發(fā)布時間：2020-11-03 03:28

　　 目的：探討超聲造影(Contrast-enhanced Ultrasonography, CEUS)識別腎挫裂傷伴發(fā)不同流速活動性出血的敏感性和CEUS快速評價創(chuàng)傷程度的相關(guān)因素,及其引導(dǎo)經(jīng)皮注射治療腎挫裂傷的可行性。 方法：(1)診斷實(shí)驗(yàn)：10只新西蘭兔,建立15個腎臟創(chuàng)傷灶,應(yīng)用CEUS、CT、血管造影(Digital Subtraction Angiography, DSA)和血池顯像(Blood Pool Imaging, BPI)對比觀察不同流速活動性出血；二維、三維CEUS與增強(qiáng)CT(Contrast-enhanced Computed Tomography, CECT)對比研究創(chuàng)傷部位、空間范圍、活動性出血的速度和累及血管級別等因素與創(chuàng)傷程度的關(guān)系；58例腎挫裂傷患者,觀察CEUS特征與治療方案及預(yù)后的關(guān)系。(2)動物治療實(shí)驗(yàn)一,3只新西蘭兔建立10處創(chuàng)傷灶,研究最佳給藥途徑和靶點(diǎn)。(3)動物治療實(shí)驗(yàn)二,6只新西蘭兔建立18處肝和12處腎創(chuàng)傷灶,隨機(jī)分成3組,在CEUS引導(dǎo)下經(jīng)皮分別注射血凝酶(A組)、α-氰基丙烯酸酯(B組)、聯(lián)合血凝酶和α-氰基丙烯酸酯(C組),研究各組給藥方式及合理劑量。(4)動物治療實(shí)驗(yàn)三：24只新西蘭兔開腹模擬鈍性傷建立24處Ⅳ級腎臟創(chuàng)傷灶,隨機(jī)分成4組,根據(jù)前述實(shí)驗(yàn)中研究的合理給藥方式和劑量,A組聯(lián)合注射血凝酶和α-氰基丙烯酸酯,B組單純注射血凝酶,C組單純注射α-氰基丙烯酸酯,D組注射生理鹽水。治療后各時問段,觀察各組的止血時間、止血效果、腎周血腫及病灶的修復(fù)情況；(5)臨床治療實(shí)驗(yàn)：CEUS診斷的58例腎挫裂傷患者中37例Ⅱ-Ⅳ級腎挫裂納入本組觀察。并根據(jù)損傷程度和是否存在活動性出血分成實(shí)驗(yàn)組(CEUS引導(dǎo)注射止血治療)和對照組(保守治療)。 結(jié)果：(1)15個腎挫裂傷伴活動性出血的病灶,CEUS顯示13個,敏感性為86.7%(13／15)。其中,CEUS顯示5個病灶內(nèi)造影劑呈快速“涌出樣”,4處造影劑向被膜破口或腎盂內(nèi)呈連續(xù)“竄動樣”表現(xiàn),4處造影劑逐個“間歇樣”向被膜破口或腎盂內(nèi)溢出。研究發(fā)現(xiàn)腎創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度不僅與創(chuàng)傷范圍有關(guān),還與活動性出血的速度、創(chuàng)傷累及血管的級別、腹腔積液量的增加等情況有關(guān)。(2)3處經(jīng)過創(chuàng)傷破裂口注射藥物的病灶,局部形成的粗糙膠膜在退針時被撕破并帶出,膠膜隨外溢的出血與病灶脫離。3處經(jīng)血腫處注射藥物的病灶分別在破口和注射處形成粗糙膠膜,其中2處病灶順利退針,1處病灶退針時膠膜被帶出。4處經(jīng)正常組織注射藥物的病灶,藥物自破口溢出形成完整牢固的膠膜,并順利退針。(3)A組注射0.3 ml血凝酶時創(chuàng)傷灶內(nèi)出血變慢,但該組未形成穩(wěn)固止血膜；B組注射0.2 mlα-氰基丙烯酸酯時局部形成堅固膠膜,覆蓋在病灶表面,數(shù)秒后膠膜隨外溢的出血與病灶分離。c組聯(lián)合注射0.3 ml血凝酶和0.1mlα-氰基丙烯酸酯,形成完整牢固的止血膜。其余各組劑量的組合在血凝酶較少時,不能達(dá)到血流變慢的效果,α-氰基丙烯酸酯過多則形成較厚的粗糙膠膜。(4)CEUS引導(dǎo)經(jīng)皮注射治療腎挫裂傷,治療后1小時觀察,實(shí)驗(yàn)組(A、B、C)的腎周積液分別為(0.05±0.002)cm,(0.20±0.012)cm和(0.40±0.009)cm,與控制組(0.48±0.047)cm的腎周積液對比,P0.05,說明前3組均具有止血效果。治療后7和14天復(fù)查,A組病灶范圍分別為(0.567±0.182)cm和(0.160±0.078)cm,B組為(1.207±0.143)cm和(0.433±0.163)cm,C組為(1.194±0.175)cm和(0.621±0.194)cm,D組為(1.680±0.167)cm和(0.686±0.157)cm,A、B組分別與D組對比,P0.01。A組與B組對比,P0.01。說明A組的止血效果明顯優(yōu)于B組。但治療1月后發(fā)現(xiàn)A組出現(xiàn)輕度腎積水的情況。(5)注射血凝酶的治療組19例患者的血尿變淡時間、病灶消失時間、平均住院時間分別為(0.601±0.043)天,(10.353±2.473)天和(4.800±1.005)天,均優(yōu)于單純保守治療組20例患者的情況：(0.975±0.107)天,(22.571±6.690)天和(7.647±0.996)天,二者差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P0.05)。 結(jié)論：(1)CEUS綜合評定腎挫裂傷程度的指標(biāo),能更客觀全面地反映創(chuàng)傷的嚴(yán)重程度,為進(jìn)一步采取合理的救治方案提供可靠的依據(jù),并對指導(dǎo)急救現(xiàn)場的快速分類和后送具有重要意義；(2)CEUS引導(dǎo)經(jīng)皮注射治療腎挫裂傷具有微創(chuàng)便捷、止血可靠的特點(diǎn),可作為Ⅱ-Ⅳ級腎挫裂傷伴活動性出血時急診床旁止血的可行性手段。
【學(xué)位單位】：中國人民解放軍軍醫(yī)進(jìn)修學(xué)院
【學(xué)位級別】：博士
【學(xué)位年份】：2010
【中圖分類】：R445.1;R692
【部分圖文】：

圖l腎挫裂傷伴快速活動性出血的CEUS表現(xiàn)aCEUS的動脈期顯示腎臟上段和下段腎實(shí)質(zhì)灌注，中段的低一無灌注區(qū)為腎挫裂傷灶，其內(nèi)箭頭指示處為造影劑在局部表現(xiàn)為持續(xù)的高濃聚狀態(tài)，出血呈“噴射狀”改變;b箭頭指示處為腎創(chuàng)傷累及的血管斷端;c箭頭指示處為活動性出血向腎盂內(nèi)快速“涌動”。

圖3腎挫裂傷伴低速活動性出血的CEUS表現(xiàn)a紅箭頭指示處為造影劑自被膜破口處“間歇樣”外溢;b藍(lán)箭頭指示的低~無灌注區(qū)為腎創(chuàng)傷灶，紅箭頭指示處為造影劑向腎盂內(nèi)溢出;c黃箭頭指示處為直視下腎挫裂傷處緩慢滲血。

圖4CEUS、DSA及BPI觀察活動性出血aCEUS圖像，箭頭處為超聲造影劑從創(chuàng)傷被膜破口處呈連續(xù)的外溢;bDSA圖像，黃箭頭指示處為造影劑沿腎創(chuàng)傷被膜處破口向腎外呈“拋物線狀”溢出，紅箭頭指示處為造影劑經(jīng)腎挫裂傷破口進(jìn)入腎盂內(nèi);cBPI顯像，箭頭處為腎挫裂傷的被膜破口和外溢的活動性出血點(diǎn)。
【參考文獻(xiàn)】

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本文編號：2868026