本文關鍵詞： 穴位刺激 體外受精—胚胎移殖(IVF-ET) 臨床妊娠率 Meta分析 選經(jīng)用穴規(guī)律　出處：《廣州中醫(yī)藥大學》2016年博士論文　論文類型：學位論文

【摘要】：人類第一例體外受精后代于1978年在英國誕生。以體外受精—胚胎移殖(In Vitro Fertilizaion and embryo transfer,IVF-ET)為代表的輔助生殖技術(Assisted Reproductive Technology,ART)在往后廿年間廣泛應用于不孕的治療,成為不孕不育夫婦的佳音。但其妊娠率仍僅為三成左右,并于35歲后按年齡顯著下降。中醫(yī)針刺等穴位刺激治療不孕癥歷史悠久且療效確切。2002年Paulus等首先提出針刺可提高IVF-ET臨床妊娠率的觀點,針刺等穴位刺激在ART中的輔助角色始受到關注。隨著相關隨機對照臨床研究(Randomized Clinical Trials,RCTs)的不斷更新,針刺、電針等不同穴位刺激方法在IVF-ET的輔助效果或能產(chǎn)生不同的結論。以循證醫(yī)學方法,通過對該課題的RCTs作Meta分析,對穴位刺激配合ART提高妊娠率的療效進行評價,并總結其治療及操作規(guī)律,可指導臨床應用,并為未來科研提供參考。目的:本研究旨在審查并評估穴位刺激配合輔助生育技術(ART)中體外受精—胚胎移殖(IVF-ET)及卵胞漿內(nèi)單精子注射(Intra-Cytoplasmic Sperm Injection,ICSI)的隨機對照臨床研究(RCTs)文獻質量;評價近年國內(nèi)及國外穴位刺激輔助IVF-ET(及ICSI)的RCTs,并以優(yōu)質RCsT作Meta分析,總結穴位刺激輔助IVF-ET治療不孕對提高療效及其安全性的效果;同時,探討其用穴選經(jīng)規(guī)律,并按以穴測經(jīng)、以經(jīng)測臟之原則,找出穴位刺激輔助IVF-ET改善妊娠結局的適應證候。方法:電子及手工檢索檢索了 1994年至2015年12月的中國醫(yī)學科學院的相關期刊論文(CNKI)、Cochrane Library、Ovid Medline、Embase、Web of Science、APC Journal Club 及 AMED(Allied and Complementary Medicine)所有有關穴位刺激配合IVF-ET(及ICSI)治療不孕為主題的RCTs報告。制定文獻的納入及排除標準,及文獻檢索策略,檢索獲取全文文獻,根據(jù)改良JADAD計分法對文獻進行質量評價。再以分析研究軟件Review Manager(Rev Man 5.3)對高質量的RCTs(改良JADAD評分≥4分)進行Meta分析,并根據(jù)不同關注項目進行亞組分析,總結穴位刺激輔助IVF-ET治療對提高妊娠結局的效應,結合分析結果進行討論。對所有檢索得出的RCTs進行用穴選經(jīng)、治療參數(shù)(治療干預階段、治療手段、治療時間、電針治療之電流、強度、波形等)等作頻數(shù)統(tǒng)計。結果:根據(jù)檢索策略,共收集了于正式學術期刊發(fā)表的文獻共3273篇。通過閱讀標題、摘要排除文獻及剔除重復,確定文獻320篇。閱讀全文后納入文獻共53篇,當中改良JADAD評分≤3分33篇,最終納入Meta分析的RCTs共20篇。共有參與者4118例,治療組占2138例,安慰對照組占1127例,空白對照組占853例。全部納入研究均提及隨機方法。全數(shù)入選文獻使用合適分配隱藏方法。全部研究均提及組間基線可比性。僅15篇詳細提及樣本量及功率計算。采用單盲3篇(15%)、雙盲8篇(40%),余未提及盲法9篇(45%)。研究結果統(tǒng)計以意向治療分析(ITT)為概念的共11篇。改良JADAD評分方面,7分文獻共8篇(40%)、5分文獻共5篇(25%)、4分文獻共7篇(35%)。Meta分析顯示,穴位刺激輔助IVF-ET治療不孕的臨床妊娠率較對照組為高,并具有統(tǒng)計意義[RR=1.20,95%CI(1.02,1.41),Z=2.24,P=0.02(P≤0.05)]。當中能夠實現(xiàn)盲法,更能確保研究質量而使用安慰對照組的入選文獻,其臨床妊娠率差別亦具有統(tǒng)計差異[RR= 1.29,95%CI(1.01,1.65),Z=2.00,P=0.05(P≤0.05)],提示穴位刺激配合IVE-ET確能有效提高其妊娠結果。而在生化妊娠率、持續(xù)妊娠率、抱嬰率、流產(chǎn)率方面,各入選研究中治療組及對照組間的差異均未見統(tǒng)計學意義。本研究再按主要研究目的、干預階段、治療組干預方法、安慰對照設計的不同,對納入研究的臨床妊娠率作進一步亞組分析。RCTs在設計干預時,均按其主要目的決定治療方法及用穴,對作為IVF-ET結局之一的臨床妊娠率有不同的影響。研究目的為改善IVF-ET結局的研究中,治療組較對照組的臨床妊娠率高[RR=1.26,95%CI(1.03,1.54),Z=2.24,P=0.03(P≤0.05)],反之在研究目的為取卵鎮(zhèn)痛的研究中則未見差別。按穴位刺激干預的不同時間階段,分別進行合并效果的檢驗。發(fā)現(xiàn)僅在"干預進行于超促排卵階段"、"干預進行于取卵階段"及"干預進行于胚胎移植階段"三個階段分別進行穴位刺激,其輔助療效未有讓臨床妊娠率提高,但在涉及多于一個階段進行穴位刺激的比較中,穴位刺激獲得顯著正面療效[RR=1.65,95%CI(1.32,2.06),Z=4.43,P0.00001(P≤0.01)],提示非單一階段的穴位刺激對提高IVF-ET結局可能有決定性意義,值得在未來研究再作探討。再以"干預涉及超促排卵階段"、"干預涉及取卵階段"及"干預涉及胚胎移植階段"三個不同干預階段作比較,發(fā)現(xiàn)涉及超促排卵階段及取卵階段的穴位刺激干預,能顯著提高 IVF-ET治療的妊娠結局[RR=1.79,95%CI(1.10,2.91.);Z=2.36,P=0.02(P0.05);RR=1.31,95%CI(1.01,1.69),Z=2.02,P=0.04(P≤0.05)],涉及胚胎移殖階段的干預則未有差別。針對治療組干預方面,涉及電流刺激干預的治療組較對照組的臨床妊娠率為高[RR=1.25,95%CI(1.00,1.57),Z=1.96,P=0.05(P≤0.05)],提示電流刺激對穴位刺激輔助IVF-ET結局的療效有正面影響。涉及手法針刺及耳穴刺激的治療組干預則與對照組未有統(tǒng)計差異。針對安慰對照設計方面,以最小刺激或皮膚上針刺及非特定穴位穴位刺激作為安慰對照方法的研究中,穴位刺激輔助IVF-ET對妊娠結局有顯著正面療效[RR=1.79,95%CI(1.34,2.39),Z=3.98,P0.0001(P≤0.01);RR=1.56,95%CI(1.00,2.43),Z=1.96,P=0.05(P≤0.05)]。反之,以 Streitberger 安慰針作為安慰對照組干預針具,其安慰對照組的臨床妊娠率更高于治療組。共53篇改良JADAD評分法1-7分的穴位刺激輔助IVF-ET治療不孕癥的研究文獻中,共44篇以改善妊娠結局為目的,對這些RCTs進行用穴選經(jīng)、治療參數(shù)的頻數(shù)統(tǒng)計。結果發(fā)現(xiàn),穴位刺激配合IVF-ET的選經(jīng)用穴上,最常使用經(jīng)穴、奇穴為三陰交、足三里、子宮、太沖、關元、血海、內(nèi)關、合谷、歸來、太溪,最常應用耳穴為(耳)內(nèi)生殖、(耳)神門及(耳)內(nèi)分泌,使用頻次最多經(jīng)脈/穴位系統(tǒng)為足太陰脾經(jīng)(SP)、足陽明胃經(jīng)(ST)、任脈(CV)、耳穴(GB)、足厥陰肝經(jīng)(LR)及奇穴(EX)。特定穴使用率高。穴位刺激干預治療操作包括純手法刺激、電流刺激及耳穴刺激。"涉及手法刺激"的研究較多采用25分鐘干預治療時間,涉及電流刺激"的多用30分鐘,"涉及耳穴刺激"則較多采用25分鐘。大部份納入文獻提示穴位刺激須達到"得氣"。干預治療涉及電流刺激的納入文獻中,電針治療儀最常使用的波型主要為疏密波,電流頻率由2Hz至60Hz不等,當中主要集中10-20Hz頻率范圍,電流強度大部份提及舒適為度或15-30V強度范圍。從納入文獻中歸納出干預治療選經(jīng)用穴的原則,包括:(ⅰ)近部取穴、(ⅱ)遠部取穴、(ⅲ)循經(jīng)取穴——取穴重在脾胃、任脈,配以肝腎(膀胱)經(jīng)脈,以及(ⅳ)善用耳穴。根據(jù)以穴測經(jīng)、以經(jīng)測證、以證測臟(腑)的原則,提出以穴位刺激輔助IVF-ET治療不孕的適應證候,除了腎虛證候之外,脾虛血弱、肝氣郁滯、沖任失調亦為常見證候,治療方向以調補脾胃,配以疏肝滋腎養(yǎng)血,調和沖任為主。結論:穴位刺激配合IVF-ET可提高其妊娠結局——臨床妊娠率。本研究歸納了穴位刺激配合IVF-ET隨機對照研究中最常使用的經(jīng)穴、奇穴、耳穴及應用頻次最高的經(jīng)脈/部份,歸納了治療的選經(jīng)用穴原則,提供了輔助IVF-ET治療的穴位刺激方法及其適應證候的參考。
[Abstract]:Objective : To evaluate the effect of acupoint stimulation assisted IVF - ET on IVF - ET in IVF - ET and to evaluate the effect of acupoint stimulation assisted IVF - ET on IVF - ET . Results : A total of 3 literatures were used to study the effect of acupoint stimulation assisted IVF - ET treatment on improving the outcome of pregnancy . Point stimulation intervention therapy includes pure manipulation stimulation , current stimulation and ear acupoint stimulation . In this paper , the principles of acupuncture point stimulation combined with IVF - ET for the treatment of infertility are summarized . The results indicate that the acupuncture point stimulation combined with IVF - ET can improve the pregnancy outcome _ clinical pregnancy rate .

【學位授予單位】：廣州中醫(yī)藥大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R714.8
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本文編號：1486017