本文關(guān)鍵詞：梗阻性肥厚型心肌病改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后左心室功能的超聲研究

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【摘要】：(第一部分)梗阻性肥厚型心肌病改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后左心室整體功能的超聲研究目的：肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)是一種遺傳性心肌受累疾病。心源性猝死(sudden cardiac death, SCD),心力衰竭,房顫合并腦卒中是HCM的常見死亡原因。左室流出道梗阻(left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO)是梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)相關(guān)心力衰竭和死亡的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。改良擴(kuò)大Morrow術(shù)解除LVOTO,提高HOCM患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。本研究目的是評(píng)估HOCM患者改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后左心室整體功能的逆重構(gòu)。資料與方法：本研究納入我院2013-10到2014-09期間成功接收改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)HCM患者71例,男性47例(66.2%),平均年齡(41.0±15.0)歲。采集術(shù)前和術(shù)后6至24個(gè)月臨床資料包括紐約心功能分級(jí)(New York Heart Association, NYHA),腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP),倍他洛克使用情況,測(cè)量超聲心動(dòng)圖資料包括前室間隔厚度,左室流出道壓差(left ventricular outflow tract gradient, LVOTG),二尖瓣收縮期前向運(yùn)動(dòng)的比例(systolic anterior motion, SAM),左心房前后徑(left atrial diameter, LAD),二尖瓣返流(mitral regurgitation, MR),左心室舒張末容積(left ventricular end-diastolic volume, LVEDV),左心室收縮末容積(left ventricular end-systolic volume, LVESV),左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction, LVEF),每搏輸出量(stroke volume, SV),二尖瓣血流舒張?jiān)缙贓峰速度/組織多普勒二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)舒張?jiān)缙贓’峰速度(E/E'),左心室舒張功能等級(jí),左心室質(zhì)量指數(shù)(left ventricular mass index, LVMI);同期選取健康人40例作為正常對(duì)照組。結(jié)果：與正常對(duì)照組比較,HOCM組患者前室間隔厚度、LVOTG、SAM比例、LAD、MR、E/E'、LVMI和LVEF均增加；LVEDV、LVESV和SV均降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。術(shù)后隨訪平均時(shí)間(10.5±3.9)月,隨訪期間,未發(fā)現(xiàn)心源性死亡、惡性心律失常和栓塞。HOCM組患者術(shù)前與術(shù)后指標(biāo)的比較：與術(shù)前比較,1)術(shù)后BNP、倍他洛克用量、前室間隔厚度、LVOTG、SAM、LAD、 MR、E/E;、舒張功能等級(jí)中Ⅱ級(jí)(假性正常化)和Ⅲ級(jí)(限制性充盈障礙)的比例、LVMI均降低,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)；2)NYHA中Ⅰ級(jí)、LVEDV、LVESV、SV、舒張功能等級(jí)中正常和Ⅰ級(jí)(松弛受損)的比例均增加,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。超聲測(cè)量的術(shù)前LVMI與術(shù)后LVMI差值大于手術(shù)過程中切除的心肌質(zhì)量指數(shù)(14.5±38.9 vs.3.4±2.0 g/m2,P=0.028)。結(jié)論：改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)消除SAM征,解除LVOTO,二尖瓣返流改善明顯；患者心功能改善,藥物治療量減小。術(shù)后左心室容積增加,整體舒張功能改善；術(shù)后左心室質(zhì)量降低,超過手術(shù)切除質(zhì)量,說明左心室整體的結(jié)構(gòu)和功能發(fā)生逆重構(gòu)。(第二部分)超聲分層應(yīng)變技術(shù)在正常人與梗阻性肥厚型心肌病患者中的應(yīng)用目的：超聲心動(dòng)圖分層應(yīng)變技術(shù)是一項(xiàng)超聲新技術(shù),不僅可分析左心室節(jié)段的心肌功能,更能分析左心室心內(nèi)膜下心肌、中層心肌和心外膜下心肌的分層應(yīng)變,不同于既往的斑點(diǎn)追蹤技術(shù)(分析全層心肌)。有研究表明心肌應(yīng)變與肥厚型心肌病(hypertrophic cardiomyopathy, HCM)左心室心肌肥大,排列紊亂,纖維化,微循環(huán)障礙相關(guān)。本研究擬分析正常人和梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)患者中左心室三層心肌的應(yīng)變及其影響因素。資料與方法：本研究納入71例左心室射血分?jǐn)?shù)正常的HOCM患者和40例正常對(duì)照,將左心室劃分為17節(jié)段,用超聲心動(dòng)圖測(cè)量每個(gè)節(jié)段舒張期室壁厚度,求得17節(jié)段室壁厚度總和,作為17節(jié)段室壁厚度積分。用超聲分層應(yīng)變技術(shù)分析HOCM和正常人左心室三層心肌(心內(nèi)膜下、中層和心外膜下心肌)的縱向應(yīng)變(longitudinal strain, LS)和環(huán)形應(yīng)變(circumferential strain, CS),用線性回歸法識(shí)別HOCM左心室應(yīng)變的影響因素。根據(jù)HOCM左心室形態(tài)不同,應(yīng)用超聲心動(dòng)圖評(píng)估室間隔基底段厚度/左心室后壁厚度比例,將HOCM分為三類型：室間隔肥厚(reverse septal curvature, RSC;比例1.3,且室間隔中遠(yuǎn)段亦增厚),室間隔基底段肥厚(sigmoid septum, SS;比例1.3,僅室間隔基底段增厚)和向心性肥厚(concentric hypertrophy, CH;比例≤1.3),比較不同左心室形態(tài)的HOCMI臨床特征和超聲參數(shù)。結(jié)果：HOCM組：71例：HOCM患者平均年齡(41.0±15.0)歲,左心室射血分?jǐn)?shù)(Left ventricular ejection fraction, LVEF)平均值是(74.1±8.3)%,17節(jié)段室壁厚度積分(262.1±42.6)。正常對(duì)照組：40例正常對(duì)照平均年齡(38.3±17.8)歲,男性26(65%)例,和體表面積(1.6±0.2)m2,與HOCM組差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P0.05)。HOCM組與正常對(duì)照組相比三層心肌LS減低,心內(nèi)膜心肌LS(17.9±5.0 vs.-25.9±3.1%,P0.05),中層心肌LS(-14.6±4.4 vs.-22.4±2.9%,P0.05),心外膜心肌LS(-11.7±3.9 vs.-19.5±2.7%,P0.05)均減低；HOCM組心內(nèi)膜下心肌LS/心外膜下心肌LS大于正常組的比值(1.58±0.3 vs.1.33±0.1,P0.05)；CS在中層和心外膜下心肌減低,中層心肌CS(-21.3±4.0 vs.-27.4±3.0%,P0.05),心外膜下心肌CS(-13.6±3.6 vs.-20.3±2.8%,P0.05),心內(nèi)膜下心肌CS在兩組間無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(-36.3±5.0 vs.-38.5±4.2%,P=0.095)；HOCM組心內(nèi)膜下心肌CS/心外膜下心肌CS大于正常組比值(2.83±0.7 vs.1.92±0.2,P0.051。在HOCM組,17節(jié)段室壁厚度積分與左室整體縱向應(yīng)變(globallongitudinal strain, GLS)和整體環(huán)形應(yīng)變(global circumferential strain, GCS)相關(guān),GLS:r=-0.745, P 0.001; GCS:r=-0.614, P 0.001. HOCM組根據(jù)左室形態(tài)分為RSC (n= 55),SS (n=8),CH (n= 8)。三種左室形態(tài)的RSC, SS和CH的參數(shù)相比,SS組患者年齡最大(39.2±13.5 vs.54.9±7.3 vs.39.5±23.4歲,RSC, SS和CH,P= 0.001, Welch),女性顯著(27.3%vs.75%vs.37.5%,RSC,SS和CH,P=0.036),梗阻前間隔厚度最薄(20.5±3.9 vs.16.3±1.2 vs.18.5±1.8mm, RSC, SS和CH,P0.001)；左室流出道壓差(left ventricular outflow tract gradient, LVOTG),紐約心功能分級(jí)(New York Heart Association, NYHA),腦鈉肽(brain natriuretic peptide, BNP),左心房前后徑(left atrial diameter, LAD), LVEF,二尖、瓣血流舒張?jiān)缙贓峰速度/組織多普勒二尖瓣環(huán)室間隔側(cè)舒張?jiān)缙贓’峰速度(E/E')在三組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三組在心內(nèi)膜下心肌LS(-17.5±5.0 vs.-22.8±2.9 vs.-15.5±3.4%,P=0.005,),中層心肌LS(-14.2±4.4 vs.-18.9±2.6 vs.-12.3±2.8%,P=0.004),和心外膜下心肌LS(-11.4±3.9 vs.-15.7±2.5 vs.-9.7±2.5%,P=0.004)不同,均以SS組LS最高。結(jié)論：正常人和HOCM患者中,左心室三層心肌的LS和CS,由心內(nèi)膜向心外膜下遞減。在LVEF保留的HOCM患者中,左室三層心肌的LS和CS與正常相比均減低(心內(nèi)膜下CS除外)；由于LS整體減小,心內(nèi)膜下CS代償保留,保證正常的LVEF。三種左心室形態(tài)的HOCM患者相比,SS組年齡大,女性顯著,梗阻前間隔厚度較薄,心肌應(yīng)變高。(第三部分)分層應(yīng)變技術(shù)評(píng)價(jià)梗阻性肥厚型心肌病改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后左心室節(jié)段逆重構(gòu)和其影響因素目的：改良擴(kuò)大Morrow術(shù)是梗阻性肥厚型心肌病(hypertrophic obstructive cardiomyopathy, HOCM)理想的治療方法,它解除左室流出道梗阻(left ventricular outflow tract obstruction, LVOTO),緩解患者癥狀,可以提高患者生活質(zhì)量和延長(zhǎng)壽命。有研究表明,改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后左心室整體功能改善,包括左心室舒張末期容積、壓力和心肌功能。但局部心肌功能的改善及其影響因素,尚少見系統(tǒng)研究。本研究擬采用超聲心動(dòng)圖分層應(yīng)變技術(shù),評(píng)價(jià)HOCM改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后左心室游離壁,前間隔切除剩余部分逆重構(gòu)及其預(yù)測(cè)影響因素。資料與方法：本研究納入我院2013-10到2014-09期間成功接收改良擴(kuò)大Morrow手術(shù)HOCM患者71例,男性47例(66.2%),平均年齡(41.0±15.0)歲。采集術(shù)前和術(shù)后6至24個(gè)月臨床資料和超聲心動(dòng)圖資料：1)二維超聲心動(dòng)圖資料包括左心室前壁、側(cè)壁、后壁、下壁、后間隔舒張末期室壁厚度；2)超聲分層應(yīng)變技術(shù)分析術(shù)前和術(shù)后左心室游離壁三層心肌的(心內(nèi)膜下心肌、中層心肌和心外膜下心肌)的縱向應(yīng)變(longitudinal strain, LS)和環(huán)形應(yīng)變(circircumferential strain, CS)的變化,切除剩余部分的整體縱向應(yīng)變(global longitudinal strain, GLS)和整體環(huán)形應(yīng)變(global circircumferential strain, GCS)3)用單元和多元線性回歸法識(shí)別左心室游離壁、切除剩余部分逆重構(gòu)(心肌應(yīng)變)的影響因素。游離壁室壁厚度積分定義為：左心室11個(gè)節(jié)段室壁厚度總和,11個(gè)節(jié)段包括前壁基底段、中間段和心尖段,側(cè)壁基底段、中間段和心尖段,后壁基底段和中間段,下壁基底段、中間段和心尖段。同期選取健康人40例作為正常對(duì)照組。結(jié)果：HOCM組患者術(shù)后與術(shù)前比較室壁均變薄,但手術(shù)并未切除這些節(jié)段：前壁(14.9±2.3 vs.13.1±2.1)、側(cè)壁(14.5±2.6 vs.13.2±2.3)、后壁(12.3±2.4 vs.11.4±2.0)、下壁(13.5±2.1 vs.12.7±2.3)、后間隔(18.7±4.4 vs.16.7±4.4),均有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P0.05)；術(shù)后游離壁LS在心內(nèi)膜下心肌(-17.7±5.1 vs.-21.8±5.8%,P0.05)、中層心肌(-13.8±4.6 vs.-16.8±5.2%,P0.05)、心外膜下心肌(-11.0±4.2 vs.-13.2±4.6%,P0.05)和整體(-14.2±4.6 vs.-17.2±5.2%,P0.05)均增加；術(shù)后游離壁CS在心內(nèi)膜下心肌(-36.2±4.9 vs.-38.3±4.5%,P0.05)、中層心肌(-21.5±3.9 vs.-23.5±3.9%,P0.05)、心外膜下心肌(-13.9±3.5 vs.-15.6±3.8%,P0.05)和整體(-23.9±3.7 vs.-25.8±3.7%,P0.05)均增加；術(shù)后切除剩余部分,LS增加(-7.0±4.4 vs.-8.8±5.0%,P0.05),CS減低(-19.9±5.4 vs.-16.6±6.5%,P0.05)。線性回歸分析顯示,影響術(shù)后左心室游離壁逆重構(gòu)的獨(dú)立因素是游離壁室壁厚度積分(LS:beta=-0.150, P0.001；CS:beta=-0.090,P0.001),年齡(LS:beta=0.118,P0.001), ALVOTG(CS:beta=0.039,P=0.002)；影響術(shù)后切除剩余部分逆重構(gòu)的獨(dú)立因素是切除厚度(LS:beta=-0.439,P=0.001；CS:beta=-0.736,P=0.001),年齡(LS: beta=0.178,P0.001)。結(jié)論：1)改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后,LVOTO解除引起左心室的逆重構(gòu)(室壁厚度變薄,功能改善),左心室游離壁的三層心肌均發(fā)生逆重構(gòu)；2)左室游離壁和切除剩余部分逆重構(gòu)機(jī)制不一致；3)在充分緩解梗阻,疏通左室流出道的基礎(chǔ)上,減小切除室間隔的厚度,術(shù)后逆重構(gòu)越好。同時(shí),游離壁越薄、年齡較大的患者術(shù)后逆重構(gòu)較好。
【關(guān)鍵詞】：梗阻性肥厚型心肌病 改良擴(kuò)大Morrow手術(shù) 左心室功能 超聲心動(dòng)圖 分層應(yīng)變 梗阻性肥厚型心肌病 縱向應(yīng)變 環(huán)形應(yīng)變 梗阻性肥厚型心肌病 改良擴(kuò)大Morrow手術(shù) 左心室游離壁 切除剩余部分 分層應(yīng)變
【學(xué)位授予單位】：北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院
【學(xué)位級(jí)別】：博士
【學(xué)位授予年份】：2016
【分類號(hào)】：R542.2;R445.1
【目錄】：

• 縮略詞4-6
• 中文摘要6-12
• Abstract12-18
• 第一部分 梗阻性肥厚型心肌病改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后左心室整體功能的超聲研究18-39
• 引言18-19
• 資料和方法19-23
• 結(jié)果23-26
• 討論26-31
• 研究的局限性31
• 結(jié)論31-33
• 參考文獻(xiàn)33-39
• 第二部分 超聲分層應(yīng)變技術(shù)在正常人與梗阻性肥厚型心肌病患者中的應(yīng)用39-57
• 引言39-40
• 資料和方法40-42
• 結(jié)果42-48
• 討論48-51
• 研究局限性51
• 結(jié)論51-52
• 參考文獻(xiàn)52-57
• 第三部分 分層應(yīng)變技術(shù)評(píng)價(jià)梗阻性肥厚型心肌病改良擴(kuò)大Morrow術(shù)后左心室節(jié)段逆重構(gòu)和其影響因素57-75
• 引言57-58
• 資料和方法58-60
• 結(jié)果60-66
• 討論66-70
• 研究局限性70
• 結(jié)論70-71
• 參考文獻(xiàn)71-75
• 附錄75-77
• 綜述一 肥厚型心肌病相關(guān)問題的研究進(jìn)展77-87
• 參考文獻(xiàn)82-87
• 綜述二 超聲斑點(diǎn)追蹤技術(shù)評(píng)價(jià)心肌應(yīng)變87-96
• 參考文獻(xiàn)92-96
• 個(gè)人簡(jiǎn)歷96-98
• 致謝98-100

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本文編號(hào)：863753