發(fā)布時間：2020-11-10 18:28

　　 第一部分正常胎盤的MRI表現(xiàn)及組織學基礎 目的 1.分析探討正常胎盤結(jié)構(gòu)的MRI圖像的信號特點與相關組織學之間關系。 2.分析胎兒胎盤成熟度不同分級的MRI表現(xiàn)。 3探討中晚孕期胎盤成熟度MRI分級與孕周的關系。 資料與方法 1.研究對象 收集2009年4月至2012年4月50例孕19周以上孕婦MRI資料,均先行B超檢查排除胎盤病變孕婦,其中妊娠19-23周為5例,24～31周為18例,32-35周19例,36-40周8例,均為單胎妊娠,50例孕婦年齡20-36歲,平均30.2歲。 2.主要儀器與設備 本研究使用Siemens Symphony1.5T超導型核磁共振掃描儀,相控陣線圈,后處理工作站為Siemens公司自帶的LEONARDO工作站。 3.檢查方法 MR檢查方法 腹部常規(guī)三維定位采用GRE序列,MRI掃描序列包括：T1WI、T2WI橫斷、矢狀及冠狀位掃描,T2WI成像采用HASTE序列,主要參數(shù)為：TR:1000ms,TE:74ms,帶寬630HZ/PX,層厚6mm,層間距1.8mm, FOV35cm,矩陣164×256,采集次數(shù)(NEX=1次),激勵次數(shù)2次,同時采用脂肪抑制、流動補償技術(shù),部分病例行Gd-DTPA增強掃描,經(jīng)肘靜脈用高壓注射器注入,注藥速度2-3ml/s,劑量為0.1mmol/kg. 超聲檢查方法 孕婦仰臥位,患者檢查前適度充盈膀胱,用二維常規(guī)腹部掃描,必要時經(jīng)陰道超聲檢查,輔以彩色多普勒與三維超聲進一步檢查。主要測量子宮大小,胎盤大小,胎盤后間隙(子宮肌層低回聲)是否存在、胎盤內(nèi)部及周邊血流信號情況。 4.標本處理 胎盤新鮮標本取材于正常人工流產(chǎn)和足月產(chǎn)后置入10%福爾馬林液中固定,一次性石蠟包埋,連續(xù)切片,常規(guī)HE染色,光鏡下觀察。 5.統(tǒng)計學分析 采用SPSS14.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)錄入處理,P0.05有統(tǒng)計學意義,采用Kruskal-Wallis H檢驗,對各孕周組之間胎盤成熟度MRI分級進行比較。 結(jié)果 1.MRI胎盤的分級法是以胎盤的絨毛板、胎盤實質(zhì)及胎盤的基底層三部分結(jié)構(gòu)的變化作為分級的依據(jù),參照B超Grannum標準對胎盤成熟度進行分級。 2.根據(jù)T2WI顯示的胎盤結(jié)構(gòu),本組50例正常中晚期胎盤MRI診斷0級胎盤4例、Ⅰ級胎盤18例、Ⅱ級胎盤23例、Ⅲ級胎盤5例。 3.增強后胎盤MRI特征：注入增強劑快速掃描,胎盤信號增高明顯強化,胎盤顯影早于鄰近子宮肌層；即刻再次掃描,妊娠中期孕婦可顯示均勻的胎盤強化,妊娠晚期孕婦可顯示2-3CM大小的胎盤小葉強化明顯；延遲掃描胎盤及子宮肌層均勻強化。 4.光鏡下：中晚期胎盤切片背景清晰,絨毛形狀纖細,分支增多變細,正常的絨毛結(jié)構(gòu)內(nèi)可見少量梗死、鈣化灶,滋養(yǎng)層主要是合體細胞,間質(zhì)為網(wǎng)狀結(jié)締組織,實質(zhì)內(nèi)血管可分辨區(qū)內(nèi)外膜結(jié)構(gòu)。 結(jié)論 1.MR檢查圖像可以清晰顯示胎盤三層結(jié)構(gòu)：胎盤實質(zhì),胎盤絨毛膜板,胎盤基底膜。 2.從0級至Ⅲ級,胎盤MR表現(xiàn)具有各自不同特征表現(xiàn)。 3.胎盤成熟為一漸變的過程,其各級成熟度在各孕周分布幅度不同,并有相互交叉重疊現(xiàn)象。 第二部分MRI在產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后的診斷價值 目的： 1.分析臨床疑診胎盤植入行介入治療的患者MR]資料,評價MRI診斷胎盤植入與手術(shù)和/或臨床綜合診斷標準的相關性. 2.探討MRI在產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后的影像征象. 資料與方法 1.研究對象 搜集2009年4月至2012年4月間30例妊娠中止或產(chǎn)后患者資料,年齡為21-36歲,平均(30±4)歲,臨床發(fā)現(xiàn)人流或產(chǎn)后胎盤排出不全或未娩出,陰道不規(guī)則出血、臨床擬診為胎盤植入,全部病例均行經(jīng)皮雙側(cè)子宮動脈化療栓塞介入治療術(shù),介入治療前后一周內(nèi)分別行MRI檢查。30例患者中首次分娩為20例,第2次分娩為5例,5例為中妊人流；曾有人流病史為21例,有剖宮產(chǎn)史10例,3例有子宮肌瘤手術(shù)史,8例合并有前置胎盤。 2.儀器及檢查方法 使用西門子公司生產(chǎn)的Symphony1.5T超導型核磁共振掃描儀,相控陣線圈仰臥位掃描。常規(guī)掃描序列FLASH/T1WI (TR/TE:113ms/4.76ms), T2WI采用HASTE序列TR/TE:1000ms/74ms,層厚6mm,層間距1.8mm, NEX1次,FOV35cm,矩陣240-320,分別行橫斷位、矢狀位、冠狀位掃描,同時采用脂肪抑制、流動補償技術(shù),全部病例均行釓噴酸葡胺造影劑Gd-DTPA增強掃描,掃描范圍由子宮底上約2cm至恥骨聯(lián)合下。 3信號強度描述與圖像處理 不同組織MRI信號強度均以同序列的子宮肌層信號強度為對照。由兩名副高及以上的高年資影像科醫(yī)師進行診斷分析、診斷之前均不知曉手術(shù)與病理結(jié)果,診斷觀察MRI中胎盤的信號強度、位置、形態(tài)、植入部位和子宮肌壁及周圍相鄰器官可能受累情況等。以臨床綜合診斷或手術(shù)病理結(jié)果為標準,評價MRI的診斷價值。 4統(tǒng)計學分析 采用SPSS14.0軟件分析處理,采用Kappa統(tǒng)計量評估MRI的檢查結(jié)果與病理及臨床綜合診斷標準比較的一致性,P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。 結(jié)果 1.MRI診斷胎盤植入與臨床或病理結(jié)果相關性Kappa=0.733, P=0.000,有統(tǒng)計學意義。 2.粘性性胎盤：MRI顯示子宮肌層信號完整,子宮內(nèi)結(jié)合帶不規(guī)則、模糊或中斷,子宮肌層也可局部呈受壓改變。 3.植入性胎盤：MRI顯示子宮肌層信號不規(guī)則或受侵,子宮肌層變薄,子宮結(jié)合帶信號中斷,可有流空血管影穿過肌層。 4.穿透性胎盤：MRI顯示胎盤位于子宮肌層信號帶外,正常子宮肌層信號局部完全消失,有時可顯示膀胱或腸道受侵。 5.增強掃描,表現(xiàn)為明顯強化,呈“花環(huán)狀”或“結(jié)節(jié)狀”強化。 6.介入治療后復查：胎盤植入殘留部分較正常子宮肌層增強信號減低,邊界較清晰。 結(jié)論 1.MRI診斷胎盤植入準確性較高,結(jié)合增強掃描可以準確的判斷子宮肌層受侵的情況,與手術(shù)和/或臨床綜合診斷標準有相關性,MRI影像可以反映胎盤植入介入治療前后的的病理改變,為胎盤植入診斷及介入治療的療效評價提供可靠依據(jù)及指導,具有較高的臨床價值。 2.介入治療前胎盤植入MRI征象：子宮內(nèi)結(jié)合帶不規(guī)則、模糊或中斷(粘連性胎盤植入)；子宮肌層信號不規(guī)則或受侵,子宮肌層變薄(植入性胎盤植入)；正常子宮肌層信號局部完全消失,有時可顯示膀胱或腸道受侵(穿透性胎盤植入) 3.介入治療后胎盤植入MRI征象：植入胎盤與宮壁融合、植入及穿透部分子宮肌層仍可見混雜高信號,增強掃描顯示更加清晰,胎盤植入殘留部分較正常子宮肌層增強信號減低,邊界較清晰. 第三部分產(chǎn)后胎盤植入子宮動脈途徑介入治療的臨床研究 目的 1.分析產(chǎn)后胎盤植入的子宮動脈途徑介入治療原理、手術(shù)操作技巧。 2.探討產(chǎn)后胎盤植入子宮動脈途徑介入治療的臨床療效、并發(fā)癥及預后改變。 3.分析絨毛膜促性腺激素(β-hCG)檢測值在產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后改變及臨床應用價值。 資料與方法 1.研究對象 2009年4月-2012年4月間我院婦產(chǎn)科23例胎盤植入合并產(chǎn)后出血患者,年齡29-45歲(平均34±3)歲,終止妊娠時孕周為25-38周,平均(29±3.6)周。臨床表現(xiàn)為產(chǎn)后胎盤未完全排除,陰道流血,均行子宮動脈化療栓塞術(shù),23例患者分為急診栓塞組和擇期栓塞兩組,急診栓塞組7例,擇期栓塞組16例。 胎盤植入診斷標準 1)臨床表現(xiàn),剖宮產(chǎn)或產(chǎn)后發(fā)現(xiàn)胎盤部分與肌壁粘連,胎盤組織強行剝離或鉗夾仍有殘留,剝離面出血、粗糙。 2)B超或MRI檢查證實子宮腔內(nèi)有殘留胎盤組織,有侵入性影像學改變,與子宮肌層分界不清。 3)病理檢查,產(chǎn)后排出組織證實為壞死性或陳舊性胎盤絨毛組織。 胎盤植入療效評價標準 1)無效：月經(jīng)不規(guī)則,陰道的流血量無明顯減少,復查超聲子宮形態(tài)仍不規(guī)則、肌層較厚,子宮動脈栓塞術(shù)治療后血清中β-HCG水平下降不明顯； 2)有效：隨訪半年,月經(jīng)周期基本規(guī)律,陰道的流血量減少,復查超聲子宮形態(tài)、肌層接近正常；子宮動脈栓塞術(shù)治療后2周血清中β-HCG水平明顯下降,4周后基本接近正常； 3)顯效：隨訪半年,月經(jīng)周期恢復正常,陰道的流血量顯著減少,復查超聲子宮形態(tài)、肌層恢復正常；子宮動脈栓塞術(shù)治療后2周血清中β-HCG水平迅速下降,4周后轉(zhuǎn)陰。 2.治療方法子宮動脈化療灌注栓塞術(shù) 術(shù)前常規(guī)建立靜脈通道、留置導尿管,消毒鋪中,經(jīng)右側(cè)股動脈穿刺,行Seldinger技術(shù)穿刺插管,選用5.0FCobra管或子宮動脈造影管分別行雙側(cè)髂動脈造影,顯示子宮動脈后經(jīng)微導管超選擇進入子宮動脈內(nèi),胎盤植入處可見不規(guī)則的血竇或血管湖,造影劑濃聚,靜脈期染色持續(xù)存在,明確胎盤病變后灌注30-50m1甲氨喋呤(MTX)加50m1生理鹽水,選用明膠海綿栓塞子宮動脈,DSA造影復查至末梢分支血管消失為止,大出血伴休克患者術(shù)前輸血充分,維持血壓穩(wěn)定,急診行栓塞治療。栓塞后一周內(nèi)在B超引導下行清宮術(shù)治療。 3.術(shù)后處理 本組23例患者,術(shù)后積極支持對癥處理,疼痛患者給予曲馬多或杜冷丁止痛,術(shù)后3天靜脈滴注抗生素給予常規(guī)預防感染治療,記錄患者的血壓、呼吸、脈搏、體溫,術(shù)后24小時內(nèi)觀察下肢動脈搏動,術(shù)后3天、7天、2周復查血清β-HCG值,定期復查肝腎功能,B超檢查監(jiān)測宮腔內(nèi)變化。術(shù)后觀察患者陰道出血量、月經(jīng)來潮、胎盤排出、住院時間等。 4.統(tǒng)計學分析采用 SPSS14.0統(tǒng)計軟件數(shù)據(jù)錄入處理,P0.05有統(tǒng)計學意義, (1)急診栓塞組與擇期栓塞組比較：計量資料采用T檢驗,計數(shù)資料采用fisher精確檢驗。 (2)胎盤植入患者介入治療前后血清β-hCG變化情況：組內(nèi)不同時間點血β-hCG的比較使用Kruskal-Wallis H檢驗,并進一步采用Dunnett,s T3法進行多重比較。 結(jié)果 1.本組23例患者介入治療均手術(shù)成功,無1例子宮切除,手術(shù)時間50-80分鐘,平均(60±5.8)分鐘,術(shù)中造影見子宮動脈末梢閉塞,術(shù)后陰道活動性出血停止,4例失血性休克患者術(shù)后生命體征恢復正常,21例清宮術(shù)后子宮恢復正常,清出組織含有胎盤蛻膜或絨毛,隨訪2月余,陰道均無出血。 急診栓塞組和擇期栓塞組在輸血(P值=0.004)、出血量(P值=0.00)和住院治療時間(P值=0.00)有顯著差別,平均年齡(P值=0.95)、刮宮產(chǎn)次數(shù)(P值=0.83)、清宮術(shù)次數(shù)(P值=1)、有無前置胎盤(P值=1)無統(tǒng)計學意義。 2.23例產(chǎn)后胎盤植入患者介入治療前后血清p-hCG變化研究組各個時間點HCG存在差異(卡方=52.576,P=0.00)；研究組治療前與治療后3天HCG有統(tǒng)計學差異(P=0.000),治療前與治療后7天存在差異(P=0.000)、與治療后2周有差異(P=0.000),治療后3天與治療后7天有差異(P=0.00)、與治療后2周有差異(P=0.00),治療后7天與治療后2周也有差異(P=0.00),總之：治療前與治療后3天、治療后7天、治療后2周有統(tǒng)計學差異。 3.超聲或MRI復查,23例宮腔內(nèi)均未見胎盤組織殘留,但有5例肌壁仍可見殘留胎盤組織,復查血清β-HCG值顯示在胎盤排出后2-3周后基本恢復正常水平。隨訪的20例患者中有5例再次懷孕并產(chǎn)下健康嬰兒. 4.術(shù)后不良反應：惡心、嘔吐較常見,疼痛、發(fā)熱給予支持對癥處理。與插管技術(shù)相關的并發(fā)癥主要為血腫。 結(jié)論1.MTX灌注聯(lián)合栓塞介入治療可完全臨時阻斷植入胎盤動脈血供,使殘余胎盤組織缺血、變性、壞死甚至脫落. 2.產(chǎn)后胎盤植入子宮動脈途徑介入治療成功率高,大多數(shù)患者保留了子宮及再次生育的能力,并發(fā)癥少,術(shù)后恢復快,同時可預防植入胎盤導致的大出血或子宮破裂風險；本組病例發(fā)現(xiàn)急診栓塞和擇期栓塞在出血量和住院治療時間有顯著差異. 3.產(chǎn)后胎盤植入介入治療前后絨毛膜促性腺激素(β-hCG)下降顯著,絨毛膜促性腺激素數(shù)值監(jiān)測可以作為胎盤植入介入治療臨床療效判斷的指標之一.
【學位單位】：南方醫(yī)科大學
【學位級別】：博士
【學位年份】：2013
【中圖分類】：R445.2;R714.462
【文章目錄】：
摘要
ABSTRACT
前言
第一部分 正常胎盤的MRI表現(xiàn)及組織學基礎
    資料與方法
    結(jié)果
    討論
    小結(jié)
    參考文獻
第二部分 MRI在胎盤植入介入治療前后的診斷價值
    資料與方法
    結(jié)果
    附圖
    討論
    小結(jié)
    參考文獻
第三部分 產(chǎn)后胎盤植入子宮動脈途徑介入治療的臨床研究
    資料與方法
    結(jié)果
    附圖
    討論
    小結(jié)
    參考文獻
全文小結(jié)
綜述
    參考文獻
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統(tǒng)計學合格證明

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本文編號：2878221