【摘要】：甲狀旁腺(parathyroid gland, PG)作為重要的內(nèi)分泌腺之一,具有體積小、數(shù)量多、位置變異大等特點。其分泌的甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)參與體內(nèi)鈣磷平衡的調(diào)節(jié),具有升高血鈣、降低血磷的作用。當(dāng)甲狀旁腺發(fā)生器質(zhì)性改變時,多數(shù)情況下合并有PTH的過度分泌,進(jìn)而引發(fā)甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥(hyperparathyroidism, HPT)。PTH的毒性作用會使其效應(yīng)器官發(fā)生相應(yīng)的病理損害,臨床癥狀涉及多器官、多系統(tǒng),如腎結(jié)石、骨痛、異位鈣化等。發(fā)生病理改變的甲狀旁腺,會在腺體的某個區(qū)域或在整個腺體內(nèi)呈現(xiàn)結(jié)節(jié)狀改變。根據(jù)發(fā)病機(jī)制及結(jié)節(jié)的性質(zhì),可將甲狀旁腺結(jié)節(jié)分為四種類型,即甲狀旁腺囊腫(parathyroid cysts,PCs)、甲狀旁腺腺瘤(parathyroid adenoma, PTA)、甲狀旁腺增生(parathyroid hyperplasia, PTH)和甲狀旁腺癌(parathyroid carcinoma, PTC)。甲狀旁腺囊腫既可能是原發(fā)性囊腫,也可能是由甲狀旁腺腺瘤囊性變等所致,多為意外發(fā)現(xiàn)。除個別患者血PTH升高外,多數(shù)病例由于囊腫體積較小而無特殊臨床癥狀；甲狀旁腺腺瘤可能由基因突變或信號轉(zhuǎn)導(dǎo)異常等引起,其特點是發(fā)病隱匿,病程的早期臨床表現(xiàn)不典型,極易引起漏診或誤診,而病程晚期病情加重且易波動,發(fā)生甲旁亢危象(hyperparathyroidism crisis)的幾率較大；甲狀旁腺增生多發(fā)生于慢性腎臟病長期維持透析患者,血清PTH升高明顯,骨痛、異位鈣化等臨床癥狀較為常見,嚴(yán)重者會影響患者的生存質(zhì)量；甲狀旁腺癌極為少見,多生長緩慢,可侵犯周圍組織,常有典型的甲旁亢表現(xiàn)。因此,積極探索甲狀旁腺結(jié)節(jié)的診斷及治療具有十分重要的臨床意義。大量臨床研究表明,外科手術(shù)是甲狀旁腺結(jié)節(jié)的首選治療方法,通過切除病變的腺體,可從源頭上降低或減少甲狀旁腺激素的分泌,從而緩解或終止其效應(yīng)器官的病理損傷。對甲狀旁腺結(jié)節(jié)精確的術(shù)前、術(shù)中定位及定性是手術(shù)切除成功與否的關(guān)鍵。 現(xiàn)代影像學(xué)手段對大多數(shù)疾病具有一定的無創(chuàng)性定位診斷價值。其中,對頸部淺表器官疾病的診斷,高頻超聲(high resolution ultrasonography, HRUS)的價值不斷凸顯,被公認(rèn)為診斷此類疾病的臨床首選影像學(xué)方法。高頻超聲具有高空間分辨率、時間分辨率和速度分辨率,且成像模式豐富。其中,二維超聲(two-dimensional ultrasonography,2D-US)可以對結(jié)節(jié)的大小、數(shù)目、位置、來源、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、與周圍組織的關(guān)系等做出初步的判斷,并且具備獨特的實時成像能力。彩色多普勒超聲(color doppler flow imaging, CDFI)能顯示結(jié)節(jié)的滋養(yǎng)血管來源及其血流動力學(xué)情況,可以輔助判斷結(jié)節(jié)的性質(zhì)；超聲造影(contrast-enhanced ultrasonography, CEUS)可以顯示結(jié)節(jié)內(nèi)部的微循環(huán)情況,有助于從血流灌注方面鑒別結(jié)節(jié)的良惡性及了解結(jié)節(jié)的生長演變過程；實時彈性成像(real-time elastography, RTE)可以定量化顯示病灶的質(zhì)地,輔助鑒別結(jié)節(jié)的良惡性；三維超聲(three-dimensional ultrasonography,3D-US)可提供結(jié)節(jié)的空間構(gòu)象,清晰顯示結(jié)節(jié)周邊的組織結(jié)構(gòu)關(guān)系,容積重建后可以算得結(jié)節(jié)的體積。另外,在超聲引導(dǎo)下的穿刺活檢安全、準(zhǔn)確、有效,可用于明確結(jié)節(jié)的性質(zhì),指導(dǎo)下一步的治療。但是目前對于超聲診斷甲狀旁腺結(jié)節(jié)的理論體系尚不完善,應(yīng)用研究尚不充分,關(guān)鍵的技術(shù)要素和科學(xué)的檢診思維需要深入探討。本課題擬從研究甲狀旁腺囊腫、原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤及腎性甲狀旁腺增生的超聲影像特征入手,探討超聲影像在甲狀旁腺結(jié)節(jié)的發(fā)現(xiàn)與診斷中的應(yīng)用。 第一部分超聲影像在甲狀旁腺囊腫診斷與鑒別診斷中的應(yīng)用 研究目的：探討甲狀旁腺囊腫的超聲影像特征,以期提高甲狀旁腺囊腫的診斷能力。 研究對象：2011.1-2014.3年間于長征醫(yī)院超聲診療科經(jīng)頸部高頻超聲檢查發(fā)現(xiàn)的11例甲狀旁腺區(qū)域囊腫患者。 研究方法：詳細(xì)記錄各病灶的二維、彩色多普勒、三維容積重建等超聲影像表現(xiàn),全部患者行血清PTH、血鈣、血磷的檢測及超聲引導(dǎo)下囊腫的細(xì)針穿刺,觀察囊液的物理性狀,并進(jìn)行囊液內(nèi)PTH檢測。5枚囊腫實施了超聲引導(dǎo)下聚桂醇硬化治療,6枚囊腫實施了射頻消融治療。 研究結(jié)果：11例患者中,僅2例因吞咽不適感和頸部異物感主動行頸部超聲檢查,其余均無癥狀。全部患者血清PTH、血鈣、血磷處于正常范圍。所有囊腫均表現(xiàn)為位于下甲狀旁腺區(qū)(左下4枚,右下7枚)的、突出于甲狀腺外的類圓形囊性結(jié)節(jié),吞咽時與同側(cè)甲狀腺呈不同步運動,加壓探頭時可見囊腫與甲狀腺分離；囊腫境界清晰,囊壁光滑,囊液透聲良好,其內(nèi)無點狀強(qiáng)回聲或漂移的細(xì)密點狀回聲；CDFI顯示囊壁上未見明確的血流信號；CEUS顯示結(jié)節(jié)內(nèi)無造影劑充填,但囊壁呈等增強(qiáng)。三維容積重建算得囊腫的體積為3.02ml～12.89ml,平均(6.20±4.51)ml。囊液PTH測定結(jié)果均高于血清正常值上限,為98pg/ml～205pg/ml,平均(123.25±32.39)pg/ml。所有囊腫在聚桂醇硬化或射頻消融后均明顯縮小乃至消失。 結(jié)論：甲狀旁腺囊腫與發(fā)生在肝、腎等臟器的單純性囊腫具有相似的超聲影像表現(xiàn),但特異性不強(qiáng),囊液PTH定量分析是最可靠的診斷方法。超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺囊腫的穿刺抽液聯(lián)合硬化或消融術(shù),是一種安全有效的微創(chuàng)治療方法,值得臨床推廣。 第二部分超聲影像在原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤發(fā)現(xiàn)與診斷中的應(yīng)用 研究目的：總結(jié)甲狀旁腺腺瘤的多模式超聲表現(xiàn),并探討腺瘤的大小與血清生化指標(biāo)之間的相關(guān)性,以期提高超聲對甲狀旁腺腺瘤及由其導(dǎo)致的原發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)的早期發(fā)現(xiàn)與診斷能力。 研究對象：2011.1-2014.3年間于長征醫(yī)院超聲診療科發(fā)現(xiàn)的15名甲狀旁腺實性結(jié)節(jié)患者。 研究方法：采用正常對照(10名健康志愿者的19枚正常甲狀旁腺)與自身對照(患者雙側(cè)甲狀旁腺對照),確定甲狀旁腺腺瘤的超聲影像表現(xiàn)；患者同步進(jìn)行99mTc-MIBI平面顯像檢查、血液生化檢查(血鈣、血磷、血PTH)；以穿刺活檢標(biāo)本或外科手術(shù)標(biāo)本的病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn)。 研究結(jié)果：15名患者超聲共檢出24枚甲狀旁腺區(qū)實性結(jié)節(jié)。為明確甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié)的病理性質(zhì),11人(73.3%)16枚結(jié)節(jié)進(jìn)行了超聲引導(dǎo)下甲狀旁腺結(jié)節(jié)的粗針穿刺活檢,3人(20%)7枚結(jié)節(jié)進(jìn)行了細(xì)針穿刺活檢及洗脫液測定,1人(6.7%)1枚結(jié)節(jié)進(jìn)行了外科手術(shù)切除。最終病理診斷22枚為甲狀旁腺腺瘤,誤診的2枚結(jié)節(jié)分別為甲狀腺結(jié)節(jié)與淋巴結(jié)。MIBI平面顯像共檢出16枚甲狀旁腺區(qū)異常濃聚灶,最終病理診斷15枚為甲狀旁腺腺瘤,1枚為甲狀腺結(jié)節(jié)。超聲及MIBI平面顯像的敏感性分別為95.5%(21/22)、68.2%(15/22)；陽性預(yù)測值分別為91.3%(21/23)、93.8%(15/16)。在10名志愿者中,超聲檢出正常甲狀旁腺共19枚,核素平面顯像均表現(xiàn)為陰性結(jié)果,生化檢查均在正常值范圍；在15名患者中,超聲檢查正常甲狀旁腺共12枚,核素平面顯像均表現(xiàn)為陰性結(jié)果。本課題的統(tǒng)計學(xué)研究發(fā)現(xiàn)單枚結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)的體積與血清PTH、血鈣、血磷不相關(guān)；多枚結(jié)節(jié)患者結(jié)節(jié)的總體積與血清PTH、血鈣、血磷不相關(guān)；多枚結(jié)節(jié)與單枚結(jié)節(jié)患者之間,結(jié)節(jié)的體積、血鈣、血磷均無明顯差異,多發(fā)腺瘤的血清PTH與單發(fā)者之間的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.013)。 結(jié)論：原發(fā)性甲狀旁腺腺瘤的大小與其分泌功能無關(guān)。結(jié)合核素掃查可能提高超聲對腺瘤的診斷符合率。 第三部分腎性甲狀旁腺增生的超聲影像特征與血清生化指標(biāo)的相關(guān)性研究 研究目的：總結(jié)腎性甲狀旁腺增生的超聲影像特征,并探討其與血清生化指標(biāo)的相關(guān)性,試圖通過超聲影像來判斷增生結(jié)節(jié)的功能狀態(tài)。 研究對象：2011.1-2014.3年間就診于長征醫(yī)院超聲科的23名尿毒癥維持透析患者。 研究內(nèi)容：增生腺體的數(shù)量、體積、超聲影像表現(xiàn)、血清生化指標(biāo)及病理學(xué)表現(xiàn)。 研究方法：對23例尿毒癥維持透析患者進(jìn)行頸部高頻超聲檢查,記錄病變腺體的數(shù)量、超聲影像表現(xiàn)等。對全部患者進(jìn)行了生化檢查(血鈣、血磷、血PTH)及病理活檢(以穿刺活檢標(biāo)本的病理學(xué)診斷為金標(biāo)準(zhǔn))。對結(jié)節(jié)的數(shù)目、位置、特征性聲像圖與血清PTH、血磷、血鈣進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。 研究結(jié)果：23例患者的63枚甲狀旁腺區(qū)結(jié)節(jié)均經(jīng)活檢病理證實為甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)。超聲診斷的準(zhǔn)確率為100%。對23例患者行多模式超聲檢查,其中,4例為單枚結(jié)節(jié)病變,7例為兩枚結(jié)節(jié)病變,4例為三枚結(jié)節(jié)病變,7例為四枚結(jié)節(jié)病變,1例為五枚結(jié)節(jié)病變。63枚結(jié)節(jié)經(jīng)三維重建的體積約0.0156ml～3.91ml,平均(0.998±0.959)ml。每一枚增生旁腺的體積或每位患者增生腺體的總體積與血清PTH、血磷、血鈣均不相關(guān)。增生結(jié)節(jié)的數(shù)目與血清PTH值強(qiáng)相關(guān)(P0.0001,r=0.681)、與血磷中等相關(guān)(P0.05,r=0.493)、與血鈣不相關(guān)；不同位置增生結(jié)節(jié)的血清PTH值、血清鈣、血清磷均無明顯差異；血鈣與PTH呈負(fù)相關(guān)(P0.05,r=-0.517),血磷與PTH顯著正相關(guān)(P0.0001,r=0.818)；大多數(shù)結(jié)節(jié)超聲造影呈等增強(qiáng)(58/63),彩色多普勒超聲呈豐富血流信號(58/63)。本課題將腎性甲狀旁腺增生結(jié)節(jié)的超聲圖像分為兩種類型,即彌漫性增生型(diffuse hyperplasis, Ⅰ型)、結(jié)節(jié)樣增生型(nodular hyperplasis, Ⅱ型),又將Ⅱ型分為結(jié)節(jié)樣增生無鈣化型(nodular hyperplasis without calcification, Ⅱa型)及結(jié)節(jié)樣增生伴鈣化型(nodular hyperplasis with calcification, Ⅱb型),其中,Ⅰ型43枚,Ⅱa型11枚,Ⅱb型9枚。Ⅰ型與Ⅱ型之間及Ⅱa與Ⅱb型之間的血清PTH、血鈣、血磷及體積均無顯著差異(兩個獨立樣本t檢驗)。 結(jié)論：增生腺體數(shù)目與血清PTH及血磷有一定關(guān)系。不同類型增生結(jié)節(jié)的分泌功能可能不同。進(jìn)一步的研究擬借助細(xì)針穿刺抽吸物洗脫液PTH來評價每枚結(jié)節(jié)的分泌功能。
【學(xué)位授予單位】：第二軍醫(yī)大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R445.1

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本文編號：2574802