸血， 必要時(shí)行血管栓塞術(shù)； （2）臟器損傷：主要表現(xiàn)為腸道與泌尿道損傷，多在解剖復(fù)雜，粘連 嚴(yán)重分離時(shí)被損傷或電熱損傷。腸道損傷若未累及全層無需處理，若累及全層或撕裂傷術(shù)中 應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)；若術(shù)中未及時(shí)發(fā)現(xiàn)，電凝損傷術(shù)后腸壁壞死脫落引起腸穿孔，表現(xiàn)為術(shù)后 3~7d 發(fā)生急性腹膜炎， 保守治療無效時(shí)應(yīng)開腹探查。 膀胱輸尿管損傷小者， 術(shù)后留置導(dǎo)尿管 7~14d， 多可自行愈合，損傷大者術(shù)中及時(shí)修補(bǔ)或吻合。



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