本文選題：早孕　切入點：胚期　出處：《山東大學》2016年博士論文

【摘要】：第一部分超聲對胚期胎盤位置判定可行性的臨床研究背景與目的：胎盤是連接胎兒和母體血液、氧氣及營養(yǎng)交換的重要紐帶,也是維持胎兒生長發(fā)育的十分重要器官。胚胎學的研究表明,胎盤內部滋養(yǎng)細胞對子宮蛻膜的侵入、著床以及胎盤內血管的分布和發(fā)育主要完成于早孕期,對胎盤的影像學監(jiān)測主要依靠超聲檢查。傳統(tǒng)理論認為,超聲在妊娠10周之后可以在聲像圖上對胎盤進行觀測,然而,對于某些像剖宮產術后瘢痕妊娠此類與胎盤位置密切相關的疾病來講,越早對胎盤位置進行判定,越有利于疾病的早期診斷和治療。本研究目的旨在探討在胚期(即妊娠10周之前)胎盤未完全形成之前,是否可以通過超聲監(jiān)測來判定胎盤著床及將來可能形成的位置,研究胚期超聲進行胎盤位置判定的可能性及觀察時機,探討進行早期胎盤位置判定時需要重點監(jiān)測的內容和技巧,尋找特定的監(jiān)測指標,能夠對于胎盤著床及將要形成位置進行準確判定,從而將來可以為某些胎盤位置異常的相關性疾病,如剖宮產術后瘢痕妊娠等的診斷提供早期診療依據和新的診斷思路,指導和服務于臨床工作。資料與方法：主要通過二維及彩色多普勒血流超聲顯像對2014年1月至2014年12月的納入課題研究的207例胚期(停經天數≤70天)的宮內正常妊娠者進行研究。對于176例胚期孕囊結構顯示清晰、孕囊特征可超聲觀測者,仔細觀測其孕囊特征,觀測內容主要包括卵黃囊位置、胚芽位置、孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置等。在胚期之后,對其中144例繼續(xù)妊娠者,隨訪觀察其孕中晚期的胎盤附著位置；對17例選擇中止妊娠且流產不全者,觀察流產后宮腔內殘留情況及殘留物血供情況；將胎盤實際位置或殘留物及其血供位置,與胚期的超聲四個觀測指標進行對照研究,評價各觀測指標對胚期胎盤位置判定的價值,尋求胚期胎盤位置預測的超聲判定標準。對其中15例終止妊娠且流產完全者,對其流產后的完整孕囊進行組織胚胎學觀測,并與其胚期的超聲圖像特點相對照。同時,隨機選取胚期31例妊娠時間短,僅顯示宮腔上段孕囊,無法分辨囊壁結構,且尚未見卵黃囊、胚芽及胎心搏動者,記錄其妊娠天數。采用Kappa分析評價四個超聲監(jiān)測指標與胎盤實際位置的一致性,尋求預測胎盤形成位置的超聲監(jiān)測指標。建立超聲監(jiān)測指標對胎盤位置進行預測的決策樹模型,進行利用超聲監(jiān)測對胎盤位置進行預測的最佳相關指標的判斷。結果：選擇繼續(xù)妊娠者共144例,最短停經天數37天,最長停經天數70天,平均天數53.68±8.57天；經Kappa統(tǒng)計分析評價,利用胚芽位置進行胎盤位置預測時Kappa值為0.517,符合率為70.14%,表明具有中度的一致性；利用卵黃囊位置進行胎盤位置預測時,Kappa值為0.564,符合率為72.92%,表明具有中度的一致性；利用孕囊囊壁較厚處位置進行胎盤位置預測時,Kappa值為0.816,符合率為88.89%,表明具有高度的一致性；利用孕囊血流較豐富處位置進行胎盤位置預測時,Kappa值為0.843,符合率為90.97%,表明具有高度的一致性。選擇終止妊娠且伴流產不全者17例,終止妊娠前胚期4個超聲監(jiān)測指標與終止妊娠伴殘留者的殘留物及其滋養(yǎng)部位血流位置進行對比。根據胚芽貼近位置進行預測時,Kappa值為0.900,符合率為94.12%,呈高度一致性；其余根據卵黃囊貼近位置、孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置進行預測時,Kappa值均為1.000,符合率均為100%,呈高度一致性對繼續(xù)妊娠者與終止妊娠伴不全流產者匯總后統(tǒng)計分析顯示利用4個超聲監(jiān)測指標進行胎盤位置預測時均具有較高或高度的一致性。孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置可用于決策樹的分類,表明孕囊囊壁較厚處位置及孕囊血流較豐富處位置為最佳指標,對胎盤形成位置的判定總體正確率為93.8%。對因孕囊或孕周過小,孕囊特性不易觀察,對課題超聲所檢測指標不能完全顯示者共31例,無法對胎盤位置進行預測,根據其妊娠天數,進行統(tǒng)計分析。最短停經天數29天,最長停經天數41天,均數為33.81±2.88天,表明小于此妊娠天數時,孕囊的特性不易進行超聲觀察,無法對胎盤將要形成位置進行預測。選取的15例不同孕周的胚期流產后的完整孕囊,大體結構及組織胚胎切片鏡下結構與不同孕周的超聲圖像觀測特征呈一致性。結論：在胚期可以通過超聲觀測對胎盤將要形成位置進行早期判定。在胚期對胎盤將要形成位置進行判定時,主要通過超聲對胚芽位置、卵黃囊位置、孕囊囊壁較厚處位置和孕囊周圍血流較豐富處位置的監(jiān)測來實現,特別是后兩者,判定價值最高。在胚期當固有胎盤絨毛未完全形成之前,月經齡約為33.81±2.88天之內時,尚不能對胎盤將要形成部位進行準確預測,在此妊娠天數以后,約在妊娠第5周末后,即可以對胎盤將要形成位置進行判定；胚期孕囊的大體結構及組織胚胎切片鏡下結構與超聲圖像觀測特征相一致。第二部分胚期胎盤位置判定對剖宮產瘢痕處妊娠的臨床價值探討背景與目的：隨著全球范圍剖宮產率的上升,隨之而來的諸多臨床相關問題也越來越受到關注,其中剖宮產術后瘢痕妊娠作為剖宮產術后再次妊娠時的重要早孕期并發(fā)癥之一,已經成為常見的新型婦產科急危重癥。關于瘢痕妊娠的分型和診療目前尚無統(tǒng)一標準。通過本人研究發(fā)現,可以利用超聲對胚期孕囊特性的觀察對胎盤形成位置進行預測。本研究目的旨在可以根據超聲對胚期胎盤將要形成部位的判定對早期子宮剖宮產瘢痕妊娠進行新的分型,即從胚胎實際植入的部位對剖宮產瘢痕妊娠進行更準確的分型判斷,并研究此分型對胚期剖宮產瘢痕妊娠的臨床價值,為臨床提供一種CSP診斷和治療方式選擇時的新思路,從而更好的指導臨床診療工作。資料與方法：選取孕婦為2015年1月至2016年7月的89例胚期妊娠者(停經天數≤70天),孕囊形態(tài)完整且孕囊位置位于宮腔下段近子宮瘢痕處,在外院或本院懷疑為剖宮產瘢痕處妊娠,且后期均在我院進行住院治療者。所有納入課題研究的病例均須行經腹及經陰道聯(lián)合超聲檢查。首先對89例CSP患者胚期超聲圖像特點進行仔細觀察分析,根據第一部分研究結果,依據超聲對孕囊特性的觀測對胎盤可能形成的位置進行判定,將其分為三型：Ⅰ型為前壁胎盤型：胎盤絕大部分位于子宮前壁下段,即孕囊囊壁較厚處貼近子宮前壁下段,囊壁血流較豐富部位也位于子宮前壁下段,此時孕囊可程度不同的突入子宮前壁下段肌層瘢痕內；Ⅱ型為前壁及后壁胎盤型：胎盤位于子宮下段的前壁及后壁,各占一部分,跨過宮頸內口,即此時孕囊囊壁較厚處分布于子宮下段的前壁及后壁,橫跨宮頸內口,且孕囊血流較豐富處也位于子宮下段的前壁及后壁；Ⅲ型者為后壁胎盤型：胎盤主要位于子宮后壁下段,僅小部分與瘢痕部位相貼近,孕囊囊壁較厚處及血供來源亦主要位于子宮后壁下段。對89例CSP患者各超聲分型分別進行一般資料收集,包括孕婦年齡、妊娠天數、既往剖宮產次數及末次剖宮產距今間隔時間。同時對89例患者不同分型在子宮前壁下段瘢痕處肌層厚度、子宮前壁下段瘢痕處血流情況、住院天數、治療方式、出血量及治療效果,從CSP的診斷、治療及預后等方面進行統(tǒng)計分析,將不同CSP分型間各參數進行對照研究,統(tǒng)計分析其相關性,探討胚期判定胎盤位置對子宮剖宮產瘢痕妊娠的臨床價值。采用SPSS20.0統(tǒng)計軟件,分別應用卡方檢驗、方差分析等統(tǒng)計學方法對數據進行相關關系分析。分析依據預測胎盤形成的位置對子宮剖宮產瘢痕妊娠進行超聲分型的各型之間在一般資料、超聲診斷、臨床治療及預后等方面的差異性,當P0.05為差異有統(tǒng)計學意義。結果：對89例CSP患者進行胎盤位置超聲預測,根據其胎盤將要形成位置將患者進行超聲分型,結果顯示,前壁胎盤型(Ⅰ型)、前壁及后壁胎盤型(Ⅱ型)及后壁胎盤型(Ⅲ型)分別為46例(51.7%)、28例(31.5%)和15例(16.9%)。對89例胚期剖宮產瘢痕妊娠患者的一般資料統(tǒng)計分析,顯示各分型在孕婦年齡、妊娠天數、既往剖宮產次數及末次剖宮產距今間隔時間等方面差異均無統(tǒng)計學意義(P0.05)。CSP的超聲分型在臨床診斷相關指標,即剖宮產瘢痕處肌層厚度和剖宮產瘢痕處血流情況的統(tǒng)計分析顯示：89例CSP患者剖宮產瘢痕處肌層平均厚度為(0.28±0.14)cm,其中,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型患者剖宮產瘢痕處肌層厚度分別為(0.24±0.12)cm、(0.31±0.15) cm、(0.36±0.16)cm,三組之間在瘢痕處肌層厚度方面差異有統(tǒng)計學意義(F=5.304,P=0.007),Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型瘢痕處肌層厚度依次遞增；Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型在瘢痕處血流情況方面差異有統(tǒng)計學意義(χ2=25.528,P=0.000)。Ⅰ型、Ⅱ型多表現為中等量血流信號,其中,Ⅰ型中又具有多例豐富血流信號表現,而Ⅲ型者多表現為少量血流信號。CSP的超聲分型在臨床治療相關指標,即住院天數、治療方式、出血量情況的統(tǒng)計分析顯示：89例CSP患者平均住院天數為(12.33±10.98)天,其中,Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者住院天數分別為(15.09±13.24)天、(9.32±6.37)天、(9.47±8.04)天,三組之間差異有統(tǒng)計學意義(F=3.157,P=0.048),Ⅰ型住院天數最長,且明顯長于Ⅱ型(t=2.153,P=0.035)；將Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型CSP患者的治療方式主要分為單純清宮術、單一手術方式和復合手術方式,統(tǒng)計結果顯示,三組之間在治療方式方面差異有統(tǒng)計學意義(χ2=16.796,P=0.002)；89例CSP患者術中平均出血量為(72.70±137.12)mL,其中,Ⅰ型、1Ⅱ型、Ⅲ型患者術中平均出血量分別為(84.57±169.44)mL.(76.71±108.63)mL. (29.00±24.80)mL,三組之間術中出血量差異無統(tǒng)計學意義(F=0.944,P=0.390)。CSP的超聲分型在預后情況方面,對術后第一次超聲復查結果進行統(tǒng)計分析顯示,Ⅰ型術后形成包塊者占34.78%,少量殘留者占13.04%,基本治愈者占52.17%；Ⅱ型術后形成包塊者占21.43%,少量殘留者占21.43%,基本治愈者占57.14%；Ⅲ型術后形成包塊者占6.67%,少量殘留者占13.33%,基本治愈者占80.00%；各分型之間治療效果差異有統(tǒng)計學意義(χ2=9.72,P0.05),治療后Ⅰ型的治療效果最差,Ⅲ型的治療效果最好。結論：可以利用超聲能夠對胚期胎盤位置的預測的特點,對剖宮產瘢痕妊娠進行相關新型分型,即前壁胎盤型、前壁后壁胎盤型及后壁胎盤型三種類型。三種CSP類型在子宮前壁下段瘢痕處肌層厚度、子宮前壁下段瘢痕處血流情況、住院治療天數、治療方式及治療效果等方面均具有顯著性差異,表明新型分型對于CSP的診斷、治療及預后評估均具有較高的臨床價值,可以用于指導臨床工作,為臨床診療工作提供一種新思路。
[Abstract]:......
【學位授予單位】：山東大學
【學位級別】：博士
【學位授予年份】：2016
【分類號】：R714.22;R445.1

【參考文獻】

相關期刊論文 前5條

1 陳蔚琳;金力;;剖宮產瘢痕妊娠的早期診斷與處理[J];婦產與遺傳(電子版);2015年04期

2 梁致怡;蘇繼穎;楊華;;剖宮產術后子宮瘢痕妊娠清宮治療的可行性分析[J];中華醫(yī)學雜志;2015年37期

3 鄭井紅;何媛;劉素萍;徐叢劍;;B超監(jiān)護下的負壓吸引術治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠43例臨床分析[J];中華婦產科雜志;2015年08期

4 鄭瓊;李勝利;;胎盤植入產前診斷新進展[J];中華醫(yī)學超聲雜志(電子版);2013年07期

5 袁巖;戴晴;蔡勝;呂珂;劉欣燕;金力;姜玉新;;超聲對剖宮產瘢痕妊娠的診斷價值[J];中華超聲影像學雜志;2010年04期

，

本文編號：1678098