發(fā)布時間：2018-11-25 15:03

【摘要】：研究目的 (1)探討超聲引導(dǎo)下射頻消融法(RFA)治療甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)術(shù)前消融風(fēng)險評估意義及對策； (2)評價甲狀腺結(jié)節(jié)RFA時用“半消融杠桿撬離法”預(yù)防熱損傷的有效性； (3)探討超聲造影在評價甲狀腺結(jié)節(jié)RFA消融效果中的應(yīng)用價值； (4)探討甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)RFA的近-中期療效和影響因素； (5)評價RFA對甲狀腺功能的影響。 一.資料與方法 1.1臨床資料 2010年10月至2013年12月,在我院行超聲引導(dǎo)下RFA治療233例337個甲狀腺良性實性結(jié)節(jié),女175例,男58例,年齡13～71歲,平均(40.68±11.76)歲。154例單發(fā)結(jié)節(jié),79例多發(fā)結(jié)節(jié)。結(jié)節(jié)位于左側(cè)葉205個,位于右側(cè)葉132個；長徑1.00-5.90cm,平均(2.40±1.12)cm。所有患者術(shù)前均簽署知情同意書。 1.2儀器設(shè)備 1.2.1射頻儀：(1)美國RITA1500X型射頻儀,功率35W,溫度103℃,消融時間2.0min/針。用17G×10cm單極射頻針,單針消融灶長1.0-3.0cm、直徑1.0cm。(2)德國Olympus Celon AG型射頻儀,功率5W。用18G×10cm單針雙極式射頻針,單針消融灶長1.Ocm、直徑0.6cm。 1.2.2超聲儀：Philips iU22超聲診斷儀,用L9-3型及L12-5型高頻線陣探頭,用于術(shù)中引導(dǎo)以及術(shù)前、術(shù)后和隨訪時常規(guī)超聲、超聲造影檢查。超聲造影劑為SonoVue (Bracco, Italy)。 1.3方法與步驟 1.3.1術(shù)前評估 (1)甲狀腺功能(FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb)。 (2)臨床評估：美容評分采用5分法按照以下標(biāo)準進行評價：0分,無腫塊；1分,不可視也不可觸及腫塊；2分,不可視但可觸及腫塊；3分,僅吞咽時可視腫塊；4分,輕易可視腫塊。癥狀評分用0～10cm視覺直觀模擬尺評價。 (3)常規(guī)超聲：測量結(jié)節(jié)相互垂直的三個最大徑線(長徑a、寬徑b、厚徑c),計算其體積(V=0.525xabc)。彩色血流評分采用5分法按照以下標(biāo)準進行評價：0分無血流,1分少量點狀血流,2分血流小于25%,3分血流占25%-50%,4分血流大于50%)。 (4)超聲造影：超聲造影評分采用5分法按照以下標(biāo)準進行評價：0分無增強,1分斑點樣增強,2分均勻低增強,3分均勻等增強,4分均勻高增強。 1.3.2納入標(biāo)準與排除標(biāo)準 (1)納入標(biāo)準 ①甲狀腺單發(fā)或多發(fā)實性結(jié)節(jié),最大長徑在1.00-6.00cm之間；②穿刺活檢病理診斷為良性病變；③有壓迫癥狀、外觀問題或擔(dān)憂結(jié)節(jié)惡變且不愿手術(shù)切除者；④凝血功能、甲狀腺功能正常者。 (2)排除標(biāo)準 ①甲狀腺囊性、混合性結(jié)節(jié),或結(jié)節(jié)最大長徑1.00cm或6.00cm；②結(jié)節(jié)穿刺活檢病理診斷為惡性病變；③甲狀腺功能異常者；④有嚴重的心腦血管疾病者。 1.3.3消融風(fēng)險評估及預(yù)防方法 (1)消融風(fēng)險評估 根據(jù)結(jié)節(jié)大小、毗鄰關(guān)系及可能發(fā)生的并發(fā)癥評估RFA治療風(fēng)險,將233例337個結(jié)節(jié)分為低風(fēng)險結(jié)節(jié)和高風(fēng)險結(jié)節(jié)兩類：①66例107個低風(fēng)險結(jié)節(jié),其中50個結(jié)節(jié)位于腺體中央,36個結(jié)節(jié)毗鄰頸前肌群或皮膚,21個結(jié)節(jié)毗鄰氣管；②167例230個高風(fēng)險結(jié)節(jié),其中45個結(jié)節(jié)毗鄰頸動脈,76個結(jié)節(jié)毗鄰“危險三角區(qū)”,109個結(jié)節(jié)毗鄰多種重要結(jié)構(gòu)。 (2)預(yù)防方法RFA時預(yù)防熱損傷方法有2種：①“液體隔離帶法”(即在腺體與重要結(jié)構(gòu)之間注射適量生理鹽水形成約3～5mm寬的“液體隔離帶”)。②“半消融杠桿撬離法”(即在消融結(jié)節(jié)邊緣組織時,將射頻針的消融半徑覆蓋或超過結(jié)節(jié)邊緣,啟動消融后,當(dāng)射頻針周圍出現(xiàn)適量氣化區(qū)時,上抬或下壓射頻針桿,使結(jié)節(jié)與重要結(jié)構(gòu)的間距增大)。 1.3.4消融方法 患者仰臥位,以枕墊肩,頸部后仰,充分暴露頸部。超聲掃查后確定最佳穿刺路徑,用2%利多卡因在穿刺點行局部浸潤麻醉,超聲引導(dǎo)下將射頻針準確插入結(jié)節(jié)內(nèi)部,用連續(xù)移動法或多平面組合法消融。常規(guī)超聲實時監(jiān)測消融過程中結(jié)節(jié)的回聲變化,當(dāng)強回聲氣化區(qū)完全覆蓋并超過結(jié)節(jié)邊緣時消融停止。用超聲造影方法評價消融范圍,如有殘留則及時補充消融。術(shù)畢局部按壓30-60min。記錄治療時間、消融針數(shù)及并發(fā)癥情況。 1.3.5隨訪 (1)隨訪間隔：RFA后1、3、6個月各隨訪一次,半年后每隔6個月隨訪一次。 (2)常規(guī)超聲：測量結(jié)節(jié)相互垂直的3個最大徑線,計算其體積、體積縮小率[VRR=(Vo-V)/V0×100%, V0:術(shù)前體積,V：隨訪時體積],以及結(jié)節(jié)消失率。 (3)彩色血流顯像及超聲造影：評價結(jié)節(jié)有無殘余灶或復(fù)發(fā),記錄彩色血流評分、超聲造影評分。 (4)臨床評估(美容評分、癥狀評分)。 (5)甲狀腺功能(FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb)。 (6)隨訪并發(fā)癥的轉(zhuǎn)歸。二.結(jié)果 2.1治療 233例337個甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)均成功完成了超聲引導(dǎo)下RFA治療,未中轉(zhuǎn)開放手術(shù)。治療時間15～120min,平均(43.92±15.14)min。單個結(jié)節(jié)消融針數(shù)3-30針,平均(7.36±4.12)針。RFA后31個結(jié)節(jié)有少量殘余灶,均于隨訪3-6個月內(nèi)補充RFA后完全消融。 2.2并發(fā)癥 (1)5例(2.15%)發(fā)生喉返神經(jīng)損傷,觀察1-3個月內(nèi)聲音恢復(fù)正常,未發(fā)生永久性喉返神經(jīng)損傷。 (2)5例(2.15%)發(fā)生出血,及時局部按壓30-60min內(nèi)止血,隨訪1-2周內(nèi)血腫吸收。 (3)大多數(shù)患者術(shù)中疼痛、可忍受。對不可忍受的疼痛,于甲狀腺前被膜與頸前肌群之間注射適量2%利多卡因可止痛。所有患者均未發(fā)生結(jié)節(jié)破裂、感染、皮膚燒傷、氣管損傷、食管損傷、頸動脈損傷等并發(fā)癥。 2.3預(yù)防熱損傷方法 (1)66例107個低風(fēng)險結(jié)節(jié)：①50個結(jié)節(jié)位于腺體中央、直接安全消融。②36個結(jié)節(jié)毗鄰頸前肌群、皮膚和21個結(jié)節(jié)毗鄰氣管,RFA時用“半消融杠桿撬離法”均有效避免熱損傷。低風(fēng)險結(jié)節(jié)RFA時預(yù)防熱損傷方法的使用率為53.27%(57/107)。 (2)167例230個高風(fēng)險結(jié)節(jié)：①45個結(jié)節(jié)毗鄰頸動脈,RFA時用“半消融杠桿撬離法”均有效避免熱損傷。②76個結(jié)節(jié)毗鄰“危險三角區(qū)”,其中46個RFA時用“半消融杠桿撬離法”均有效避免熱損傷；30個RFA時用“液體隔離帶法”預(yù)防、28個有效避免熱損傷,2例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。③109個結(jié)節(jié)毗鄰多種重要結(jié)構(gòu),其中102個用“半消融杠桿撬離法”預(yù)防、101個有效避免熱損傷,1例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷；7個用“液體隔離帶法”預(yù)防、5個有效避免熱損傷,2例發(fā)生喉返神經(jīng)損傷。高風(fēng)險結(jié)節(jié)RFA時預(yù)防熱損傷方法的使用率為100.00%(230/230)。 (3)“半消融杠桿撬離法”與“液體隔離帶法”比較：①毗鄰“危險三角區(qū)”的結(jié)節(jié)RFA過程中,用“半消融杠桿撬離法”與“液體隔離帶法”預(yù)防熱損傷時喉返神經(jīng)損傷率分別為0.00%、6.67%,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.153)。②毗鄰多種重要結(jié)構(gòu)的結(jié)節(jié)RFA過程中,用“半消融杠桿撬離法”與“液體隔離帶法”預(yù)防熱損傷時喉返神經(jīng)損傷率分別為0.98%、28.57%,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.010)。 2.4隨訪情況 隨訪時間1-24個月,平均(14.21±8.72)個月。RFA治療的233例患者在術(shù)后1、3、6、12、18、24個月依次分別隨訪233例、216例、192例、146例、117例、117例,失訪率依次分別為0.00%、7.30%、17.60%、37.34%、49.79%、49.79%。 2.5聲像圖變化 2.5.1二維灰階圖像 (1)RFA前所有結(jié)節(jié)邊界清楚,形態(tài)規(guī)整,內(nèi)部回聲：低回聲158個,等回聲96個,高回聲83個。 (2)RFA后即刻所有結(jié)節(jié)均被斑片狀強回聲氣化區(qū)完全覆蓋。 (3)隨訪時所有結(jié)節(jié)內(nèi)部回聲減低。 2.5.2彩色血流顯像 (1)RFA前所有結(jié)節(jié)均有彩色血流信號,彩色血流評分1-4分,平均(2.03±0.91)分。其中112個結(jié)節(jié)彩色血流評分1分,126個結(jié)節(jié)彩色血流評分2分,76個結(jié)節(jié)彩色血流評分3分,23個結(jié)節(jié)彩色血流評分4分。 (2)RFA后即刻結(jié)節(jié)內(nèi)彩色血流信號消失或顯著減少,彩色血流評分0-1分,平均(0.02±0.13)分。其中331個結(jié)節(jié)彩色血流評分0分,6個結(jié)節(jié)彩色血流評分1分。 (3)隨訪1個月時,結(jié)節(jié)彩色血流評分0-1分,平均(0.01±0.09)分。其中有334個結(jié)節(jié)彩色血流評分0分,3個結(jié)節(jié)彩色血流評分1分。隨訪3-24個月間,所有結(jié)節(jié)無彩色血流信號,彩色血流評分0分。 2.5.3超聲造影 (1)RFA前所有結(jié)節(jié)均有造影劑灌注,超聲造影評分1-4分,平均(2.73±0.66)分。其中28個結(jié)節(jié)超聲造影評分1分,46個結(jié)節(jié)超聲造影評分2分,251個結(jié)節(jié)超聲造影評分3分,12個結(jié)節(jié)超聲造影評分4分。 (2)RFA后即刻一次性完全消融率為90.80%,結(jié)節(jié)超聲造影評分0-1分,平均(0.09±0.29)分。其中306個結(jié)節(jié)超聲造影評分0分；31個結(jié)節(jié)超聲造影評分1分。 (3)隨訪1個月時,結(jié)節(jié)超聲造影評分0-1分,平均(0.08±0.27)分。其中有311個結(jié)節(jié)超聲造影評分0分,26個結(jié)節(jié)超聲造影評分1分。隨訪3-24個月間,所有結(jié)節(jié)內(nèi)呈無增強,超聲造影評分0分。 (4)RFA后即刻,超聲造影與彩色血流顯像對殘余灶的檢出率分別為9.20%(31/337)、1.78%(6/337)。隨訪1個月時,超聲造影與彩色血流顯像對殘余灶的檢出率分別為7.72%(26/337)、0.89%(3/337)。超聲造影對RFA后和隨訪時殘余灶的檢出率高于彩色血流顯像(P=0.000)。 2.6臨床評估 2.6.1美容評分 (1)RFA前美容評分1-4分,平均(2.49±1.11)分。其中90個結(jié)節(jié)輕易可視,美容評分4分；60個結(jié)節(jié)于患者吞咽時可視,美容評分3分；111個結(jié)節(jié)不可視、但可觸及,美容評分2分；76個結(jié)節(jié)不可視、也不可觸及,美容評分1分。 (2)RFA后1、3、6、12、18、24個月,平均美容評分依次分別為(1.77±0.97)分、(1.35±0.84)分、(1.18±0.80)分、(1.13±0.76)分、(0.97±0.75)分、(0.96±0.79)分。 (3)最后隨訪時美容評分0-4分,平均(0.97±0.75)分。291個結(jié)節(jié)RFA后患者的外觀問題消失,其中216個結(jié)節(jié)不可視、也不可觸及,美容評分1分；75個結(jié)節(jié)消失,美容評分0分。 2.6.2癥狀評分 (1)RFA前癥狀評分0-10分,平均(4.19±2.42)分。39個結(jié)節(jié)導(dǎo)致患者明顯不適、難忍受,癥狀評分8-10分；146個結(jié)節(jié)導(dǎo)致患者不適、可忍受,癥狀評分4-7分；147個結(jié)節(jié)使患者略有不適,癥狀評分1-3分；5個結(jié)節(jié)不導(dǎo)致任何癥狀,癥狀評分0分。 (2)RFA后1、3、6、12、18、24個月,平均癥狀評分依次分別為(3.23±2.15)分、(2.42±2.21)分、(1.59±1.85)分、(1.07±1.54)分、(0.67±1.24)分、(0.52±1.11)分。 (3)最后隨訪時癥狀評分0-7分,平均(1.16±1.66)分。其中196個結(jié)節(jié)RFA后患者癥狀完全消失,癥狀評分0分。 2.7RFA后結(jié)節(jié)體積變化 2.7.1結(jié)節(jié)體積 RFA前結(jié)節(jié)體積0.14-32.49ml,平均(5.01±6.59) ml。RFA后1、3、6、12、18、24個月,結(jié)節(jié)平均體積依次分別為(3.04±4.82) ml、(1.87±3.36) ml、(1.46±2.82) ml、(1.18±2.49) ml、(0.81±1.81) ml、(0.75±1.74) ml。最后隨訪時結(jié)節(jié)平均體積為(0.98±2.03)ml。在隨訪3-24個月間有75個結(jié)節(jié)基本消失,消失率為22.26%。隨訪6個月時有31個結(jié)節(jié)基本消失,消失率為11.65%。 2.7.2結(jié)節(jié)體積縮小率 RFA后隨訪1、3、6、12、18、24個月,結(jié)節(jié)平均VRR依次分別為(41.39±17.05)%、(69.41±14.94)%、(81.65±12.53)%、(87.39±10.42)%、(91.65±7.49)%、(92.72±6.73)%。RFA后隨訪3、6個月時,結(jié)節(jié)VRR50%的比例分別占92.06%、98.12%。 2.7.3結(jié)節(jié)RFA療效分析 (1)RFA后隨訪1-24個月間,隨訪時間、結(jié)節(jié)術(shù)前超聲造影評分和體積對結(jié)節(jié)VRR有顯著性影響(P=0.000),回歸方程為：VRR=93.444+1.231×隨訪時間-9.018×術(shù)前超聲造影評分-0.606x術(shù)前體積。 (2)超聲造影評分≤2與≥3的結(jié)節(jié)RFA后6個月平均VRR分別為(90.87±11.12)%、(78.49±11.39)%,RFA后24個月平均VRR分別為(98.46±2.52)%、(91.27±6.70)%。 (3)體積≤4ml與4ml的結(jié)節(jié)RFA后6個月平均VRR分別為(84.41±9.10)%、(77.08±15.76)%,RFA后24個月平均VRR分別為(94.63±4.06)%、(89.78±8.77)%。 2.8甲狀腺功能 (1)RFA前所有患者FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb均正常。 (2)RFA后1周98.28%的患者FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb均正常。僅1例TSH略降低；1例TSH降低, FT4、FT3升高；1例TSH降低,TGAb、 TPOAb升高；1例TGAb、TPOAb升高。該4例患者無明顯癥狀、未治療,術(shù)后1個月恢復(fù)正常。 (3)RFA后1、12、24個月所有患者FT4、FT3、TSH、TGAb、TPOAb均正常。 三.結(jié)論 (1)RFA治療甲狀腺良性實性結(jié)節(jié)創(chuàng)傷小、療效好,可顯著縮減結(jié)節(jié)體積,明顯改善患者癥狀及外觀問題,且對甲狀腺功能影響小。 (2)甲狀腺結(jié)節(jié)RFA術(shù)前消融風(fēng)險評估有助于并發(fā)癥的預(yù)防。 (3)甲狀腺結(jié)節(jié)RFA時用“半消融杠桿撬離法”可有效預(yù)防熱損傷重要結(jié)構(gòu),且操作簡便,有一定的臨床應(yīng)用價值。 (4)超聲造影是評價甲狀腺結(jié)節(jié)RFA消融效果的有效方法,可及時檢出殘余灶、指導(dǎo)補充消融。
[Abstract]:......
【學(xué)位授予單位】：南方醫(yī)科大學(xué)
【學(xué)位級別】：碩士
【學(xué)位授予年份】：2014
【分類號】：R445.1;R581.3

【參考文獻】

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本文編號：2356530