本文關(guān)鍵詞：無創(chuàng)中心靜脈壓測(cè)定新方法研究

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【摘要】：目的及意義中心靜脈壓(central venous pressure,CVP)是指上、下腔靜脈進(jìn)入右心房處的壓力,它受循環(huán)血量、心臟(主要是右心室)功能狀態(tài)等多種因素的影響,正常值是4~12cm H2O。中心靜脈壓的測(cè)量在臨床上具有重要意義,常用于監(jiān)測(cè)患者有效血容量、指導(dǎo)臨床補(bǔ)液方式。對(duì)于出現(xiàn)休克、急性心功能衰竭、急性腎功能衰竭等的危重患者,中心靜脈壓的監(jiān)測(cè)更是診療過程中不可或缺的一步。近年來,在世界范圍內(nèi),隨著人口的老齡化以及糖尿病、高血壓病等慢性病發(fā)病率的逐年增加,及時(shí)有效地監(jiān)測(cè)人群心血管功能及血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)變得格外重要。目前,中心靜脈壓測(cè)量的金標(biāo)準(zhǔn)是有創(chuàng)中心靜脈穿刺測(cè)壓,該方法將測(cè)壓管直接放置于右心房,準(zhǔn)確性高、測(cè)量結(jié)果可靠,一直沿用至今。然而,有創(chuàng)中心靜脈穿刺測(cè)壓法本身也存在著一些不足:操作過程復(fù)雜冗長(zhǎng),患者承擔(dān)痛苦較大,且穿刺部位有感染和出血等潛在風(fēng)險(xiǎn)。因此,如果能建立一種快速無創(chuàng)檢測(cè)中心靜脈壓的方法是臨床的迫切需要。臨床上,醫(yī)生通常根據(jù)患者的血壓、脈搏、心率、液體出入量、皮膚顏色和皮膚溫濕度等結(jié)合病史及體格檢查多項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行綜合分析,以此對(duì)患者循環(huán)血流量以及心臟前負(fù)荷進(jìn)行初步評(píng)估,但是該方法的準(zhǔn)確率僅為50-60%。同時(shí),該方法主要依賴醫(yī)生的臨床經(jīng)驗(yàn),受其對(duì)病情的把握程度的影響,存在較大的主觀性,易出現(xiàn)判斷錯(cuò)誤,耽誤患者的治療,造成不良后果。還有一種方法,通過目測(cè)頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)的高度來估測(cè)中心靜脈壓。其理論依據(jù)是在人體密閉循環(huán)血液系統(tǒng)中,心臟為動(dòng)力泵,而用人體自身的靜脈作為測(cè)壓管。操作方法為:操作者站在患者的右側(cè),患者半臥位,右手握電筒置于患者胸骨上,光束切線通過右頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)點(diǎn),并于其后方產(chǎn)生投影。對(duì)目測(cè)觀察到的頸內(nèi)靜脈搏動(dòng)最高點(diǎn)進(jìn)行標(biāo)記,測(cè)量該點(diǎn)與胸骨角的垂直距離再加5cm,即為估測(cè)的中心靜脈壓值,單位為厘米水柱。由于該方法是通過目測(cè)確定頸內(nèi)靜脈的塌陷點(diǎn),人為誤差較大,不夠精確。而且,在臨床診療過程中,由于病情復(fù)雜多變,很多情況下,難以觀察到患者的頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)。我們所做的預(yù)實(shí)驗(yàn)就發(fā)現(xiàn),即使在正常健康人群中,也有相當(dāng)一部分人,不管其體位如何變換,頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)始終無法明確顯示。而運(yùn)用能夠記錄頸內(nèi)靜脈和頸內(nèi)動(dòng)脈波形的描記儀,濾除由于呼吸運(yùn)動(dòng)產(chǎn)生的雜波的新方法則較目測(cè)觀察法準(zhǔn)確性有所提高。此外,Arun D.Nagdev等研究組利用床旁超聲對(duì)測(cè)量下腔靜脈內(nèi)徑及指數(shù)(CI,the caval index)進(jìn)行半定量判定中心靜脈壓,要求患者嚴(yán)格配合Mueller呼吸動(dòng)作,根據(jù)測(cè)量的結(jié)果,以8mm Hg為界進(jìn)行分組,評(píng)估下腔靜脈指數(shù)≥50%與中心靜脈壓小于8mm Hg之間的相關(guān)性,達(dá)到通過無創(chuàng)方法判定中心靜脈壓是否偏低的目的。盡管上述報(bào)道的研究方法能夠定性或者半定量對(duì)中心靜脈壓進(jìn)行判定,且測(cè)量方法有一定的改進(jìn)和提高,但仍存在著一些不足,如需要特殊設(shè)備、操作時(shí)間長(zhǎng)、患者需嚴(yán)格配合呼吸動(dòng)作等,并不適合在臨床推廣應(yīng)用。我們根據(jù)心臟與血管的解剖結(jié)構(gòu)及流體力學(xué)原理,建立了一種新的無創(chuàng)測(cè)定中心靜脈壓的方法。利用心臟泵的作用促進(jìn)血液在密閉環(huán)境循環(huán),頸內(nèi)靜脈作為測(cè)壓管進(jìn)行測(cè)壓,運(yùn)用二維超聲和多普勒超聲成像特點(diǎn)對(duì)頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)進(jìn)行準(zhǔn)確定位,利用人體解剖特點(diǎn)確定右心房中心位置在側(cè)胸壁的體表投影,依據(jù)血流靜力學(xué)原理無創(chuàng)測(cè)定中心靜脈壓,對(duì)比分析無創(chuàng)法與有創(chuàng)法的相關(guān)性,評(píng)價(jià)本研究無創(chuàng)法超聲測(cè)定中心靜脈壓在臨床中的診斷價(jià)值,并對(duì)評(píng)價(jià)循環(huán)高負(fù)荷狀態(tài)提供參考標(biāo)準(zhǔn)。資料和方法1病例采集選取于2013年12月至2014年5月至我院消化外科就診并擬行中心靜脈導(dǎo)管置管測(cè)量中心靜脈壓的患者94例�；颊叩哪挲g范圍為20-80歲,平均年齡53.05歲。其中男性58例,女性36例。常規(guī)二維超聲以及彩色多普勒超聲對(duì)患者心臟以及頸內(nèi)靜脈檢查。排除先天性心臟病、高血壓心臟改變、肺動(dòng)脈高壓、擴(kuò)張型心肌病等心臟結(jié)構(gòu)異常�；颊呔軌蝽樌M(jìn)行中心靜脈置管測(cè)壓,并以中心靜脈導(dǎo)管測(cè)得值為金標(biāo)準(zhǔn)。實(shí)驗(yàn)均在經(jīng)過告知患者并獲得知情同意后進(jìn)行。2中心靜脈壓的測(cè)定2.1確定右心房中心位置囑患者取仰臥位,平靜呼吸,右側(cè)胸骨旁第四肋間隙中點(diǎn)所在水平線與左右兩側(cè)腋中線的交點(diǎn)分別為右心房在左右兩側(cè)胸壁的投影。通過觸診法沿右側(cè)胸骨旁自上而下依次計(jì)數(shù)至第四肋間隙,用記號(hào)筆標(biāo)記中點(diǎn)。用軟尺沿右側(cè)解剖腋中線拉直,再用另一軟尺以標(biāo)記點(diǎn)所在的人體冠狀面為準(zhǔn)沿前胸壁環(huán)繞,分別與兩側(cè)腋中線交點(diǎn),并進(jìn)行標(biāo)記。兩側(cè)的交點(diǎn)即為右心房中心點(diǎn)分別在兩側(cè)胸壁的投影。2.2.超聲確定頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)分別對(duì)兩側(cè)頸內(nèi)靜脈進(jìn)行橫斷面和長(zhǎng)軸掃查,根據(jù)頸內(nèi)靜脈顯示是否理想調(diào)整病床的角度,以能夠清晰、完整顯示頸內(nèi)靜脈塌陷段及塌陷點(diǎn)為標(biāo)準(zhǔn);然后分別橫切及縱切頸內(nèi)靜脈確定塌陷段及塌陷點(diǎn)及位置,塌陷點(diǎn)標(biāo)記于體表。保持此時(shí)體位不變,測(cè)量右心房中心點(diǎn)到頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)之間垂直距離,兩次測(cè)量后取平均值并記錄數(shù)據(jù),單位為厘米水柱。2.3.有創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管測(cè)壓由醫(yī)院手術(shù)室麻醉醫(yī)師操作完成。消毒麻醉后,穿刺置管,然后將測(cè)壓導(dǎo)管與心電監(jiān)護(hù)儀相連,通過心電監(jiān)測(cè)儀顯示中心靜脈壓(右房壓),讀數(shù)并記錄連續(xù)5個(gè)心動(dòng)周期的中心靜脈壓,取平均值,測(cè)量單位為毫米汞柱,再換算為厘米水柱(1 mm Hg=1.36 cm H2O)。3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析采用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。對(duì)有創(chuàng)導(dǎo)管測(cè)壓及無創(chuàng)超聲測(cè)壓兩種方法測(cè)得的結(jié)果采用Pearson相關(guān)分析及配對(duì)t檢驗(yàn),P0.01為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;構(gòu)建兩種測(cè)壓方法所得結(jié)果的ROC曲線,根據(jù)約登指數(shù)確定運(yùn)用超聲無創(chuàng)法測(cè)得中心靜脈壓診斷為循環(huán)高負(fù)荷狀態(tài)的臨界值。4結(jié)果1.94例患者分別進(jìn)行超聲無創(chuàng)測(cè)壓與有創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管測(cè)壓,其中術(shù)前測(cè)壓58例,術(shù)后測(cè)壓36例。通過總數(shù)94例患者兩種方法進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn),有創(chuàng)法測(cè)壓值為10.71±2.79 cm H2O,無創(chuàng)超聲法測(cè)壓值10.48±2.67 cm H2O,P=0.152,兩者之間無明顯差異;Pearson相關(guān)系數(shù)總r=0.842,P0.01;隨有創(chuàng)導(dǎo)管法測(cè)壓值升高,無創(chuàng)超聲法測(cè)壓值隨之升高,兩者之間呈正相關(guān),結(jié)果有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2.以有創(chuàng)法測(cè)定值為金標(biāo)準(zhǔn),有創(chuàng)測(cè)得中心靜脈壓≥12cm H2O定義為中心靜脈壓升高,對(duì)94例患者無創(chuàng)超聲法測(cè)定結(jié)果構(gòu)建ROC曲線,所得曲線下面積為0.969;無創(chuàng)超聲定位法測(cè)得右心房中心到頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)的液柱高度10.75cm為診斷界值,診斷中心靜脈壓升高的敏感度為96.9%,特異度為87.1%。5結(jié)論1.超聲成像能夠?qū)崟r(shí)顯示頸內(nèi)靜脈塌陷段,并能準(zhǔn)確定位塌陷點(diǎn),與有創(chuàng)測(cè)量金標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性高。2.本研究創(chuàng)新性在于確定右心房的中心位置,與右心房解剖中心位置極為接近,進(jìn)一步減少了定位不準(zhǔn)確導(dǎo)致的測(cè)量誤差,對(duì)臨床準(zhǔn)確判定中心靜脈壓有很大的指導(dǎo)意義。3.利用超聲無創(chuàng)測(cè)量中心靜脈壓的診斷截點(diǎn)值,能半定量判定中心靜脈壓升高,為無創(chuàng)法測(cè)量心內(nèi)壓提供新方法。
【關(guān)鍵詞】：中心靜脈壓 頸內(nèi)靜脈 超聲定位 無創(chuàng)
【學(xué)位授予單位】：第四軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級(jí)別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2015
【分類號(hào)】：R445.1;R543.6
【目錄】：

• 縮略語表4-5
• 中文摘要5-9
• 英文摘要9-14
• 前言14-16
• 文獻(xiàn)回顧16-23
• 1 資料23
• 2 方法23-26
• 2.1 儀器設(shè)備23-24
• 2.2 確定右心房中心位置并標(biāo)記24
• 2.3 超聲對(duì)頸內(nèi)靜脈塌陷點(diǎn)的確定24-25
• 2.4 有創(chuàng)中心靜脈導(dǎo)管置管測(cè)壓25-26
• 2.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析26
• 3 結(jié)果26-29
• 4 討論29-33
• 小結(jié)33-34
• 參考文獻(xiàn)34-41
• 附錄41-42
• 個(gè)人簡(jiǎn)歷及研究成果42-43
• 致謝43

【參考文獻(xiàn)】

中國(guó)期刊全文數(shù)據(jù)庫 前1條

1 呂發(fā)勤,段云友,曹鐵生,張勇,王文,張龍方;正常成年人上腔靜脈的二維超聲檢測(cè)[J];中國(guó)超聲醫(yī)學(xué)雜志;2001年06期

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本文編號(hào)：576596