本文關鍵詞：無創(chuàng)中心靜脈壓測定新方法研究

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【摘要】：目的及意義中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是指上、下腔靜脈進入右心房處的壓力,它受循環(huán)血量、心臟(主要是右心室)功能狀態(tài)等多種因素的影響,正常值是4~12cm H2O。中心靜脈壓的測量在臨床上具有重要意義,常用于監(jiān)測患者有效血容量、指導臨床補液方式。對于出現(xiàn)休克、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭等的危重患者,中心靜脈壓的監(jiān)測更是診療過程中不可或缺的一步。近年來,在世界范圍內(nèi),隨著人口的老齡化以及糖尿病、高血壓病等慢性病發(fā)病率的逐年增加,及時有效地監(jiān)測人群心血管功能及血流動力學狀態(tài)變得格外重要。目前,中心靜脈壓測量的金標準是有創(chuàng)中心靜脈穿刺測壓,該方法將測壓管直接放置于右心房,準確性高、測量結果可靠,一直沿用至今。然而,有創(chuàng)中心靜脈穿刺測壓法本身也存在著一些不足:操作過程復雜冗長,患者承擔痛苦較大,且穿刺部位有感染和出血等潛在風險。因此,如果能建立一種快速無創(chuàng)檢測中心靜脈壓的方法是臨床的迫切需要。臨床上,醫(yī)生通常根據(jù)患者的血壓、脈搏、心率、液體出入量、皮膚顏色和皮膚溫濕度等結合病史及體格檢查多項指標進行綜合分析,以此對患者循環(huán)血流量以及心臟前負荷進行初步評估,但是該方法的準確率僅為50-60%。同時,該方法主要依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗,受其對病情的把握程度的影響,存在較大的主觀性,易出現(xiàn)判斷錯誤,耽誤患者的治療,造成不良后果。還有一種方法,通過目測頸內(nèi)靜脈塌陷點的高度來估測中心靜脈壓。其理論依據(jù)是在人體密閉循環(huán)血液系統(tǒng)中,心臟為動力泵,而用人體自身的靜脈作為測壓管。操作方法為:操作者站在患者的右側(cè),患者半臥位,右手握電筒置于患者胸骨上,光束切線通過右頸內(nèi)靜脈搏動點,并于其后方產(chǎn)生投影。對目測觀察到的頸內(nèi)靜脈搏動最高點進行標記,測量該點與胸骨角的垂直距離再加5cm,即為估測的中心靜脈壓值,單位為厘米水柱。由于該方法是通過目測確定頸內(nèi)靜脈的塌陷點,人為誤差較大,不夠精確。而且,在臨床診療過程中,由于病情復雜多變,很多情況下,難以觀察到患者的頸內(nèi)靜脈塌陷點。我們所做的預實驗就發(fā)現(xiàn),即使在正常健康人群中,也有相當一部分人,不管其體位如何變換,頸內(nèi)靜脈塌陷點始終無法明確顯示。而運用能夠記錄頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動脈波形的描記儀,濾除由于呼吸運動產(chǎn)生的雜波的新方法則較目測觀察法準確性有所提高。此外,Arun D.Nagdev等研究組利用床旁超聲對測量下腔靜脈內(nèi)徑及指數(shù)(CI,the caval index)進行半定量判定中心靜脈壓,要求患者嚴格配合Mueller呼吸動作,根據(jù)測量的結果,以8mm Hg為界進行分組,評估下腔靜脈指數(shù)≥50%與中心靜脈壓小于8mm Hg之間的相關性,達到通過無創(chuàng)方法判定中心靜脈壓是否偏低的目的。盡管上述報道的研究方法能夠定性或者半定量對中心靜脈壓進行判定,且測量方法有一定的改進和提高,但仍存在著一些不足,如需要特殊設備、操作時間長、患者需嚴格配合呼吸動作等,并不適合在臨床推廣應用。我們根據(jù)心臟與血管的解剖結構及流體力學原理,建立了一種新的無創(chuàng)測定中心靜脈壓的方法。利用心臟泵的作用促進血液在密閉環(huán)境循環(huán),頸內(nèi)靜脈作為測壓管進行測壓,運用二維超聲和多普勒超聲成像特點對頸內(nèi)靜脈塌陷點進行準確定位,利用人體解剖特點確定右心房中心位置在側(cè)胸壁的體表投影,依據(jù)血流靜力學原理無創(chuàng)測定中心靜脈壓,對比分析無創(chuàng)法與有創(chuàng)法的相關性,評價本研究無創(chuàng)法超聲測定中心靜脈壓在臨床中的診斷價值,并對評價循環(huán)高負荷狀態(tài)提供參考標準。資料和方法1病例采集選取于2013年12月至2014年5月至我院消化外科就診并擬行中心靜脈導管置管測量中心靜脈壓的患者94例�；颊叩哪挲g范圍為20-80歲,平均年齡53.05歲。其中男性58例,女性36例。常規(guī)二維超聲以及彩色多普勒超聲對患者心臟以及頸內(nèi)靜脈檢查。排除先天性心臟病、高血壓心臟改變、肺動脈高壓、擴張型心肌病等心臟結構異常�；颊呔軌蝽樌M行中心靜脈置管測壓,并以中心靜脈導管測得值為金標準。實驗均在經(jīng)過告知患者并獲得知情同意后進行。2中心靜脈壓的測定2.1確定右心房中心位置囑患者取仰臥位,平靜呼吸,右側(cè)胸骨旁第四肋間隙中點所在水平線與左右兩側(cè)腋中線的交點分別為右心房在左右兩側(cè)胸壁的投影。通過觸診法沿右側(cè)胸骨旁自上而下依次計數(shù)至第四肋間隙,用記號筆標記中點。用軟尺沿右側(cè)解剖腋中線拉直,再用另一軟尺以標記點所在的人體冠狀面為準沿前胸壁環(huán)繞,分別與兩側(cè)腋中線交點,并進行標記。兩側(cè)的交點即為右心房中心點分別在兩側(cè)胸壁的投影。2.2.超聲確定頸內(nèi)靜脈塌陷點分別對兩側(cè)頸內(nèi)靜脈進行橫斷面和長軸掃查,根據(jù)頸內(nèi)靜脈顯示是否理想調(diào)整病床的角度,以能夠清晰、完整顯示頸內(nèi)靜脈塌陷段及塌陷點為標準;然后分別橫切及縱切頸內(nèi)靜脈確定塌陷段及塌陷點及位置,塌陷點標記于體表。保持此時體位不變,測量右心房中心點到頸內(nèi)靜脈塌陷點之間垂直距離,兩次測量后取平均值并記錄數(shù)據(jù),單位為厘米水柱。2.3.有創(chuàng)中心靜脈導管置管測壓由醫(yī)院手術室麻醉醫(yī)師操作完成。消毒麻醉后,穿刺置管,然后將測壓導管與心電監(jiān)護儀相連,通過心電監(jiān)測儀顯示中心靜脈壓(右房壓),讀數(shù)并記錄連續(xù)5個心動周期的中心靜脈壓,取平均值,測量單位為毫米汞柱,再換算為厘米水柱(1 mm Hg=1.36 cm H2O)。3統(tǒng)計學分析采用SPSS20.0軟件進行統(tǒng)計學分析。對有創(chuàng)導管測壓及無創(chuàng)超聲測壓兩種方法測得的結果采用Pearson相關分析及配對t檢驗,P0.01為有統(tǒng)計學意義;構建兩種測壓方法所得結果的ROC曲線,根據(jù)約登指數(shù)確定運用超聲無創(chuàng)法測得中心靜脈壓診斷為循環(huán)高負荷狀態(tài)的臨界值。4結果1.94例患者分別進行超聲無創(chuàng)測壓與有創(chuàng)中心靜脈導管測壓,其中術前測壓58例,術后測壓36例。通過總數(shù)94例患者兩種方法進行配對t檢驗,有創(chuàng)法測壓值為10.71±2.79 cm H2O,無創(chuàng)超聲法測壓值10.48±2.67 cm H2O,P=0.152,兩者之間無明顯差異;Pearson相關系數(shù)總r=0.842,P0.01;隨有創(chuàng)導管法測壓值升高,無創(chuàng)超聲法測壓值隨之升高,兩者之間呈正相關,結果有統(tǒng)計學意義。2.以有創(chuàng)法測定值為金標準,有創(chuàng)測得中心靜脈壓≥12cm H2O定義為中心靜脈壓升高,對94例患者無創(chuàng)超聲法測定結果構建ROC曲線,所得曲線下面積為0.969;無創(chuàng)超聲定位法測得右心房中心到頸內(nèi)靜脈塌陷點的液柱高度10.75cm為診斷界值,診斷中心靜脈壓升高的敏感度為96.9%,特異度為87.1%。5結論1.超聲成像能夠?qū)崟r顯示頸內(nèi)靜脈塌陷段,并能準確定位塌陷點,與有創(chuàng)測量金標準相關性高。2.本研究創(chuàng)新性在于確定右心房的中心位置,與右心房解剖中心位置極為接近,進一步減少了定位不準確導致的測量誤差,對臨床準確判定中心靜脈壓有很大的指導意義。3.利用超聲無創(chuàng)測量中心靜脈壓的診斷截點值,能半定量判定中心靜脈壓升高,為無創(chuàng)法測量心內(nèi)壓提供新方法。
【關鍵詞】：中心靜脈壓 頸內(nèi)靜脈 超聲定位 無創(chuàng)
【學位授予單位】：第四軍醫(yī)大學
【學位級別】：碩士
【學位授予年份】：2015
【分類號】：R445.1;R543.6
【目錄】：

• 縮略語表4-5
• 中文摘要5-9
• 英文摘要9-14
• 前言14-16
• 文獻回顧16-23
• 1 資料23
• 2 方法23-26
• 2.1 儀器設備23-24
• 2.2 確定右心房中心位置并標記24
• 2.3 超聲對頸內(nèi)靜脈塌陷點的確定24-25
• 2.4 有創(chuàng)中心靜脈導管置管測壓25-26
• 2.5 統(tǒng)計學分析26
• 3 結果26-29
• 4 討論29-33
• 小結33-34
• 參考文獻34-41
• 附錄41-42
• 個人簡歷及研究成果42-43
• 致謝43

【參考文獻】

中國期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 呂發(fā)勤,段云友,曹鐵生,張勇,王文,張龍方;正常成年人上腔靜脈的二維超聲檢測[J];中國超聲醫(yī)學雜志;2001年06期

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本文編號：576596